武翊綸，張 丹，黨 露

西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院(西安710054)

隨我國(guó)人口老齡化日趨嚴(yán)重，肺部惡性腫瘤發(fā)病率逐年升高，且呈年輕化趨勢(shì)，因此早期診斷肺惡性腫瘤越來(lái)越重要，早診斷可以使患者得到更有效的治療，甚至存在治愈的可能[1-2]。肺部腫瘤有病種繁多、位置復(fù)雜等特點(diǎn)，近年來(lái)影像學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，為診斷肺部腫瘤帶來(lái)巨大優(yōu)勢(shì)，其中以高分辨率CT、PET-CT等最具有代表性[3-4]。但對(duì)于肺周圍型腫塊，因?yàn)槿狈μ禺愋裕瑢?duì)其診斷具有一定難度，相比于CT引導(dǎo)下肺活檢，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢具有安全、簡(jiǎn)便，等特點(diǎn)，是診斷肺部周圍包塊的重要手段[5]。2014年1月至2016年12月期間西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院對(duì)152例肺周圍型腫塊患者在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)，取得滿意的診斷效果，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2014年1月至2016年12月在西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院住院且經(jīng)胸部CT檢查示肺部周圍型腫塊的病變患者152例，男性患者103例，女性患者49例，年齡39～79歲，平均年齡(54.4±7.8)歲，病灶最大徑線0.9～5.8 cm。所有患者均同意進(jìn)行超聲引導(dǎo)下肺活檢檢查，并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺部外周占位性病變經(jīng)過(guò)支氣管鏡、痰培養(yǎng)、胸水及胸膜活檢未能明確病理結(jié)果；②常規(guī)進(jìn)行心功能、肺功能評(píng)估、出凝血時(shí)間、血小板等檢查未見明顯異常者。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①咳嗽劇烈，未治愈難以配合操作者；②出凝血時(shí)間異常，有出血傾向者；穿刺部位有出血、化膿等感染著；③腫塊所在部位周圍包圍有肺大泡者；④存在嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓者；⑤存在一側(cè)肺全切或者無(wú)功能肺，而對(duì)此肺需要進(jìn)行穿刺活檢者；⑥肺內(nèi)腫塊懷疑動(dòng)脈瘤、血管畸形、棘球囊腫者；⑦中央型肺部腫塊者；⑧心肺功能極差難以耐受手術(shù)穿刺者；⑨肺部病灶在超聲檢查中難以顯影或被局部骨骼阻擋著。

2 儀器與方法 所有患者均采用GE彩色多普勒超聲診斷儀，LA-332 線陣探頭(頻率為3.0～11.0 MHz)，引用C5-1扇形探頭(頻率1.0～5.0 MHz)，穿刺針為美國(guó)Bard自動(dòng)穿刺活檢槍，16G 穿刺針及穿刺引導(dǎo)架。穿刺前進(jìn)行超聲檢查，明確肺部病灶形態(tài)、大小、位置、血供及與周圍臟器之間關(guān)系，綜合評(píng)估后確定穿刺體位、穿刺點(diǎn)、進(jìn)針?lè)较蚣吧疃?。之后常?guī)進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍為穿刺點(diǎn)為圓心直徑15 cm，完畢鋪洞巾，用0.5%利多卡因進(jìn)行由皮膚開始進(jìn)行逐層麻醉，麻醉完畢進(jìn)入穿刺針，根據(jù)超聲探查深度確定針尖進(jìn)入病灶內(nèi)，在顯示屏上實(shí)時(shí)監(jiān)視及時(shí)調(diào)整活檢槍的位置及進(jìn)針深度、角度，當(dāng)針尖接近肺腫塊邊緣時(shí)，囑患者短暫屏氣，立即激發(fā)扳機(jī)，迅速退出。標(biāo)本用福爾馬林液體固定送檢[7]。術(shù)后觀察患者有無(wú)咯血、疼痛、胸悶、氣短等表現(xiàn)，囑臥床休息24 h，避免劇烈咳嗽，監(jiān)測(cè)生命體征。

結(jié) 果

本組152例成功穿刺并取得理想標(biāo)本者145例，其中126例1次取材成功，另7例因病灶過(guò)小、位置較深取材失敗，成功率為95.4%(145/152)。與肺癌切除術(shù)后病理結(jié)果對(duì)照發(fā)現(xiàn)，確診142例，肺鱗癌伴感染誤診為肺膿腫3例，組織學(xué)診斷正確率為97.9%(142/145)。惡性病變118例，其中肺鱗癌47例，肺腺癌42例，小細(xì)胞性肺癌7例，轉(zhuǎn)移性肺癌11例，B細(xì)胞淋巴癌3例，支氣管肺泡癌4例，肉瘤樣癌2例，非霍奇金淋巴癌1例，神經(jīng)源性梭形細(xì)胞瘤1例；良性病變24例，其中肺結(jié)核11例，肺炎性包塊5例，肺膿腫5例，肺隱性球菌感染2例，神經(jīng)纖維瘤1例。經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.9%(12/152)，出現(xiàn)氣胸5例，胸部X線片提示氣胸量<20%，患者無(wú)胸悶氣促，休息1周后氣體自行吸收；胸腔積液3例，量少未作特殊處理；痰中帶血1例，應(yīng)用垂體后葉素2 d后痰血消退；發(fā)熱3例，經(jīng)抗感染治療3 d后體溫恢復(fù)正常。未發(fā)生張力性氣胸、進(jìn)行性血胸、重癥肺炎及咯血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

肺部占位病變存在多種病因，如腫瘤、結(jié)核、真菌感染，甚至寄生蟲等[8]，近年來(lái)影像學(xué)檢查雖然有了長(zhǎng)足的發(fā)展，但有時(shí)難以對(duì)肺部病灶進(jìn)行鑒別，特別是結(jié)節(jié)樣病灶，而肺癌已成為所有惡性腫瘤死亡的首位，對(duì)其進(jìn)行早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高患者生存率及獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵。肺部腫瘤有病種繁多、位置復(fù)雜等特點(diǎn)，近年來(lái)影像學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，為診斷肺部腫瘤帶來(lái)巨大優(yōu)勢(shì)，其中以高分辨率CT、PET-CT等最具有代表性[9]。而病理診斷是肺癌的唯一“金標(biāo)準(zhǔn)”，目前在獲得肺癌病理的微創(chuàng)手段主要有支氣管鏡，主要診斷中央型管內(nèi)型腫塊，CT引導(dǎo)下肺活檢及超聲引導(dǎo)下肺活檢檢查等。

隨著CT影像技術(shù)的發(fā)展，CT掃描越來(lái)越清晰，因此CT引導(dǎo)下肺活檢近年來(lái)發(fā)展迅速，但其不能進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察操作，且對(duì)操作者及患者具有放射性損傷，且價(jià)格昂貴，容易出現(xiàn)氣胸、血胸等風(fēng)險(xiǎn)[10]，而且基層醫(yī)療單位很多仍未完全配備CT，因此其仍有一定限制性。

正常肺組織由于含有大量氣體而不被超聲顯影，而當(dāng)肺組織出現(xiàn)病灶，與周圍組織出現(xiàn)聲抗差，且壓迫周圍肺組織引起肺不張、水腫等情況時(shí)，有利于聲窗形成，足以顯示病灶[11-13]。隨超聲醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，研究顯示對(duì)于近胸壁的肺部病灶，超聲可以獲得與CT相似的斷層成像，顯示率可以達(dá)到91%[14-16]，而且不受胸膜肥厚、胸水等因素影響顯像。超聲可以實(shí)時(shí)對(duì)病灶與周圍組織及鄰近器官、血管進(jìn)行觀察，顯示之間的關(guān)系，并可以實(shí)時(shí)觀察穿刺針進(jìn)入病灶的過(guò)程，及時(shí)調(diào)整進(jìn)針?lè)较蚣拔恢?，具有安全、時(shí)效、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)[17-18]。但超聲引導(dǎo)下肺穿刺活檢同樣具有缺點(diǎn)，如穿刺部位僅限于肺周圍病灶、胸壁病灶進(jìn)行穿刺，而對(duì)靠近肺門或縱膈的病灶無(wú)法穿刺；另外，超聲對(duì)體型肥胖患者、骨骼覆蓋病灶、含氣量過(guò)高的肺部組織穿刺較困難；此外超聲對(duì)肺部組織合并有壞死、液化的準(zhǔn)確度低于CT影響，容易出現(xiàn)穿刺失??；對(duì)于病灶較小、位置深的病灶超聲顯示效果不佳[19-20]。本組7例患者因病灶過(guò)小(0.9～1.5 cm)、位置較深取材失敗，未能明確診斷，另行CT定位下穿刺活檢。

肺周圍性病變穿刺活檢的成功率取決于活檢取材的標(biāo)本質(zhì)量，病理要求所取組織盡量完整、連續(xù)，組織條長(zhǎng)度盡量能達(dá)到病理診斷的要求，滿意的組織標(biāo)本肉眼觀察為實(shí)體樣、魚肉樣和條索狀組織塊[21-22]。保證穿刺取材成功的前提是準(zhǔn)確無(wú)誤的超聲引導(dǎo)定位、醫(yī)患默契的術(shù)中配合以及術(shù)者準(zhǔn)確熟練的穿刺操作[23]。通過(guò)本組152例經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，筆者認(rèn)為提高穿刺取材的質(zhì)量和成功率應(yīng)注意以下幾點(diǎn): ①選擇高分辨率設(shè)備，在穿刺前對(duì)病灶周圍血流及鄰近器官進(jìn)行詳細(xì)探查，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。②穿刺針建議使用16～18G活檢針進(jìn)行，可以提高陽(yáng)性率，本研究組所使用的為一次性16G活檢針。③在穿刺過(guò)程中，盡量讓患者放松，穿刺時(shí)可囑其進(jìn)行短暫屏氣，減少呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)穿刺過(guò)程的影響，提高穿刺效果。④穿刺盡量選擇病灶血流信號(hào)較多或?qū)嵭缘膮^(qū)域進(jìn)行，提高陽(yáng)性率。部分肺部腫塊因肋骨遮擋，為避免直接進(jìn)針損傷肋骨，采用“非直線路徑進(jìn)針”方法[24]，可明顯提高肋骨后肺腫塊的穿刺成功率。⑤穿刺者需要具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)穿刺針進(jìn)入組織有明顯的手感調(diào)整，如穿入實(shí)性組織手感較硬，阻力大，而穿入液性組織或壞死區(qū)會(huì)有明顯落空感，而取材以實(shí)性組織為宜，陽(yáng)性率高。本組3例肺鱗癌伴感染誤診為肺膿腫，可能與穿刺取到壞死炎癥組織有關(guān)。⑥穿刺過(guò)程盡量多學(xué)科進(jìn)行協(xié)同，共同評(píng)估，降低穿刺風(fēng)險(xiǎn)，提高取材陽(yáng)性率，同時(shí)穿刺過(guò)程需準(zhǔn)備相應(yīng)的搶救措施及藥品。

超聲引導(dǎo)肺周圍性腫塊穿刺活檢的并發(fā)癥主要是出血、氣胸及咯血。本組資料出現(xiàn)氣胸5例、胸腔積液3例、痰中帶血1例、發(fā)熱3例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.9%，患者并發(fā)癥均治愈。因可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病灶內(nèi)部情況及與周邊組織或血管的關(guān)系，所以整個(gè)過(guò)程相對(duì)安全，未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。規(guī)范熟練的操作技術(shù)和準(zhǔn)確的超聲定位是成功穿刺并減少并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對(duì)周圍型肺部腫塊是一種微創(chuàng)的介入檢查方法，B超作為一種動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)觀察操作過(guò)程，且對(duì)病灶周圍的血流分布情況進(jìn)行清晰分辨，指導(dǎo)避開壞死區(qū)及血管，提高穿刺準(zhǔn)確率及減少并發(fā)癥，同時(shí)超聲無(wú)輻射，檢查費(fèi)用低，患者容易接受，但是超聲檢查容易受到氣體干擾，需要根據(jù)病人的不同情況及病灶的不同特點(diǎn)選擇合適的穿刺方式?？傮w而言，超聲引導(dǎo)下肺活檢具有準(zhǔn)確率高、相對(duì)安全并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)患者易接受等優(yōu)點(diǎn)。可同時(shí)做組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)病理檢查，提高病理檢查準(zhǔn)確率，是診斷周圍型肺部腫塊的首選方法。

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