徐菁晗 谷 松

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué),沈陽,110847)

柴胡,又稱“芘胡”,作為草藥類中的上品藥,不僅在諸多方劑中起到重要的作用,而且于臨床多種疾病中發(fā)揮了顯著療效。《神農(nóng)本草經(jīng)》述其:“味苦平。主心腹,去腸胃中結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新。久服,輕身明目益精”。明代專著《滇南本草》總結(jié)前人對它的應(yīng)用,將其功效歸納為“傷寒發(fā)汗解表要藥,退六經(jīng)邪熱往來”“除肝家邪熱”“行肝經(jīng)逆結(jié)之氣”等。對柴胡植物形態(tài)的描述最早見于南北朝時期雷敦的《雷公炮炙論》,明·倪朱謨《本草匯言》載:“柴胡有銀柴胡、北柴胡、軟柴胡3種之分”。現(xiàn)今根據(jù)藥典較為公認地是將柴胡分為南柴胡與北柴胡,兩者功效也有微妙的區(qū)別?，F(xiàn)代藥學(xué)分析發(fā)現(xiàn)北柴胡含有更高含量的柴胡總皂苷,這可能是使其在現(xiàn)代被認作藥典正品之主的原因。[1]柴胡用藥部位的演變由《吳普本草》最早的敘述:“二月、八月采根”,到金元時期李杲、朱丹溪以取類比象之法將柴胡根部按藥勢升降理論加以劃分,再到清朝取柴胡地上部分或整株使用,說法一直在不斷改變。然而從古至今,雖然從柴胡品種到用藥部位對柴胡功效的影響一直頗多說法,但柴胡劑量與功效之間關(guān)系的緊密度卻始終毋庸置疑。

1 柴胡量效關(guān)系重要性

中醫(yī)辨證論治的診療體系中,理、法、方、藥貫穿其中,同時體現(xiàn)了中醫(yī)“整體觀”的理念。而對于遣方用藥的恰當(dāng)、準(zhǔn)確與否,則是其中至關(guān)重要的一個環(huán)節(jié)。方藥用量、配伍的不當(dāng),會降低辨證施治的整體療效,同時產(chǎn)生“失之毫厘,謬以千里”的不良后果。關(guān)于劑量與功效之間的關(guān)系,古人有言:“中醫(yī)不傳之秘,在于劑量”,對于此觀點,現(xiàn)代諸多大家深有體會,黃煌老師嘆到,古人云:“中醫(yī)不傳之秘在量”信然！李可先生說過“量和效之間是有絕對的關(guān)系”。隨著中藥劑量的增減,其功用強度會發(fā)生改變,當(dāng)變化到一定程度時,也就呈現(xiàn)出了用量的不同組別,其功效偏性也會隨之發(fā)生變化,這使得中藥的主要功用集中體現(xiàn)在諸多作用中的某一方面上。

柴胡功效頗多,應(yīng)用也大相徑庭。古往今來,先有醫(yī)圣張仲景著有《傷寒雜病論》,作為功擅柴胡的領(lǐng)軍人物,首開柴胡重量應(yīng)用的先河,奠定了柴胡應(yīng)用的基礎(chǔ);金元大家李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》中的經(jīng)典方劑補中益氣湯,用小量柴胡配伍黃芪治療中氣下陷實為代表之作;清代名醫(yī)王清任《醫(yī)林改錯》中的二大逐瘀湯運用柴胡升達清陽;清末唐宗海先生著有《血證論》一書,其所推崇的“和法”被稱為治療血證的第一良法,而此法的代表方,首推張仲景的小柴胡湯。如此,諸多醫(yī)家將柴胡撰入不同方劑中,運用得出神入化?！侗静莺氛J為:“柴胡,為少陽表藥,故治瘧發(fā)表和里退熱,主清陽上升;解郁調(diào)經(jīng),宣暢氣血,主陽氣下陷。治上焦肝氣,前胡半夏為使;行三焦膽經(jīng),黃芩為佐;行心包肝經(jīng),黃連為佐”?？梢姴窈煌πЩA(chǔ)上配伍也不盡不同?！端幤坊x》中有載:“若多用二、三錢,能祛散肌表。屬足少陽膽經(jīng)藥,治寒熱往來,療瘧疾,除潮熱。若少用三、四分,能升提下陷,佐補中益氣湯,提元氣而左旋,升達參芪以補中氣”。可以窺得柴胡的功效與其用量有著不可分割的聯(lián)系。

2 柴胡古今用量

歷代醫(yī)家應(yīng)用柴胡十分廣泛,以中醫(yī)現(xiàn)存第一部臨床著作《傷寒雜病論》為例,其中大柴胡湯、小柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡去半夏加瓜蔞湯中柴胡用量均多達半斤(即八兩),柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯中用至四兩。而四逆散中柴胡用量為十分,諸藥搗篩,白飲和服方寸匕。但東漢年代本無“分”這一度量衡單位,疑為后人傳抄之錯誤,今較為公認的是將一方寸匕草藥類劑量合為1 g[2],柴胡用量即為更小。由此可見,同一藥物在不同方劑中的用量不盡相同,柴胡的用量形成了分明的大、中、小3類。根據(jù)出土文物,將東漢年間的一兩確定為當(dāng)今的15.625 g[3],則半斤為125 g,四兩為62.5 g。按照各家探究的成果,仲景原方用量約為臨床常用劑量的4～5倍,且各高校統(tǒng)一教材中多為5倍[4]。由此推得,現(xiàn)代臨床常用大劑量組25～30 g,中劑量組9～15 g,小劑量組1～3 g[5-6],基本符合古代用量的比例與用量。

3 柴胡用量及其應(yīng)用

3.1 小劑量行升舉陽氣之功 柴胡用量小至1～3 g時,可起到升舉陽氣的作用?！侗静菥V目》言其可“引少陽清氣上行”,升肝陽之氣。因柴胡具有升發(fā)、疏散的性質(zhì),屬風(fēng)藥。風(fēng)藥非輕清無以升浮,如要發(fā)揮其升發(fā)肝陽之氣的目的,理應(yīng)順應(yīng)陽氣升浮的性質(zhì),取小劑量加以應(yīng)用。四逆散雖在當(dāng)今臨床應(yīng)用中作為治療情志不暢的代表方劑,但其于《傷寒雜病論》載:“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者”?；颊哂捎陉枤鈨?nèi)郁,不達四末,陽氣無法溫煦肢體末端而出現(xiàn)四肢厥冷的癥狀,柴胡于此中起到升陽透達的作用,且可醫(yī)泄利下重者,取柴胡升提之性,升陽止瀉。

小量柴胡常與升麻配伍應(yīng)用,左右相須,兩升相輔,發(fā)揮其升陽舉陷之力。補中益氣湯為升陽益氣的代表方劑,其中柴胡用量為二、三分,《藥品化義》中有“柴胡引肝氣從左而上,升麻引胃氣從右而上,入補中益氣湯有鼓舞脾元之妙,使清陽之氣上升而濁陰之氣下降”之言。引清氣上升的同時升中有散,而正虛之人不可散,且柴胡實為祛邪之藥,而非扶正之品,因此須在應(yīng)用黃芪、白術(shù)、人參等補氣之品基礎(chǔ)上,再增少量升提功效之柴胡、升麻以應(yīng)用,是以得到事半功倍的療效?！侗静菡x》言此:“補中益氣湯之妙,全在用柴胡,不可與升麻并論也”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載的升陷湯與補中益氣湯有異曲同工之妙,以一錢五分的柴胡與一錢升麻輔佐黃芪,助脾陽之氣升發(fā),益氣升陷。又有《傅青主女科》中著名方劑完帶湯,善治由于肝郁脾虛,帶脈失約,濕濁下注導(dǎo)致的帶下病。此方中白術(shù)、山藥用量高達30 g,柴胡用量卻不到2 g,如傅氏認為“治法宜大補脾胃之氣,稍佐以疏肝之品,使風(fēng)木不閉塞于地中,則地氣自升騰于天上,脾氣健而濕氣消,自無白帶之患矣”。故用大劑量白術(shù)、山藥補氣健脾,伍白芍柔肝之用,配柴胡、荊芥穗味薄,輕清之品,升提上行,白帶自消。

另,柴胡性散,不可多用,恐耗傷本已中氣虛弱之人的氣血。

3.2 中劑量行疏肝解郁、調(diào)暢氣機之功 柴胡用量中至9～15 g時,發(fā)揮其疏肝解郁、調(diào)暢氣機的功效?！侗静菡x》言其有解“肝經(jīng)郁證”之用。《傷寒雜病論》中運用中劑量柴胡以調(diào)達氣機的經(jīng)方頗多。柴胡加芒硝湯治“傷寒十三日不解,胸脅滿而嘔,日晡所發(fā)潮熱,已而微利”。柴胡加龍骨牡蠣湯治“傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便下利,譫語,一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)者”。柴胡桂枝湯治“傷寒六七日,發(fā)熱,微惡寒,支節(jié)煩疼,微嘔,心下支結(jié),外證未去者”。凡出現(xiàn)脅痛、胸滿的癥狀,多為肝木有余,樞機不利,氣滯不通所致。因此柴胡用至中劑量,行疏肝理氣之功恰如其分。另有疏肝理脾的代表方劑逍遙散,出自于宋代的官修著作《太平惠民和劑局方》。與當(dāng)時的官方權(quán)衡量值以及漢末之間的換算比例相符的是諸多醫(yī)家認可的“宋一兩等于漢三兩”,各高校采用的教材中也按此比例傳承[7],因此逍遙散原方柴胡用量雖為一兩,實則等同于東漢度量衡的三兩,屬中劑量組別。《藥鑒》中言及柴胡單藥在此方中的作用:“逍遙散用之,散郁氣而內(nèi)暢”。

臨床診療中郁證患者比例日益擴大,病情隨情志變化影響甚多,辨證采用柴胡劑治療成效頗佳[8]?！侗静菪戮帯穼Σ窈庥羝婀ψ龃嗽u價:“或問柴胡開郁,凡男子有郁,亦可用之乎？蓋一言郁,則男婦盡在其中矣,豈治男一法,而治女又一法乎。世人治郁,多用香附,誰知柴胡開郁,更易于香附也”。

相關(guān)動物藥理實驗研究表明,柴胡劑可通過顯著增加肝郁模型大鼠腦內(nèi)NA、DA含量[9],降低大鼠腦組織前額葉5-HT含量[10]等途徑來達到抗抑郁的效果。其中以上文柴胡中劑量組中舉例的柴胡加龍骨牡蠣湯和逍遙散效果甚佳[11]。臨床診療的應(yīng)用中,也不乏可以佐證中劑量柴胡更善疏肝解郁的案例。來要水等經(jīng)過臨床觀察得出柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療卒中后抑郁療效可靠的結(jié)論[12]。四川名醫(yī)鄧中甲教授[13]在臨床喜用逍遙散進行肝脾同調(diào)治療情志疾病,用量遵從上文原方劑量,一般使用10～15 g。另,鄧?yán)舷灿么撞窈?柴胡經(jīng)醋炙后疏肝之效更強。酸味入肝,柴胡入肝經(jīng)疏肝郁之功效得以增強。實驗研究印證醋柴胡抗抑郁效果確實較生柴胡更為顯著[14-15]。又有以鱉血炮制柴胡者,認為血為陰液,以鱉之介類潛陽,可緩和柴胡升散之性,又合肝“體陰而用陽”之性,更好地發(fā)揮中劑量柴胡疏肝解郁、調(diào)達氣機的作用[16-17]。

結(jié)合各經(jīng)典方劑中柴胡用量的論證,實驗及臨床經(jīng)驗的佐證,可得出使用中劑量柴胡,即現(xiàn)代臨床使用柴胡達到9～15 g時,肝氣郁滯、氣機不暢的癥狀可得到明顯緩解,此劑量適用于情志不舒的患者。

3.3 大劑量行和解少陽、解表退熱之功 柴胡,其性散,不僅能升舉陽氣,更能主傷寒表邪未解?！兜崮媳静荨贩Q其“入肝、膽二經(jīng),傷寒發(fā)汗解表要藥”。張元素《醫(yī)學(xué)啟源》言其長于“解散肌熱”,故曰“寒熱往來,非柴胡梢不能除”。《傷寒論》中柴胡劑頗多,其中當(dāng)屬大、小柴胡湯及柴胡桂枝干姜湯用量最大,原方用至半斤?？v觀三方證相關(guān)條文,均可治療發(fā)熱癥狀,小柴胡湯更有“往來寒熱”之癥,為少陽病特有的發(fā)熱類型,《金匱要略》中柴胡去半夏加栝蔞湯同用至柴胡半斤,“治瘧病發(fā)渴者,亦治勞瘧”。原文雖未描述其臨床癥狀,然《本草綱目》對其做出闡釋:“若勞在肝、膽、心及包絡(luò)有熱,或少陽經(jīng)寒熱者,則柴胡乃手足厥陰、少陽必用之藥;勞在脾胃有熱,或陽氣下陷,則柴胡乃引清氣退熱必用之藥”?？梢姶髣┝繎?yīng)用柴胡時,治瘧發(fā)表及退熱之力卓著。少陽病既非太陽在表,又非陽明于里,其在半表半里之間,因此不可妄自采用汗、吐、下祛邪之治,只宜和解之法,《本草新編》言:“柴胡入于表里之間”。

另,柴胡有和解少陽之功,少陽于半表半里之間,《本草正義》記載:“柴胡主治,止有二層:一為邪實,則外邪之在半表半里者,引而出之,使還于表,而外邪自散。一為正虛,則清氣之陷于陰分者,舉而升之,使返其宅,而中氣自振”。小柴胡湯作為和解少陽的代表方劑,以大劑量柴胡為君,與黃芩配伍行清熱之用,《本經(jīng)疏證》有載:“仲景用黃芩有三耦焉。氣分熱結(jié)者,與柴胡為耦”?！肮庶S芩協(xié)柴胡能清氣分之熱”,兩者相伍,一透一清,和少陽半表半里之邪,清少陽發(fā)熱之癥。另可發(fā)現(xiàn)柴胡與黃芩常以8∶3比例配伍,可尋得其發(fā)揮清熱功效的最佳量效之比。有動物實驗結(jié)果表明,大劑量柴胡(40 g)的小柴胡湯組可能通過大幅降低血清中的IL-1β、IL-6、TNF-α等細胞因子含量來達到顯著降低LPS誘導(dǎo)大鼠發(fā)熱模型體溫的結(jié)果,其效果明顯優(yōu)于中、小柴胡劑量的小柴胡湯。柴胡大劑量應(yīng)用時雖有降溫作用,但當(dāng)與它藥配伍使用時退熱效果更加顯著[18-19]。另一方面,鄧?yán)蟍13]經(jīng)過大量的臨床診療實踐,總結(jié)出柴胡用量高至15 g以上甚至更多時,解表退熱功效發(fā)揮卓著的經(jīng)驗。另生用北柴胡效果最佳。臨床大劑量應(yīng)用柴胡至25～30 g時,可發(fā)揮其和解退熱的藥性,合理配伍應(yīng)用時,效甚。

3.4 過量久服有“耗氣傷陰”之嫌 關(guān)于柴胡的使用,其中有“不可浪用柴胡”“柴胡劫肝陰”之說,認為柴胡升散之性,耗氣傷陰。若過量、長時間地服用柴胡,有劫傷肝陰之嫌疑[20]。此觀點一直頗受爭議,最初明確記載的文字可追溯至張司逵《傷暑全書》:“柴胡劫肝陰,葛根竭胃汁”。清代醫(yī)家葉天士所著的《臨證指南醫(yī)案·卷十·幼科要略》附議:“若幼科庸俗,但以小柴胡去參,或香薷葛根之屬,不知柴胡劫肝陰,葛根竭胃汁,致變屢矣”。其間不乏有諸多醫(yī)家贊成此觀點,明代繆希雍謂“柴胡性升而發(fā)散,患者虛而氣升者忌之,嘔吐及陰虛火熾炎上者,同禁”?！侗静菡x》言柴胡“其性散,故主傷寒邪熱未解,溫病熱盛,少陽頭痛,肝經(jīng)郁證。總之,邪實者可用,真虛者當(dāng)酌其宜,雖引清氣上升,然升中有散,中虛者不可散,虛熱者不可寒,豈容誤哉？”可見,張山雷與繆希雍持同樣觀點,認為正虛之人應(yīng)慎重使用柴胡,以防其升中有散,耗氣之弊。然現(xiàn)今臨床診療中因柴胡奇效而濫用者不占少數(shù),卻不知柴胡不適宜于所有體質(zhì)的患者。從病者體質(zhì)角度思量,清·陳士鐸于《本草新編》中載:“然世人正因其用無不宜,無論可用不可用,動即用之。如陰虛癆瘵之類,亦終日煎服,耗散真元,內(nèi)熱更熾,全然不悟,不重可悲乎”。綜合而言,因柴胡具升散之性,凡肝腎陰虧體質(zhì),或久病傷及陰津之人應(yīng)慎用,有劫傷陰液之嫌[21-22]。

近年臨床報道中不乏對柴胡不良反應(yīng)的論述,大劑量、長時間服用柴胡后,有明顯的肝、腎和血液系統(tǒng)毒性[23-24]。動物實驗也有諸多驗證柴胡藥毒性的研究,被長時間灌服大劑量柴胡或柴胡總皂苷提取物的鼠,呈現(xiàn)出ALT、AST含量顯著升高,肝細胞或肝細胞脂肪變性等肝臟病理性改變[25-28]。但也有實驗表明,柴胡粗提取物并不會對目前評價肝損傷最常用的臨床生化檢測指標(biāo)——血清中ALT、AST的水平造成顯著升高[29]。推測藥理實驗中,柴胡的提取方式對現(xiàn)代藥理研究其毒性的結(jié)果有一定的影響[30]。

從組方用藥角度來看,仲景用柴胡必配以養(yǎng)陰藥同用,《傷寒論》《金匱要略》兩書中出現(xiàn)柴胡的經(jīng)方共有10劑,無不用滋陰藥物,或配以人參,或配以天花粉、芍藥、當(dāng)歸、山藥等養(yǎng)陰之品,反證了柴胡恐有傷陰之弊,也驗證了只要合理配伍,用量適度,柴胡可以得到有效、穩(wěn)妥的使用。

綜合來說,柴胡提取物及柴胡單獨的大劑量、長時間的使用,可能對肝臟產(chǎn)生一定的不良反應(yīng),側(cè)面論證了柴胡可能耗氣傷陰的嫌疑。然而關(guān)于柴胡的藥毒實驗多有單一、片面、不確定性的弊端,任何脫離組方、配伍的用藥,在中醫(yī)診療體系中都是違背“整體觀”思想的。柴胡在正常劑量,與滋陰柔肝之品合理配伍使用的情況下,并不會對肝臟造成損害,可以發(fā)揮出自身的療效。

4 討論

綜上可知,柴胡功效與其臨床用量確有密不可分的聯(lián)系。小劑量取1～3 g時,柴胡助補益之品行升舉陽氣之功用;中劑量取9～15 g時,柴胡調(diào)達氣機行疏肝解郁之功用,醋制或以鱉血炮制效果更佳;大劑量取25～30 g時,行和解少陽,解表散熱之功用,生用北柴胡效果有所增強。過量、長時間地服用柴胡,雖有劫傷肝陰之嫌疑,但單就一味藥來定義其藥毒性太過片面。柴胡蒙歷代醫(yī)家青睞,在各科疾病中廣泛應(yīng)用,卻有世人因柴胡功效頗廣,益處甚多,無論何證,妄加應(yīng)用之弊。這個問題確實要引起后世醫(yī)家的重視,以防盲目隨意地使用柴胡。然而也不能恐于“柴胡劫肝陰”的說法避而不用。應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)、辨證酌情慎重選用合適的劑量和恰當(dāng)?shù)呐湮?。醫(yī)者應(yīng)謹記“辨證論治”原則,全面審度“理法方藥”,常須合理配伍,斟酌用量,勿使其升散無源又或耗傷氣血?！斑^量使用柴胡劫傷肝陰”這一論點,仍值得各家進一步的探究。

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