袁 凱,王 勇,童繼春,吳奇勇,袁衛(wèi)東,張 明,張 科,袁俊強,高兆佳

(南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院 胸心外科,江蘇 常州,213003)

原發(fā)性手汗癥[1](PH)是一種表皮排汗障礙疾病，患者體表排汗量超過生理體溫調節(jié)所需。多汗部位一般以手掌、足跖為多見，也可見于腋下及頭面部。其中，手足多汗癥狀多于孩童時期即出現(xiàn)，腋下癥狀則常于青春期發(fā)生，至于頭面部，則多于成人方始出現(xiàn)[2]。該癥病因不明，與心理焦慮、長期處于高壓力狀態(tài)以及炎熱的氣候都有關系，多數(shù)研究[3]認為與交感神經功能亢進有關。此類患者的交感神經髓鞘常增厚，導致其神經傳導性能增強，機體清醒狀態(tài)下的生理刺激被過度放大，從而導致腺體功能異常增強，研究[4]表明，此類疾病具有較強的遺傳性。

目前，手汗癥的治療方法多樣，如可試用某些抗膽堿脂能藥物[5]、配方制劑、離子電滲療法[6]等，也可適用心理治療[7]，但內鏡下胸交感神經切除術(ETS)是其中最為有效的方法[8]。其具體方式較為多樣，是針對神經鏈還是神經節(jié)，亦或是通過切斷或鉗夾或化學腐蝕，目前還沒有統(tǒng)一的認識[9-11]。作者自2009年6月起開展ETS手術，總結22例手術資料如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男12例，女10例; 年齡14～79歲，平均(27.6±14.2)歲; 主要癥狀為手部易多汗，部分患者伴有腋部、足底多汗，常于心情緊張、焦慮時明顯加重; 其中單純手汗5例(22.7%),伴腋部及足部多汗16例(72.7%),另有1例以頭面部出汗為主(4.5%)。圍術期均進行了認真的機體狀態(tài)評估。

1.2 方法

早期采用雙腔氣管插管全麻，后期采用單腔氣管插管聯(lián)用人工氣胸方式，常規(guī)監(jiān)測心率、血壓及血氧飽和度?；颊叻謩e取兩側45度斜坡半坐仰臥位，第3或4肋間腋前線做1～2 cm切口為器械孔，囑麻醉師減少潮氣量，置入胸腔鏡，遇到胸膜粘連則電灼分離，如顯露不佳，可在下方加做一鏡孔，如單腔管氣管插管，則予二氧化碳胸腔內吹入，壓力設置一般在8～12 cmH2O。術野顯露后，判斷肋間位置，找到胸T3～T4交感神經干，用電凝鉤依次切斷，同時沿肋骨表面向外側延伸電灼約2 cm。觀察患者術側手掌，測量其掌心溫度，待該手掌的皮溫升高，皮膚干燥時即可退出電鉤。在退出電鉤后，創(chuàng)面嚴格止血，清點手術器械和紗布后，囑麻醉師鼓肺排氣后關閉切口。同法完成另一側交感神經的處理。

1.3 監(jiān)測指標及隨訪內容

通過分析該組患者術后掌溫變化情況、切口大小、雙側平均手術時間、圍術期出血情況、平均住院時間及相關并發(fā)癥的數(shù)據(jù)，評價ETS術式的效果。

2 結 果

本組患者圍術期生命體征均較平穩(wěn)，手術均在胸腔鏡下順利完成，無中轉手術病例。22例患者術中交感神經鏈切斷后，觀察其手掌由濕冷迅速變?yōu)闇嘏稍铮紓日菩臏囟戎饾u上升0.5～5.4 ℃,平均(2.1±1.1) ℃。手術切口為10～30 mm,平均(18.6±4.4) mm,手術時間35～110 min,平均(61.1±18.1) min。22例手術均無失血，術后未發(fā)生大出血情況?；颊咝g后2～4 d出院，平均(3.0±0.7) d?；颊咦≡簳r間4～16 d,平均(7.4±2.6) d,全組無手術死亡和切口感染，僅氣胸和肺部輕度感染各1例，均經對癥治療好轉。術后隨訪1～6月，出現(xiàn)代償性多汗2例，分別位于胸部及腹部各1例，后均緩解。

3 討 論

本科在2007年開始開展腔鏡手術，較早開展了腔鏡肺癌根治術及胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術等，在腔鏡手術方面積累了較多的手術經驗。作者在開展ETS手術時，認真閱讀了相關的手術文獻資料，結合自身的手術經驗，早期在開展胸腔鏡交感神經鏈切斷術治療手汗癥時，由于技術條件的限制及手術經驗缺乏，常行雙腔氣管插管單肺通氣，取側臥位兩側分別進行手術。后期隨著手術經驗的累積，采取了單腔氣管插管聯(lián)合人工氣胸的方式來進行手術顯露，患者取半臥位頭高腳低的體位，通過重力肺尖下垂結合人工氣胸方式達到了滿意的術野顯露。同時由于較早開展了腔鏡手術，具有一定的手術經驗，故開展伊始即采用了單孔術式。本組患者部分由于解剖上的原因如右位主動脈弓加做切口外，多數(shù)在單孔操作下順利完成手術，創(chuàng)傷較輕，取得了滿意的效果。

開展胸交感神經鏈切斷術治療手汗癥有一難題，即到底要切除哪些節(jié)段才能達到滿意的手術效果。原發(fā)性手汗癥主要與胸交感神經功能異常亢進相關，人體排汗的中樞位于下丘腦，通過腦干和脊束傳導，再發(fā)出交感節(jié)后神經纖維調控人體出汗。其中支配手部汗腺的胸交感神經中樞位于第2～6脊髓節(jié)段，通過釋放乙酰膽堿以控制汗腺排泌[12]。所有通向頭頸部和上肢的交感神經纖維均需經過T2神經節(jié)，另有少量通過T3神經節(jié)，而通過T4及T5神經節(jié)的則多是支配腋部的神經纖維。所以切除T2神經節(jié)理論上可以達到完全或大部抑制手汗分泌的效果，故早期的手術多采取以T2為主要部位的切除方式，有單T2，也有T2～T3、T2～T4、T2～T5的[13-16]。然而，隨著大量的臨床病例累積，發(fā)現(xiàn)雖然以T2為主體的切除方式能取得滿意的效果，然而術后代償性多汗的發(fā)生率較高，多位于患者的胸部、背部、大腿，發(fā)生率在30%～100%,嚴重者患者常難以接受，也影響了腔鏡手術的廣泛開展[17]。研究者發(fā)現(xiàn)縮小交感神經鏈切除的范圍，降低切除神經節(jié)的高度，有助于減少及減輕代償性多汗的程度[18]。舍棄T2,采取單T3和T4或聯(lián)合T3+T4的切除方式逐漸開展[19-22]。本科目前的經驗是單手汗癥T3～T4切除，如合并腋汗及足汗，則加作T5,術中可通過即時掌溫的變化了解效果。另外，交感神經鏈的手術方式，本科采用了神經鏈切斷，同時沿切斷平面向外側沿肋骨走向方向再予電灼表面2～3 cm,以消除可能的旁路纖維。手術效果可，術后患者的代償性多汗發(fā)生例數(shù)不多。

目前胸腔鏡下胸交感神經鏈切斷術取代了藥物治療，微創(chuàng)的手術方式、較佳的效果以及快速康復性，已經成為手汗癥治療的首選方法。腔鏡手術術后一般并無嚴重的并發(fā)癥，能有效的改善患者的生活狀態(tài)。但注意手汗癥并不涉及嚴重的器官功能障礙，嚴重者僅影響個人工作和生活，故此類手術需注意術前認真細致的評估。

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