劉曉琳 翟笑楓

(1 上海中醫(yī)藥大學，上海，201203； 2 第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院中醫(yī)科，上海，200433)

“和法”主要包括和解法與調(diào)和法，是臨床主要治法之一。原發(fā)性肝癌(以下簡稱“肝癌”)是病死率較高的惡性腫瘤之一，盡管目前西醫(yī)的治療方法多種多樣，但均存在一定的不良反應[1]。中醫(yī)藥不僅不良反應小、安全性高，還具有抗腫瘤、減毒增效等作用，因此在肝癌的防治中發(fā)揮著越來越重要的作用[2]。和法將辛散、酸收、甘緩、溫熱、寒涼等不同藥效的藥物配伍使用，以達到調(diào)和臟腑、氣血、陰陽的作用，在肝癌的臨床中應用廣泛。

1 “和”的淵源

“和”的源遠流長，它不僅是我國傳統(tǒng)文化的特色代表之一，更是中華文明的精髓。關于“和”的記載，最早可以追溯到《周易》，如“乾道變化，各正性命，保合太和，乃利貞。”其爻卦、易數(shù)等理論都深刻地體現(xiàn)了“和”的理念。其后，道家、儒家等也對“和”有所繼承和發(fā)展。老子的《道德經(jīng)》認為“道生一，一生二，二生三，三生萬物，萬物負陰而抱陽，沖氣以為和……”道家將陰、陽看作萬物的起源，陰、陽的和諧統(tǒng)一才是最佳狀態(tài)。儒家將“和”提升為自己的最高理念，即《中庸》：“喜怒哀樂之未發(fā)，謂之中；發(fā)而皆中節(jié)，謂之和。中也者，天下之大本也；和也者，天下之達道也。致中和，天地位焉，萬物育焉?！笨鬃诱J為，“和”不僅是萬物之始，還是為人處世之道；體現(xiàn)了人體自身、人與人、人與自然、人與社會等的統(tǒng)一狀態(tài)。

2 中醫(yī)與“和”

中醫(yī)根植于中國的傳統(tǒng)文化，其形成和發(fā)展都離不開深厚文化底蘊的烘托?！昂汀辈粌H是傳統(tǒng)文化的特色，還是中醫(yī)學的重要原則之一。先秦時期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》是我國現(xiàn)存成書最早的醫(yī)學典籍，其內(nèi)容囊括了陰陽五行、藏象、經(jīng)絡、診療、預防等多方面，奠定了中醫(yī)的理論基礎，也是中醫(yī)學“和”的源頭。書中“和”的出現(xiàn)頻率高達153次，如“必先歲氣，無伐天和”；“內(nèi)外調(diào)和，邪不能害”；“從其氣則和，逆其氣則病”……高度概括了天人合一、自身合一的整體觀念。至漢代，張仲景的《傷寒雜病論》在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎上將“和”的思想進一步完善和充實。書中治則、治法、組方以及對人體正常狀態(tài)的描述等均體現(xiàn)了“和”，如“病痰飲者，當以溫藥和之”；“凡病……陰陽自和者，必自愈”……為后世和法的出現(xiàn)及遣方用藥奠定了基礎。其后，金代成無幾提出“和解少陽”、明代張景岳推崇“和其不和”；直至清代，程鐘齡將“和法”列入八法之一，“和法”第一次以治法被提出。

3 “和法”的概念

歷代醫(yī)家對“和法”的定義頗有爭議?！昂头ā弊钤缡侵羔槍Π氡戆肜镒C的“和解”之法，代表方為小柴胡湯，金代成無幾曾將其詮釋為“傷寒邪氣在半表半里，既非發(fā)汗之所宜，又非吐下之所對，是當和解則可矣，小柴胡為和解表里之劑也”。后世醫(yī)家隨著對臨床實踐的進一步認識，擴大了“和法”的定義范圍。程鐘齡認為“和之義則一，而和之法變化無窮”，即“和法”不僅限于和解之法，還可“有清而和者，有溫而和者，有消而和者，有補而和者……有兼表而和者，有兼攻而和者”?！毒霸廊珪分幸嘤邢嚓P記載：“和方之制，和其不和者也。凡病兼虛者，補而和之；兼滯者，行而和之；兼寒者，溫而和之；兼熱者，涼而和之。和之義廣矣，亦猶土兼四氣，其于補瀉溫涼之無所不及，務在調(diào)平元氣，不失中和之為貴也……”因此，廣義的“和法”還有“調(diào)和”之意，即“和其不和”，包括調(diào)和臟腑、調(diào)和氣血、調(diào)和陰陽等，使機體最終達到“和”的狀態(tài)，正如《素問·生氣通天論》所云：“圣人陳陰陽，筋脈和同，骨髓堅固，血氣皆從，如是則內(nèi)外調(diào)和，邪不能害，耳目聰明，氣立如故?！背酥猓嘤性S多醫(yī)家將“和法”理解為用藥緩和以及多種治法的綜合等。無論是和解之法，還是藥性緩和，亦或是多種治法的綜合，“和法”最終都是使“失和”的機體達到“和”的狀態(tài)，也就是“使之和”，最后都可回歸到“調(diào)和”之義。

4 原發(fā)性肝癌的特性

肝癌屬中醫(yī)學“肝積”“癥積”“肥氣”“痞氣”等范疇，臨床上可見脅痛、腹脹大、漸見黃疸、納差、乏力、消瘦等表現(xiàn)。歷代典籍早已對其有所描述，如“在脅下，如覆杯”；“脾之積，名曰痞氣。在胃脘，腹大如盤，久不愈。令人四肢不及，發(fā)黃疸，飲食不為肌膚”等。肝為木臟，主疏泄、藏血，又有肝腎同源之淵源。基于肝臟獨特的生理特征，肝癌也有其獨特的病理特性。

4.1 肝脾失和 肝癌的病位在肝，又與脾胃密切相關。肝主疏泄，調(diào)暢氣機；脾胃位于中焦，一升一降，乃氣機之樞紐?！巴恋媚径_”“食氣入胃，散精于肝”，肝之疏泄正常，不僅令脾胃氣機升降有序，還助脾胃消化吸收正常，促進氣、血、津、液的生成與疏布。若肝臟受邪，肝之疏泄功能失調(diào)，氣機不暢，則“風起火來，木之勝也，土濕受邪，脾病也焉”。脾胃的升降運化功能失調(diào)，而出現(xiàn)脘腹脹滿作痛、食少納呆、噯氣、體型消瘦等中焦失和的病變；此外，脾臟輸布氣血津液至周身，若脾失健運，水濕運化失常，日久可化濕生痰；氣滯則血行受阻，瘀血從生；痰瘀互結(jié)，阻于肝臟，發(fā)為肝癌。肝臟與脾胃在生理上相輔相成，在病理上也相互影響。正所謂“土壅木郁”，脾胃功能的失調(diào)，又會進一步加重肝臟的病變。素體脾虛或感受外邪，致脾氣虛，氣血不能生化，肝臟無氣血供給之源，疏泄及藏血等功能失司，痰濁、血瘀內(nèi)生，而成肝積。如《景岳全書》記載：“飲食之滯，留蓄于中，或結(jié)聚成塊，或脹滿硬痛，不化不行，有所阻隔者，乃為之積?！币虼?，肝癌患者常見脅痛、食少、腹脹、泄瀉、噯氣等肝脾失調(diào)的臨床表現(xiàn)。

4.2 氣血失調(diào) 肝“體陰而用陽”是對其“疏泄及藏血”功能的最好詮釋，肝藏血，使肝臟得到柔潤、滋養(yǎng)，并制約其升發(fā)之氣；主疏泄以維持氣機通暢，使血液得以運行。肝臟對氣血運行發(fā)揮著重要的樞紐作用，因此，肝臟正常的疏泄、藏血功能是氣血調(diào)和的基礎。氣血調(diào)和是維持機體正常運行的必要條件，如《素問》中記載“是以圣人陳陰陽，筋脈和同，骨髓堅固，氣血皆從，如是則內(nèi)外調(diào)和，邪不能害，耳目聰明，氣立如故”；《圣濟總錄》言：“氣血流行不失其常，則形體和平，無或余贅。及郁結(jié)壅塞，則乘虛投隙，瘤所以生……”所以，臨床所見的肝癌患者，無論是外邪還是內(nèi)因致病，均可見肝臟受損、氣血失調(diào)。肝癌病程纏綿，氣、血相互為病，日久可見氣滯、氣虛、血瘀、痰濕等病理表現(xiàn)。痰濕、血瘀均為陰邪，兩者既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，停于脅下，此為肝積。如高錦庭所言“癌瘤者，非陰陽正氣所結(jié)腫，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成”。痰、瘀之邪阻于肝臟，氣機郁滯，肝臟的疏泄功能失于正常，影響血液運行、脾胃的化生及升清泌濁，進一步加重痰、瘀之證。王清任曰：“血管無氣，必停留而瘀”，氣虛不僅可化生痰濕，亦可留瘀。氣滯、氣虛、血瘀、痰濕相互影響，形成惡性循環(huán)?！端貑枴酚性疲骸笆杵溲獨?，令其調(diào)達，而致和平”。因此，調(diào)氣和血的治療原則應該貫穿防治肝癌始終。

4.3 陰陽失衡 周學海曰：“肝者貫陰陽，統(tǒng)氣血，握升降之樞”。肝臟的病變常常導致機體陰陽的失衡。腎為陰陽之根本，腎屬水，肝屬木，腎水足則可涵木，肝木實則可奉母，兩者相互滋生、相互制約，陰陽互補；其次，《張氏醫(yī)通》說：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化精血”。肝腎精血同源，兩者相互依賴、相互滋養(yǎng)?！澳N里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！薄鹅`樞》的這段描述明確表明，積與瘀血、痰濁密切相關。而上述“肝脾(胃)失和”“氣血失調(diào)”也表明，瘀血、痰濁是肝癌發(fā)生、發(fā)展過程中不可或缺的致病因素或病理產(chǎn)物。瘀血、痰濁的形成，究其根本原因乃陰陽失衡。中醫(yī)學認為，陽氣是機體能量的來源，陽不勝陰，則津血不行，停而為痰濁、血瘀。故《素問》中記載：“陽不勝其陰，則五臟氣爭，九竅不通……”相對于陽氣的功能性，陰為機體物質(zhì)的儲藏，是滋養(yǎng)、濡潤陽氣的物質(zhì)基礎。若陰不勝陽，一則陽氣失于潤養(yǎng)，推動無力，津血內(nèi)停；二則陰不斂陽，內(nèi)熱灼傷津血致其艱澀不行。

因此，肝病易損及陰陽，而陰陽失衡又可致瘀血、痰濁內(nèi)生，最終阻于肝臟而成肝癌。

5 “和”法在肝癌中的應用

縱觀肝癌之病理特性，肝脾失和、氣血失調(diào)、陰陽失衡等貫穿始終。因此，“調(diào)和”法在肝癌中應用甚廣。通過相關代表方劑，結(jié)合現(xiàn)代研究，淺析“調(diào)和”法在肝癌患者中的應用。

5.1 調(diào)和肝脾 逍遙散為調(diào)和肝脾的代表方劑之一，出自《太平惠民和劑局方》，由柴胡、白術、白芍、當歸、茯苓、生姜、炙甘草、薄荷等組成。原方主治“婦人諸疾”，隨著后世的發(fā)展，目前已被廣泛應用于消化道疾病、肝膽疾病及相關精神類疾病[3-5]，其在肝癌中的應用尤為巧妙。肝癌主要由感染毒邪、情志不暢或飲食失節(jié)等引起，肝臟一旦受邪或內(nèi)傷，其疏泄功能首當其沖，繼而影響脾胃。且肝癌患者的生存期短、病情易反復，患者心理壓力大，脅痛、喜嘆息等肝氣不舒癥狀明顯；此外，肝癌為本虛標實之癥，其實邪多因于脾虛所致的痰、瘀。方中柴胡之疏肝解郁可緩解患者因罹患惡性腫瘤所引起的肝氣郁結(jié)，白術、茯苓能健脾助運以防實邪滋生；當歸養(yǎng)血和血，白芍既可養(yǎng)血、又可柔肝；薄荷不僅能疏解肝之郁氣、還能透泄肝之郁熱，以防郁熱變生他邪。本方肝脾同調(diào)、氣血兼顧；疏養(yǎng)并施、體用結(jié)合；令肝氣舒、脾運健，痰瘀自消?，F(xiàn)代藥理學研究表明，逍遙散具有明顯的保肝功能。逍遙散通過抵抗自由基的氧化作用降低肝損傷大鼠模型中谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶及丙二醛的水平；還能通過改善肝細胞膜的通透性，促進肝細胞再生及修復[6]。其次，逍遙散中多種成分可通過多個靶點調(diào)節(jié)患者的心理狀態(tài)，改善抑郁情況[7]。現(xiàn)代臨床應用也佐證了其相關作用，熊建利[8]研究小組均用逍遙散聯(lián)合肝癌介入治療，不僅減輕了相應化學藥物所引起的惡心、嘔吐、發(fā)熱等不適反應，還可降低化療藥物對肝功能的損害及外周血白細胞的影響，從而改善了患者的生命質(zhì)量、提高臨床療效；逍遙散還可提高患者免疫功能[9]、緩解患者情志抑郁、脅肋脹痛等不適[10]。

5.2 調(diào)和氣血 血瘀證是肝癌的主要證型，因“氣為血之帥、血為氣之母”，氣血失調(diào)，百病從生，正如《醫(yī)學正傳》所言：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，百病生焉……”膈下逐瘀湯是王清任所創(chuàng)立的活血化瘀系列方之一，由五靈脂、當歸、川芎、桃仁、牡丹皮、赤芍、烏藥、玄胡索、甘草、香附、紅花、枳殼等組成，主治“脅下痞塊”或“肚腹疼痛、痛處不移”等，其描述與現(xiàn)代醫(yī)學中的肝癌極為相似。全方以行氣藥和活血藥為主，既祛血分瘀滯，又行氣分郁結(jié)；養(yǎng)血與活血并舉，活血而不傷血；氣血同調(diào)，諸癥可除?，F(xiàn)代醫(yī)學對本方的作用機制研究表明，膈下逐瘀湯可能是通過促進抑癌基因——第10號染色體同源丟失性磷酸酶張力蛋白基因(PTEN)的表達、抑制磷酸化絲氨酸/蘇氨酸激酶蛋白激酶的表達[11-12]，從而達到抗腫瘤作用；另外亦有相關蛋白組學研究表明，膈下逐瘀湯含藥血清處理的SMMC-7721細胞蛋白質(zhì)譜表達存在明顯差異，可能通過抑制肝癌細胞能量代謝、下調(diào)癌蛋白18、抑制腫瘤細胞增殖分化及移動等發(fā)揮抗癌作用[13]。臨床方面，膈下逐瘀湯加減治療中晚期肝癌，可明顯提高患者的臨床療效[14]；膈下逐瘀湯輔助相關化療或介入，除了保護患者的肝功能外，還可減少并發(fā)癥、改善患者的纖維化情況，發(fā)揮減毒增效的作用[15-16]。

此外，本方還用于緩解癌痛，王奇志[17]用膈下逐瘀湯輔助氫溴酸高烏甲素治療肝癌疼痛，其鎮(zhèn)痛效果顯著、且作用持久。目前，臨床上治療中重度癌性疼痛以阿片類藥物為主，但阿片類藥物不良反應較多，大大降低了患者的生命質(zhì)量。若通過輔助膈下逐瘀湯減少阿片類藥物的劑量或頻次，減輕或避免不良反應的產(chǎn)生，將更好地提高患者的生命質(zhì)量。

5.3 調(diào)和陰陽 六味地黃丸最早見于宋·錢乙的《小兒藥證直訣》，由熟地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮等組成，可補肝腎之陰，是肝腎同治的代表方劑。方中不單重用熟地黃、山藥等滋陰之劑，還加入山茱萸類溫陽之藥，旨在“于陽中求陰、令陰得陽升而源泉不竭”，陰陽并施，最終使陰陽調(diào)和。肝癌發(fā)病隱匿，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已屬中晚期，病情遷延，氣陰耗損；且肝癌的治療方法繁多，大多數(shù)患者已經(jīng)歷了手術、介入、放療等治療，耗氣傷陰，患者多表現(xiàn)出一派肝腎陰虛、陰陽失調(diào)之象。因此，六味地黃丸在中晚期肝癌患者中的應用甚廣。此外，更有醫(yī)家不拘泥于原方，依據(jù)氣虛、血虛、虛熱等夾證的不同，將六味地黃丸變方為芪麥地黃丸、歸芍地黃丸、知柏地黃丸等，拓寬了六味地黃丸在肝癌中的應用。相關研究表明，六味地黃丸中的硒含量較高，可以降低肝癌的發(fā)病率；此方還可以通過降低血清血管內(nèi)皮生長因子、誘導細胞凋亡以及協(xié)調(diào)基因治療增加了肝癌細胞縫隙連接蛋白的表達達到抗腫瘤的作用[18]。六味地黃丸在臨床上多用于其他治療的輔助治療，如肝動脈化療栓塞術后加用六味地黃丸合四君子湯，治療6個月后，患者證候積分及生命質(zhì)量明顯改善，外周血中的CD4、NK細胞比例及細胞因子IFN-γ、IL-12也明顯提高，六味地黃丸可能通過上調(diào)患者的細胞免疫功能達到減毒增效、抗腫瘤的作用。

通過對上述代表方劑的分析可知，調(diào)和肝脾、調(diào)和氣血、調(diào)和陰陽等調(diào)和法在肝癌的治療中發(fā)揮了重要的作用。我們應該充分學習其“和其不和”的學術思想，以期在臨床上得到更多的推廣。

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