閔庭明,王啟斌

(1.江蘇省泰州市第三人民醫(yī)院 胸外科,江蘇 泰州,225321; 2.江蘇省泰興市人民醫(yī)院 胸外科,江蘇 泰興,225400)

食管癌是中國常見惡性腫瘤，手術(shù)是治療食管癌的方法之一。吻合口瘺是食管癌術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.8%～6.5%,病死率為11.0%～35.7%[1]。發(fā)生原因復(fù)雜，各種手術(shù)方法都不能保證不出現(xiàn)瘺。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，食管癌吻合口瘺的發(fā)生與吻合技術(shù)，殘端血供及吻合口張力，患者營養(yǎng)狀況，術(shù)后感染等因素影響有關(guān)。隨著現(xiàn)代治療技術(shù)水平提高，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療吻合口瘺很重要。本研究分析本院2007年1月—2017年8月手術(shù)治療1 186例食管癌患者中出現(xiàn)吻合口瘺35例患者，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年1月—2017年8月行食管癌切除術(shù)1 186例，術(shù)后并發(fā)吻合口瘺35例，其中男31例，女4例; 年齡最大74歲; 頸部瘺10例，胸內(nèi)吻合口瘺25例; 治愈31例，死亡4例。吻合口瘺發(fā)生時(shí)間為術(shù)后5～8 d者33例,2例在出院后1個(gè)月左右。

1.2 臨床診斷

診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查。33例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度持續(xù)體溫升高，胸悶氣急，胸背部疼痛，心率增快，血象升高。頸部吻合口瘺表現(xiàn)為頸部切口紅腫、皮下波動(dòng)。拆開切口縫線有帶氣泡黏液樣分泌物外溢。胸內(nèi)吻合口瘺表現(xiàn)為胸腔引流管、縱隔引流管引流出混濁淡黃黏稠液體或引出進(jìn)食的食物殘?jiān)］o助檢查胸片或胸部CT可見包裹性積液或液氣胸。口服美蘭發(fā)現(xiàn)引流管有蘭色液體外流，或在X線下碘油造影發(fā)現(xiàn)造影劑溢出，可以發(fā)現(xiàn)瘺口位置和膿腔大小。2例后期瘺患者表現(xiàn)為液氣胸及包裹性積液，胸腔引流發(fā)現(xiàn)食物殘?jiān)鼧游铩?/p>

1.3 治療方法及結(jié)果

10例頸部瘺患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)頸部切口紅腫，切口下方波動(dòng)，給予切口拆開縫線，撐開引流，加強(qiáng)換藥，保持切口局部清潔干燥，氧化鋅軟膏保護(hù)切口周圍皮膚。使用抗生素控制和預(yù)防感染，胃腸減壓和鼻空腸營養(yǎng)管或空腸造瘺管腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療,10例治愈出院。25例胸部吻合口瘺者保持胸腔閉式引流及縱隔引流通暢，引流不暢的多次在B超或胸部CT指導(dǎo)下及時(shí)調(diào)整胸引管的位置。用甲硝唑和生理鹽水胸腔沖洗，并保持出入量平衡，同時(shí)禁食，持續(xù)胃腸減壓，早期靜脈營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，后期以空腸造瘺管或鼻腸管泵入腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，牛奶、骨頭湯、魚湯等。2例在內(nèi)鏡下放入食管代膜自擴(kuò)支架，封堵瘺口，其中1例很快發(fā)生支架移位。治愈21例，死亡4例。

2 討 論

吻合口瘺是胸內(nèi)食管癌，賁門癌切除術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是術(shù)后患者死亡的主要原因[2]。吻合口瘺一旦發(fā)生造成胸腔嚴(yán)重感染，長期禁食、禁水，導(dǎo)致水電解質(zhì)平衡紊亂及營養(yǎng)不良，增加瘺口愈合困難。

2.1 吻合口瘺發(fā)生的原因

吻合口瘺的發(fā)生與多種因素有關(guān)[3],手術(shù)操作是主要原因之一。① 頸部吻合口瘺發(fā)生率高于胸內(nèi)吻合口瘺，食管近端游離距預(yù)切端過長，影響食管近端血運(yùn)，胸腔胃上提到頸部張力過大，食管胃吻合時(shí)黏膜未能良好對合等。② 游離胃體時(shí)忽視對胃的保護(hù)，過度牽拉揉捏胃造成胃損傷，胃達(dá)胸頂吻合時(shí)長度不夠，產(chǎn)生張力。③ 術(shù)前營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血、糖尿病等，組織愈合能力差，吻合口處組織水腫，影響吻合口愈合。④ 術(shù)后過早進(jìn)食硬食撕破吻合口，吻合口周圍感染等，造成晚期吻合口瘺。

2.2 吻合口瘺的早期診斷

吻合口瘺早期診斷是治療成功的關(guān)鍵。① 對于術(shù)后2周內(nèi)，尤其進(jìn)食后發(fā)現(xiàn)體溫升高、胸痛、胸悶氣急、心率增快，血象升高者，要高度懷疑。② 頸部吻合發(fā)現(xiàn)頸部切口紅腫、皮下波動(dòng)感者。③ 胸內(nèi)吻合發(fā)現(xiàn)胸腔引流或縱隔引流物出現(xiàn)引流液性狀、顏色變化，甚至有氣味改變。胸部X線片或胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)包裹性積液或液氣胸[4]。④ 口服美蘭從頸部切口或胸引管、縱隔引流管外滲。CT是診斷吻合口瘺方法之一，結(jié)合口服碘油造影，不僅有助于排查吻合口瘺，而且能確定瘺口位置，更有助于了解胸腔污染情況及引流管的位置[5]。

2.3 吻合口瘺的治療措施

吻合口瘺的治療分為保守治療和手術(shù)治療。手術(shù)治療適用于全身情況較好，能耐受再次開胸手術(shù)的早期吻合口瘺的患者。近年來，倡導(dǎo)保守治療成為處理胸腔內(nèi)食管胃吻合口瘺的重要方法[6]。頸部吻合口瘺由于位置表淺，操作方便，胸腔癥狀表現(xiàn)較輕，只需要拆開切口縫線，敞開切口引流，早期多勤換藥，保持創(chuàng)面清潔干燥,1周后確認(rèn)頸部瘺與胸腔不相通，讓患者少量飲水，觀察外漏液體量以及起到?jīng)_洗的作用。后期可用高滲鹽水沙球填塞換藥，切口周圍皮膚用氧化鋅軟膏涂擦保護(hù)。胸部吻合口瘺往往導(dǎo)致嚴(yán)重的胸內(nèi)感染，全身情況重，在各項(xiàng)支持及對癥治療的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)胃管、胸腔引流管、縱隔引流管的充分引流?？v隔引流保持負(fù)壓吸引，堅(jiān)持沖洗，可以清除壞死組織，減少毒素吸收，控制胸腔內(nèi)感染。記錄好出入量，保持沖洗液量的平衡，間隔一段時(shí)間在胸部CT指導(dǎo)下，調(diào)整好引流管的位置，保持引流充分，減小膿腔形成。本組14例患者術(shù)中于縱隔食管床內(nèi)放置縱隔引流的病例觀察比較，認(rèn)為縱隔引流在早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，控制縱隔感染，比單純胸腔引流臨床管理要簡單的多，且患者癥狀相對較輕。避免二次開胸引流，雖然縱隔引流不能降低吻合口瘺的發(fā)生，但在臨床上瘺的發(fā)生和處理上有效[7]。未放置縱隔引流管的胸腔瘺患者，須在CT造影、B超引導(dǎo)下選擇合適膿腔最低位置重新放置引流管引流，保持引流通暢，有的可能要放置雙套管引流，利于沖洗引流。術(shù)后保持胃腸減壓通暢，若出現(xiàn)吻合瘺，為減少消化液漏出量，適量使用生長抑素，降低胃腸液的分泌量，減少漏液。引流膿液及血液送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)合理選用抗生素，因長期使用抗生素，應(yīng)避免二重感染發(fā)生。腫瘤患者血黏稠度高加之術(shù)后引流管多，病人床上床下活動(dòng)困難，為避免血栓形成，常規(guī)行D-二聚體檢查，適量使用低分子肝素鈣預(yù)防。

2.4 吻合口瘺的預(yù)防

食管賁門癌患者由于長期進(jìn)食困難，術(shù)前存

在不同程度的營養(yǎng)不良，甚至貧血、低蛋白血癥，加至術(shù)后長時(shí)間禁食加劇患者的營養(yǎng)不良，誘發(fā)吻合口瘺的發(fā)生。術(shù)后早期空腸營養(yǎng)為患者提供營養(yǎng)保證，有利改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，同時(shí)促進(jìn)腸道血運(yùn)及蠕動(dòng)，維持腸道的免疫功能，減少或防止腸道細(xì)菌易位及腸源性感染，降低感染發(fā)生率，易于營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收[8-9],術(shù)中常規(guī)留置經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管，或預(yù)防性空腸造瘺，與術(shù)后第2天從上兩管中泵入250 mL生理鹽水后，觀察無明顯腹痛、腹脹，開始腸內(nèi)營養(yǎng)使用。腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)濟(jì)方便減輕患者住院費(fèi)用。術(shù)中為使胸腔胃有足夠的長度，無張力，常規(guī)應(yīng)用管狀胃代食管，替代傳統(tǒng)的全胃代食管手術(shù)，用直線切割縫合器切除小彎側(cè)，保留大彎側(cè)，將胃制成寬4～6 cm管狀形[10],保證殘胃血管弓完整性，小彎切緣漿肌層縫合加強(qiáng)包埋。由于管狀胃體積小，放置縱隔內(nèi)，對肺和循環(huán)的影響小，利于術(shù)后恢復(fù)[11-12]。在縱隔食管床內(nèi)吻合口稍下方放置縱隔引流管。腹腔游離胃完成后，做預(yù)防性空腸造瘺，提供術(shù)后早期營養(yǎng)保證。術(shù)中麻醉應(yīng)避免通氣不足，發(fā)生低氧或缺氧，以及低血壓的發(fā)生。術(shù)后預(yù)防肺不張，及時(shí)清除呼吸道分泌物、吸氧、改善肺通氣，對預(yù)防食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生也很重要。

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