季學麗, 李 玫, 張 麗, 張陽春, 李 霞, 趙 青, 陳旭鋒

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 急診科, 江蘇 南京, 210029)

橫紋肌溶解綜合征(RM)是指由各種原因導致的橫紋肌細胞受損后細胞內容物崩解，釋放大量的肌紅蛋白、肌酸激酶和乳酸脫氫酶進入外周血，從而引起組織器官損傷的一組臨床綜合征[1], 臨床表現(xiàn)為不同程度的肌肉疼痛、肌無力、棕色尿，實驗室檢查有不同程度的血漿肌酸激酶和肌紅蛋白增高。若并發(fā)急性腎衰竭(ARF)(占15%～40%), 病死率高達20%[2]。2017年7—8月本院收治103例因食用小龍蝦引起的橫紋肌溶解綜合征患者，現(xiàn)將相關治療與護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組103例患者中，男39例(占37.9%)，女64例(占62.1%)，年齡17～67歲，平均(36.9±11.8)歲，進食“小龍蝦”到發(fā)病時間為2.5～11.0 h, 平均(4.6±1.5) h, 既往病史情況為高血壓病史7例、糖尿病病史3例、青霉素過敏史1例，其余患者體健，無基礎病史。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組患者均有不同程度的肌肉酸痛，主要集中在頸部、肩部和腰背部肌肉劇烈酸痛，個別患者同時出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，其中肌肉酸痛103例(100%)、尿色改變49例(47.5%)、乏力25例(24.2%)、惡心嘔吐癥狀20例(19.4%)、胸悶胸痛20例(19.4%)、腹痛腹瀉15例(13.8%)、四肢發(fā)麻11例(10.6%)。

1.3 結果

本組103例患者經(jīng)及時有效的急救治療與護理后，肌痛、無力等癥狀于2～3 d后消失，肌酶和肝功能5～6 d后恢復正常，尿常規(guī)等也于3～4 d后恢復正常，均痊愈出院。

2 急救措施

所有患者遵醫(yī)囑進行靜脈輸注林格氏液與口服溫開水補液，并予甘露醇和呋塞米交替脫水，使患者尿量保持在100～150 mL/h; 輸注5%碳酸氫鈉125～250 mL堿化尿液; 給予護胃、保肝等治療。

3 急救護理

3.1 健康教育

本組患者均在急診輸液室進行門診化輸液治療，因此在輸液過程中護理人員應將病程中可能出現(xiàn)的癥狀向患者交代清楚，并提醒患者注意觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。由于此次是集體發(fā)病，本院不僅在輸液前以口頭健康教育方式告知患者病程中注意多飲水、觀察尿色尿量、定時復查等事項，還印制了小龍蝦引起橫紋肌溶解綜合征的專項健康教育宣傳單，內容主要包括橫紋肌溶解綜合征的定義、癥狀體征、并發(fā)癥、病程等內容，以強化健康教育效果。

3.2 水化治療的護理

遵醫(yī)囑采用靜脈輸注林格氏液與口服溫開水的方式對患者進行水化治療，使每日補液總量達2～3 L[3]。護士應選擇較粗的20號靜脈留置針(BD留置針)進行快速大量輸液，以稀釋到達腎臟的肌紅蛋白，降低高血鉀，使水化治療的患者尿量保持在100～150 mL/h。

3.3 尿量和尿色的觀察和護理

發(fā)生橫紋肌溶解綜合征時，大量肌紅蛋白入血，當肌紅蛋白水平超過5 μg/L時，開始從腎臟排出，少量肌紅蛋白時尿色可無變化，當尿色變深時，提示橫紋肌溶解已經(jīng)發(fā)生。當尿中排出大量肌紅蛋白，提示即將發(fā)生腎衰竭[4]。因此，囑咐患者觀察尿色十分重要，本組患者均為急診輸液治療患者，其中已有47.5%患者主訴有尿色改變(茶色、紅色)，護士在輸液過程中一定要交代患者注意觀察尿量與尿色的變化，若尿色逐漸加深，應將結果及時反饋給醫(yī)護人員，囑患者治療期間保證尿量在100～150 mL/h[5]。必要時，遵醫(yī)囑給予甘露醇和呋塞米交替應用。

3.4 堿化尿液的護理

堿化尿液是防止肌紅蛋白分解活性鐵對腎小管產(chǎn)生毒性反應而引發(fā)急性腎衰竭的重要手段，因此在水化治療的同時應進行堿化尿液治療。遵醫(yī)囑為患者輸注碳酸氫鈉，使尿液pH值提高到6.5以上，以增加肌紅蛋白的溶解度，使肌紅蛋白盡快從腎臟排泄，減輕其對腎小管上皮細胞的毒性。

3.5 疼痛的護理

此組患者共103例，均有不同程度的肌肉酸痛，以頸腰背部肌肉最為顯著，嚴重者四肢肌肉劇烈疼痛，應囑患者注意休息，補充大量水分，清淡飲食，少量多餐。依據(jù)患者主訴，結合實際情況，提供疼痛相關知識，指導、建議、鼓勵患者進行自我管理[6]。

3.6 心理護理

該病又稱“哈弗病”，大多患者起病突然，且肌肉酸痛、惡心嘔吐等癥狀常會引起患者及家屬感到恐慌與焦慮。護士在接診時應主動與患者及家屬溝通，初步講解該病的治療和預后。在靜脈輸液操作時，可見縫插針做好各項宣教工作，減輕患者緊張、不安、恐懼心理，并及時進行心理疏導。

4 討 論

橫紋肌溶解綜合征的病因大致分為外傷性和非外傷性[7], 外傷性病因包括運動、擠壓、撞擊等，非外傷性病因包括藥物、毒物、代謝紊亂等，但其原因與食物相關的報道較少，且多為散發(fā)病例和個案報道。關于此病的最早報道是在1924年Baltic港Konigsberg haff灣爆發(fā)的24 h內食用水產(chǎn)品后出現(xiàn)“嚴重肌痛合并醬油色尿液”為主要特征的橫紋肌溶解綜合征，經(jīng)治療大部分患者預后良好，個別嚴重者出現(xiàn)急性腎衰竭，此后9年里同一季節(jié)和同一地區(qū)又發(fā)現(xiàn)類似病例約1 000例，至今仍未明確病因，故被命名為“哈弗病”。從1934年至1984年類似“哈弗病”的個案報道還出現(xiàn)在瑞典和蘇聯(lián)[8-9]。近年也有少量病例報道, 2007年美國共報道23例哈弗病病例，其中有7例患者在發(fā)病前有進食“龍蝦”病史[10]。2008年6—9月巴西瑪瑙斯共報道了25例哈弗病例，都有食用魚類病史[11]。2010年陳旭峰等[12]也報道了23例南京地區(qū)由“小龍蝦”引起的哈弗病例。隨著人們對“小龍蝦”引起的哈弗病例的不斷報道和深入研究，醫(yī)護人員已掌握此類疾病的治療與護理對策，故本組患者經(jīng)門診化治療及護理后均康復出院。

雖然橫紋肌溶解綜合征在臨床上多見，但此類由食物導致的病例較少[13], 故在護理此類患者時要有警惕性。結合本組患者資料及相關食物性橫紋肌溶解綜合征的文獻報道，若在食用魚、蝦等水產(chǎn)品后出現(xiàn)以下表現(xiàn)，應考慮橫紋肌溶解綜合征: ⑴ 肌肉疼痛，以頸腰背部肌肉顯著，嚴重者四肢肌肉劇烈疼痛; ⑵ 尿色改變，尿常規(guī)示潛血陽性，但鏡檢無或僅有少量紅細胞; ⑶ 肌酶升高，① 血肌酸激酶(CK)高于正常上限5倍(>1 000 U/L), 且肌肉疼痛愈劇，血清酶學升高愈明顯, CK一般在肌肉損傷后12 h內升高, 24～48 h至最高峰, 5～6 d恢復正常; ② 血或尿肌紅蛋白早期即可升高[14-16], 有助于早期確診治療及護理。

本組103例患者經(jīng)急救治療與護理后，肌痛癥狀2～3 d后消失，肌酶和肝功能5～6 d后恢復正常，尿常規(guī)等3～4 d后恢復正常，患者經(jīng)急診輸液治療后均痊愈出院。本組患者均未引起急性腎衰竭，分析原因可能為: ① 患者均在第一時間確診，同時接受了積極有效的治療與護理; ② 病因都為一過性，且損傷腎臟程度較輕; ③ 患者無特殊基礎疾病，且年齡較輕[17-19]。

綜上所述，橫紋肌溶解綜合征是一種病因、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥多樣的綜合征，急診預檢時應時刻保持警惕，尤其是對因食物導致橫紋肌溶解綜合征的患者，如出現(xiàn)肌肉酸痛、肌無力等表現(xiàn)，應早期發(fā)現(xiàn)，及時診斷、治療和護理，預后一般較好。