劉 佳 潘 磊* 黃 慧

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100038; 2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 100730)

膿毒性肺栓塞(septic pulmonary embolism，SPE)是肺栓塞中的罕見類型，起病隱匿，診斷困難。SPE指含有病原體的栓子脫落后栓塞肺動脈，導(dǎo)致肺栓塞、肺梗死和局灶性肺膿腫，除常見呼吸系統(tǒng)癥狀(同肺栓塞)外，還常伴有發(fā)熱、肺內(nèi)浸潤影、原發(fā)病灶表現(xiàn)等[1-2]。SPE為細(xì)菌性心內(nèi)膜炎[3-4]、留置靜脈導(dǎo)管感染[5]以及牙源性感染[6]等導(dǎo)致的菌血癥罕見的合并癥，后果嚴(yán)重。早期診斷、及時抗感染治療可以顯著改善患者預(yù)后[7]，然而，由于缺乏心臟雜音或血培養(yǎng)陰性，SPE往往難以明確[8]。與其他類型肺栓塞相似，盡管胸片、胸部CT有助SPE的診斷，但并無特異性特征。加之臨床醫(yī)生對SPE缺乏了解，易誤診、漏診。通常SPE與右心感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)，左心感染性心內(nèi)膜炎致SPE發(fā)生更為罕見。現(xiàn)報告5例左心感染性心內(nèi)膜炎致SPE患者，并復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)，對其發(fā)病機制、臨床特征和治療等進(jìn)行分析, 旨在提高對該病發(fā)病機制的認(rèn)識, 以提高診斷率, 改善預(yù)后。

1 病例資料

病例1。女性，58歲，主因“間斷發(fā)熱1年”于2003年11月11日入住首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院風(fēng)濕免疫科?；颊?002年開始間斷發(fā)熱，體溫最高39.4 ℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無咯血、胸痛，無呼吸困難。輔助檢查：白細(xì)胞(white blood cell，WBC)4.28×109/L，中性粒細(xì)胞比例44.2%；血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)87 mm/h；C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)11 mg/L；血氣分析：pH 7.471，氧分壓(PaO2)58.3 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，二氧化碳分壓(PaCO2)29 mmHg(鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min)；心臟超聲：主動脈瓣二葉瓣畸形，瓣葉上見贅生物；胸片：未見明顯異常；胸部CT：左舌葉片影，左胸膜局限性增厚鈣化；V/Q顯像：右上葉及左下葉多個肺段通氣灌注比例失衡，考慮肺栓塞；血培養(yǎng)陰性。先后予患者青霉素、頭孢他啶、阿米卡星聯(lián)合青霉素、哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林克拉維酸抗感染及低分子肝素抗凝，患者仍發(fā)熱，全身情況迅速惡化，多科會診診斷SPE，建議手術(shù)治療，患者轉(zhuǎn)外院后失訪。

病例2。男性，31歲，主因“咳嗽、胸痛4月，發(fā)熱20 d，咯血1 d”于2005 年3月30日入住本院感染科?；颊?004年12月起出現(xiàn)咳嗽、胸膜樣胸痛，2005年3月出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.2 ℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，伴咳嗽、咳痰，入院前1天咯血，伴呼吸困難。既往室間隔缺損修補術(shù)后多年。輔助檢查：WBC 19.55×109/L，中性粒細(xì)胞比例90%；ESR>140 mm/h；CRP 26.3 mg/L；血氣分析：pH 7.432，PaO286 mmHg，PaCO235.7 mmHg(鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min)；心臟超聲：室間隔缺損膜部殘余漏(左向右分流)，右室流出道贅生物約19 mm×12 mm，二尖瓣前葉脫垂、贅生物約9 mm×8 mm；胸片及胸部CT：雙肺多發(fā)斑片影；V/Q顯像：雙肺多個肺段通氣灌注比例失衡，考慮肺栓塞；血培養(yǎng)陰性；痰培養(yǎng)陰溝腸桿菌。予患者阿莫西林克拉維酸聯(lián)合氟康唑抗感染，后予頭孢噻肟聯(lián)合氟康唑，復(fù)查炎性反應(yīng)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，心臟超聲示右室流出道贅生物及二尖瓣贅生物明顯縮小，胸部CT示多發(fā)斑片影明顯吸收，但右上葉后段出現(xiàn)空洞，壁厚，周圍模糊，雙側(cè)胸腔積液，縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大者約1.2 cm；V/Q顯像示新增肺栓塞肺段。多科會診SPE診斷明確，建議外科手術(shù)治療。遂行室間隔缺損修補、流出道疏通、二尖瓣部分切除+成形術(shù)，術(shù)中見右心室流出道局部可見大小約4 mm×2 mm的陳舊贅生物，已鈣化；二尖瓣前葉近前交界處瓣緣有贅生物形成，術(shù)后病理示增生的纖維組織，伴黏液變及纖維素性壞死，組織培養(yǎng)陰性。術(shù)后繼續(xù)鞏固抗感染治療，隨診痊愈。

病例3。男性，33歲，主因“發(fā)熱半月，下肢痛性瘀斑1周”于2005年12月14日入住本院感染科?；颊?005年12月初起出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40.5 ℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，伴咳嗽、咳痰，無咯血、胸痛，無呼吸困難，入院前1周下肢出現(xiàn)多發(fā)痛性瘀斑。輔助檢查：WBC 30.66×109/L，中性粒細(xì)胞比例93.9%；ESR 63 mm/h；CRP 12.1 mg/L；血氣分析：pH 7.471，PaO277 mmHg，PaCO224.5 mmHg(鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min)；心臟超聲：主動脈瓣二葉瓣畸形，瓣葉上見贅生物；胸片：雙肺多發(fā)斑片影及索條影；V/Q顯像：雙肺多個肺段通氣灌注比例失衡，考慮肺栓塞；血培養(yǎng)甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌。多科會診診斷SPE，予患者阿米卡星聯(lián)合青霉素抗感染，后根據(jù)藥敏實驗予以萬古霉素治療，患者入院3 d后突然出現(xiàn)咯血、呼吸困難，繼而猝死，病因考慮肺栓塞。

病例4。男性，41歲，主因“發(fā)熱2月，胸悶、胸痛1周”于2009 年6月25日入住本院心內(nèi)科?；颊?009年4月起出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.7 ℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，因發(fā)熱病因未明，曾短期應(yīng)用硫氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤，入院前1周出現(xiàn)胸悶、胸膜樣胸痛，伴呼吸困難，無咯血。輔助檢查：WBC 30.32×109/L，中性粒細(xì)胞比例91.8%；ESR>140 mm/h；CRP 299 mg/L；血氣分析：pH7.492，PaO285.4 mmHg，PaCO226.4 mmHg(鼻導(dǎo)管吸氧8 L/min)；心臟超聲：主動脈瓣穿孔、重度主動脈瓣關(guān)閉不全、中度二、三尖瓣關(guān)閉不全；胸片：肺水腫表現(xiàn)；胸部CT：雙側(cè)胸膜下線影，不除外早期肺間質(zhì)纖維化，雙側(cè)胸膜增厚；V/Q顯像：雙肺多個肺段通氣灌注比例失衡，考慮肺栓塞；血培養(yǎng)苯唑西林耐藥的表皮葡萄球菌。予患者亞胺培南-西司他丁抗感染，后調(diào)整為頭孢美唑聯(lián)合左氧氟沙星，同時予積極抗心衰，患者呼吸困難仍進(jìn)行性加重，多科會診診斷SPE，急診行主動脈瓣置換術(shù)、二尖瓣成形術(shù)，術(shù)中見主動脈瓣右冠瓣及無冠瓣葉穿孔，左冠瓣竇組織紅腫，向下蔓延;二尖瓣前葉、后葉贅生物，術(shù)后病理示(主動脈瓣、二尖瓣)瓣膜組織顯慢性炎伴纖維素性及炎性滲出，符合細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，組織培養(yǎng)陰性。術(shù)后患者因病重放棄治療出院，隨診死亡。

病例5。男性，57歲。主因“發(fā)熱1月，左側(cè)肢體無力1 d”于2010年9月28日入住本院急診病房。患者2010年8月起出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.3 ℃，伴咯血、呼吸困難，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸痛，入院前1 d出現(xiàn)頭痛，繼而出現(xiàn)左側(cè)肢體無力、意識障礙。既往體健。入院查體聽診雙肺可聞及濕性啰音。輔助檢查：WBC 17.2×109/L，中性粒細(xì)胞比例87.6%；ESR 22 mm/h；血氣分析：pH 7.5，PaO287 mmHg，PaCO230 mmHg(呼吸機輔助通氣)；心臟超聲：主動脈瓣毀損，多發(fā)贅生物，分別為32 mm×17 mm、15 mm×6 mm、9 mm×7 mm、7 mm×6 mm，二尖瓣似可見贅生物，主動脈根部膿腫，肺動脈高壓(67 mmHg)；胸片：雙肺彌漫斑片影；胸部CT：左下肺外后基底段肺栓塞，雙下肺多發(fā)斑片影，雙側(cè)胸膜膜增厚，右肺門及縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)；CTPA：左下肺后、外基底段肺栓塞；血培養(yǎng)路鄧葡萄球菌。多科會診診斷SPE，予美羅培南、萬古霉素抗感染，后根據(jù)藥敏聯(lián)合青霉素，同時予低分子肝素抗凝，效果不佳，迅速出現(xiàn)呼吸衰竭，繼而行機械通氣，后因感染性休克死亡。

2 討論

SPE是肺動脈栓塞中少見的急危重癥，常表現(xiàn)為非特異性發(fā)熱、咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀[9-13]，胸部影像學(xué)亦表現(xiàn)為非特異性肺部浸潤影[14-15]，常常誤診為重癥肺炎，繼而出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，導(dǎo)致治療延誤，影響預(yù)后。2007年Sakuma[16]等在396 982尸檢中發(fā)現(xiàn)11 367例肺栓塞，其中SPE 247例，占全部樣本2.2%；1978年，MacMillan 等[14]報道了60 例SPE患者，余均為小宗病例或個案報道；2007年，左六二等[17]報道22例，為國內(nèi)報道例數(shù)最多。目前已確定一些SPE的危險因素，如靜脈吸毒、盆腔血栓性靜脈炎和頭頸部化膿性疾病等[9，14，18]。然而，近年來隨著獲得性免疫缺陷綜合征(human immunodeficiency virus，HIV)[19]、器官移植、腫瘤放化療病例增多，體內(nèi)留置導(dǎo)管、器件應(yīng)用增加，SPE患者流行病學(xué)特點和臨床特征已發(fā)生明顯變化[20]。值得注意的是對于無基礎(chǔ)疾病患者，不應(yīng)忽視SPE可能。

目前SPE尚無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，多采用Cook等[9]提出的SPE診斷依據(jù)：①肺栓塞合并局灶或多灶性肺浸潤影；②存在可形成膿毒性栓子的肺外來源；③排除其他可能引起肺浸潤影的疾病；④經(jīng)恰當(dāng)抗生素治療，浸潤影吸收。SPE根據(jù)栓子來源分為心源性、外周內(nèi)源性及外源性，流行病學(xué)及臨床表現(xiàn)各異[14]，以心源性SPE最常見[9-10，12-14]。心源性SPE通常與右心(三尖瓣)感染性心內(nèi)膜炎(如靜脈吸毒者)相關(guān)[15]，左心感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)的SPE少見報道。一般認(rèn)為，左心感染性心內(nèi)膜炎形成的菌栓通過異常解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)入右心，從而進(jìn)入肺循環(huán)導(dǎo)致SPE發(fā)生。但綜合上述5例患者顯示，僅有1例經(jīng)心臟超聲證實存在室間隔缺損，4例心臟超聲均未發(fā)現(xiàn)明顯解剖結(jié)構(gòu)異常。一方面可能經(jīng)胸心臟超聲未能發(fā)現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)異常，另一方面不除外微小菌栓通過體循環(huán)進(jìn)入肺循環(huán)系統(tǒng)。因此，左心感染性心內(nèi)膜炎仍需警惕SPE。

SPE患者動脈血氣大多存在PaO2下降(<80 mmHg) 及PaCO2下降(<35 mmHg)，與其他類型肺栓塞相符；然而，血常規(guī)顯示大多數(shù)患者存在白細(xì)胞總數(shù) (>10×109/L) 及中性粒細(xì)胞百分比升高，C-反應(yīng)蛋白及血沉亦常明顯升高，符合感染表現(xiàn)。

患者胸片多為非特異性病變，有些顯示肺內(nèi)邊緣模糊、有空洞傾向的結(jié)節(jié)，但胸部CT更有助于發(fā)現(xiàn)外周空腔樣病變，與SPE相關(guān)通常為多發(fā)的、分布于外周的結(jié)節(jié)，有形成空洞趨勢[9，11，15，20-21]。上述特征與肺外感染灶相結(jié)合，應(yīng)考慮到SPE。放射科影像報告基本不會提及與SPE鑒別，可能與SPE少見、影像學(xué)表現(xiàn)非特異及臨床缺乏認(rèn)識相關(guān)。因此，對存在SPE高危因素的患者，出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血等臨床癥狀，肺動脈CT血管造影、V/Q等檢查確診肺栓塞后，一方面應(yīng)排除其他原因引起的肺栓塞，另一方面應(yīng)密切追蹤血培養(yǎng)和或其他標(biāo)本病原學(xué)結(jié)果，嚴(yán)密監(jiān)測抗感染療效及胸部影像學(xué)動態(tài)變化，如果抗感染治療后感染中毒癥狀好轉(zhuǎn)，且肺動脈栓子及浸潤影吸收改善，可確診SPE。

對疑似感染性心內(nèi)膜炎的患者，應(yīng)盡快完成心臟超聲檢查，經(jīng)胸心臟超聲發(fā)現(xiàn)贅生物的敏感率約40%～63%，而食道心臟超聲可達(dá)90%以上[22]。如果臨床高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎，但經(jīng)胸心臟超聲結(jié)果陰性，建議行經(jīng)食道心臟超聲檢查。心臟超聲不僅有助于診斷瓣膜感染，還有助于發(fā)現(xiàn)合并癥，如瓣膜關(guān)閉不全或脫垂、瓣膜周圍膿腫等。經(jīng)食道超聲心動圖可提供更高的空間分辨率，更易于發(fā)現(xiàn)小贅生物、膿腫、<5 mm瓣葉穿孔等[23-25]。

絕大多數(shù)患者可經(jīng)微生物學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)可能致病菌。標(biāo)本可來源于血液、胸腔積液、肺組織、中心靜脈導(dǎo)管、起搏器導(dǎo)絲以及心臟瓣膜贅生物培養(yǎng)等。病原學(xué)檢查結(jié)果多數(shù)通過簡單易行的血培養(yǎng)分離鑒定獲得，對于診斷SPE及指導(dǎo)下一步抗感染治療方案非常關(guān)鍵。SPE最常見的致病菌是葡萄球菌屬，其次為桿菌屬，還包括條件致病菌，如真菌、非結(jié)核分枝桿菌等，尤其警惕復(fù)合感染可能[26]。有文獻(xiàn)[27]顯示感染性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)陽性率35.2%～92.9%[9-10，12-13]，血培養(yǎng)陰性的感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生率約2.5%～31%。

早期診斷、恰當(dāng)?shù)目垢腥局委熀涂刂聘腥驹吹却胧梢灾斡蟛糠諷PE患者，同時需注意避免可能的合并癥，加強支持治療。需特別指出清除原發(fā)感染灶至關(guān)重要，必要時需要外科手術(shù)介入。此外，SPE與肺血栓栓塞的治療無論在治療策略還是技術(shù)手段上都有很大區(qū)別，尤其對于抗凝，單純抗凝控制栓子風(fēng)險極高[28]。目前認(rèn)為除嚴(yán)重影響血流動力學(xué)的大塊或亞大塊感染性肺栓塞栓子，否則不建議溶栓治療，因為可能造成感染進(jìn)一步播散，即使抗凝亦建議其他治療充分的前提下密切監(jiān)測，短期抗凝治療[11，29]。

總之，對于左心感染性心內(nèi)膜炎的患者，SPE臨床少見但病情嚴(yán)重，需引起大家高度重視和警惕。當(dāng)懷疑SPE時，肺部影像學(xué)(尤其胸部CT)、血培養(yǎng)檢查非常必要。近年來，SPE患者預(yù)后明顯改善，與早期診斷、更為有效的抗感染、外科治療手段改進(jìn)和更好的支持治療相關(guān)[30]。因而，早期確診、及時適當(dāng)?shù)目垢腥?、積極有效的控制原發(fā)感染灶及原發(fā)疾病，對改善SPE患者預(yù)后具有重要意義。

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