馬 瑩，付玉榮，姜淑芳

解放軍總醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100853

1 病例資料 患者2017年3月4日來(lái)我院進(jìn)行常規(guī)孕檢，29歲，末次月經(jīng)時(shí)間2016年11月27日；孕產(chǎn)史：孕3產(chǎn)0，2次宮外孕史。早孕期超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)頸項(xiàng)透明層(nuchal translucency，NT) 0.51 cm，NT增厚。醫(yī)生建議孕婦進(jìn)行羊水穿刺及產(chǎn)前診斷。孕婦因孕3產(chǎn)0，2次宮外孕史，對(duì)有創(chuàng)的羊水穿刺檢查甚為恐懼，故自愿選擇高通量基因測(cè)序，又稱無(wú)創(chuàng)傷產(chǎn)前篩查(noninvasive prenatal testing，NIPT)檢測(cè)胎兒染色體非整倍體異常。于孕周12+6時(shí)采集母體外周血進(jìn)行NIPT，結(jié)果為21、18、13號(hào)染色體三體低風(fēng)險(xiǎn)?；颊吆罄m(xù)進(jìn)行超聲隨診提示超聲孕周比實(shí)際孕周小，充分咨詢產(chǎn)科門診醫(yī)生后選擇在超聲孕周18+4時(shí)進(jìn)行羊膜腔穿刺(此時(shí)實(shí)際孕周為21周)，采集羊水進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)及染色體核型分析、熒光染色體原位雜交(fluorescencein in situ hybridization，F(xiàn)ISH)及羊水細(xì)胞高通量基因測(cè)序。羊水細(xì)胞培養(yǎng)及染色體核型分析結(jié)果為47，XN，+18(圖1)，F(xiàn)ISH結(jié)果為18號(hào)染色體嵌合性改變：二體占68%/三體占32%(圖2)，羊水細(xì)胞高通量基因測(cè)序結(jié)果為47，XN，+18。在確診胎兒為18三體綜合征后，經(jīng)患者夫妻雙方知情同意后，采集夫妻外周血進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)及染色體核型分析，胎兒引產(chǎn)時(shí)采集胎盤組織進(jìn)行FISH檢測(cè)及高通量基因測(cè)序，采集胎兒皮膚組織進(jìn)行高通量基因測(cè)序。孕婦外周血細(xì)胞培養(yǎng)及染色體核型分析結(jié)果為46，XX，14pstk+，丈夫外周血細(xì)胞培養(yǎng)及染色體核型分析結(jié)果為46，XY；胎盤組織FISH結(jié)果為18號(hào)染色體正常，高通量基因測(cè)序結(jié)果為18號(hào)染色體存在三體嵌合性改變，異常比例占35%；胎兒皮膚組織高通量基因測(cè)序結(jié)果為18號(hào)染色體三體改變。

2 討論 18三體綜合征又稱愛德華氏綜合征，是第二大常見的常染色體三體綜合征[1]，是圍生兒死亡的重要原因之一[2]。本病在新生兒中的發(fā)生率為1∶4 000 ～ 1∶5 000，存活的患兒主要特征為發(fā)育遲緩，智力障礙，后部頭顱突出，小頭畸形，耳朵下垂、變形，異常小顎畸形，兔唇，呼吸困難、攝食困難等。目前廣泛應(yīng)用于臨床篩查18三體綜合征的方法主要有母體血清篩查法和NIPT。

圖 1 胎兒羊水細(xì)胞染色體核型檢測(cè)結(jié)果

圖 2 胎兒羊水細(xì)胞FISH結(jié)果A：18號(hào)染色體二體型； B：18號(hào)染色體三體型

NIPT是一種基于母體外周血游離DNA的含量來(lái)判斷胎兒是否存在染色體非整倍體異常的檢測(cè)方法。1997年，Lo等[3]證明孕婦外周血中可以檢測(cè)到胎兒游離DNA。隨后研究發(fā)現(xiàn)在孕7周以后胎兒游離DNA就會(huì)釋放入母體外周血，母體血漿中的游離DNA包括母體DNA和胎兒DNA，隨著孕周不斷增加，胎兒游離DNA也會(huì)不斷增加[4-5]。在孕12 ～ 26周時(shí)達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定水平，占母體血漿游離DNA總量的5% ～ 20%[6]。NIPT檢測(cè)三體所需最低胎兒游離DNA含量理論閾值為至少4%[7]。

作為一種新的產(chǎn)前篩查手段，NIPT比傳統(tǒng)血生化篩查有更高靈敏度、特異性及檢出率，而且假陽(yáng)性率及假陰性率低。目前NIPT主要用于21三體綜合征、18三體綜合征和13三體綜合征的產(chǎn)前篩查。有文獻(xiàn)報(bào)道NIPT 18三體綜合征的復(fù)合檢出率為96.3%，假陽(yáng)性率為0.13%[8]。假陰性的報(bào)道少。

本例患者進(jìn)行NIPT檢測(cè)時(shí)孕周為12+6，母體外周血內(nèi)胎兒游離DNA含量可以達(dá)到理論檢測(cè)閾值，雖然檢測(cè)結(jié)果21、18、13號(hào)染色體三體為低風(fēng)險(xiǎn)，但是患者后續(xù)進(jìn)行超聲篩查發(fā)現(xiàn)胎兒比實(shí)際孕周小，符合某些染色體綜合征胎兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩的特征。對(duì)孕婦進(jìn)一步進(jìn)行羊膜腔穿刺，采集羊水進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)及染色體核型分析、FISH檢測(cè)、高通量基因測(cè)序，結(jié)果顯示染色體核型分析結(jié)果為18三體、高通量基因測(cè)序?yàn)?8三體，F(xiàn)ISH結(jié)果為18號(hào)染色體三體低比例嵌合(二體占68%/三體占32%)。經(jīng)患者本人同意，采集夫妻雙方外周血做細(xì)胞培養(yǎng)及染色體核型分析，目的是驗(yàn)證父母染色體異常是否對(duì)胎兒染色體有影響。夫妻雙方外周血細(xì)胞培養(yǎng)及染色體核型分析結(jié)果為18號(hào)染色體均正常。在孕婦自愿引產(chǎn)后，分別采集胎盤及胎兒皮膚組織進(jìn)行FISH檢測(cè)及高通量基因測(cè)序，發(fā)現(xiàn)胎盤組織FISH結(jié)果正常，高通量基因測(cè)序結(jié)果為18號(hào)染色體三體低比例嵌合，胎兒皮膚組織高通量基因測(cè)序結(jié)果為18三體。查閱文獻(xiàn)相關(guān)報(bào)道，染色體嵌合體可造成胎兒胎盤不一致，胎盤染色體組成不能夠真實(shí)地反映真正的胎兒染色體核型。大約1%的產(chǎn)前診斷病例中，胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞層中含有非整倍體細(xì)胞系，而胎兒正常；反之胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞染色體正常，但是胎兒含有非整倍體細(xì)胞系[9-10]。由于胎兒游離DNA主要來(lái)源于胎盤絨毛外層凋亡的滋養(yǎng)層細(xì)胞，會(huì)造成胎兒游離DNA的假陽(yáng)性和假陰性結(jié)果[10-11]。造成假陰性的風(fēng)險(xiǎn)為13號(hào)染色體三體1/136、18號(hào)染色體三體1/64、21號(hào)染色體三體1/135[10]。結(jié)合文獻(xiàn)及對(duì)患者的檢查隨訪結(jié)果分析認(rèn)為NIPT 18三體假陰性是胎盤嵌合所導(dǎo)致的。

NT增厚對(duì)胎兒染色體疾病的診斷有重要意義，NT增厚提示胎兒染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)增加[12]；NT≥3 mm為異常的標(biāo)準(zhǔn)[13-15]，可直接行產(chǎn)前診斷[16]。一項(xiàng)對(duì)1 015例NT增厚(≥3 mm)胎兒的研究表明，染色體異常的發(fā)生率為19.1%，且其發(fā)生率隨NT增厚顯著升高[17]。歐陽(yáng)魯平等[18]報(bào)道69例NT增厚的胎兒中，16例染色體異常，其中12例為染色體數(shù)目異常。本例患者早孕超聲篩查時(shí)提示NT厚，因此懷疑此孕婦胎兒染色體數(shù)目異常的可能性很大。因此，醫(yī)生建議孕婦進(jìn)行羊水穿刺及產(chǎn)前診斷。由于2次宮外孕史，孕婦對(duì)有創(chuàng)的羊水穿刺檢查甚為恐懼，故自愿選擇NIPT。綜上所述，18三體綜合征胎兒的存活率雖然很低，但是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期處理可以極大減少家庭的痛苦，特別是對(duì)孕婦身心的傷害。妊娠早期超聲篩查測(cè)量NT值及孕期超聲隨診對(duì)胎兒綜合評(píng)估具有重要價(jià)值。

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