于睿莉，楊 波，盧學(xué)春，王學(xué)艷首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 變態(tài)反應(yīng)科，北京 00038；解放軍總醫(yī)院 南樓血液科，國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 00853

蕁麻疹是最常見皮膚疾病之一，其臨床表現(xiàn)可以是局部風(fēng)團(tuán)疹，也可以是泛發(fā)性風(fēng)團(tuán)疹伴血管性水腫。皮損表現(xiàn)為水腫、光滑、粉紅色外周環(huán)形的紅斑，界限清晰。癢較劇烈，風(fēng)團(tuán)可泛發(fā)，且在同一個體可有多種形態(tài)。根據(jù)病程可分為急性(≤6周)和慢性(＞6周，且癥狀持續(xù)存在)兩種。急性蕁麻疹病因包括藥物、食物、病毒感染、寄生蟲感染、昆蟲毒液和接觸性過敏原等。慢性蕁麻疹發(fā)病率為1% ～ 3%，多為原發(fā)性，其病因包括變態(tài)反應(yīng)、感染、自身免疫、血管炎、甲狀腺病變、激素問題等，偶可見于癌癥患者。本文報告1例老年女性患者慢性蕁麻疹加重4年，發(fā)現(xiàn)乳腺癌并行手術(shù)治療后蕁麻疹未復(fù)發(fā)。

病例資料

患者女，65歲，反復(fù)泛發(fā)性風(fēng)團(tuán)疹伴癢40余年，加重4年，咳嗽伴喘鳴音1年。40余年前開始在換季時反復(fù)出現(xiàn)手腕部風(fēng)團(tuán)疹，口服撲爾敏或靜脈滴注葡萄糖酸鈣后即可緩解。近10年手部接觸冷水或冷空氣后出現(xiàn)腫脹，且皮疹范圍逐漸擴(kuò)大，四肢、頭部亦可出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)疹，無需藥物治療，1 ～ 2 d后可自行緩解。近4年上述癥狀逐漸加重，呈泛發(fā)性皮疹，癢明顯，皮疹凸出于皮膚表面，局部發(fā)熱，且接觸塵土、拆洗被褥、進(jìn)食蝦后加重，影響日常生活，曾就診于多家醫(yī)院，行中西醫(yī)治療，癥狀無明顯緩解，仍反復(fù)發(fā)作，于2014年底就診于北京世紀(jì)壇醫(yī)院。近1 ～ 2年于5 ～ 7月份出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，嚴(yán)重時有喘鳴音，曾在外院診斷為“支氣管哮喘”，服用順爾寧、甘草片可緩解；平素遇灰塵時有打噴嚏，流清涕，不影響日常生活。既往5歲時患麻疹、猩紅熱；15歲時患風(fēng)心病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；21歲行雙扁桃切除術(shù)；26歲產(chǎn)后大出血。從幼進(jìn)食不新鮮蝦蟹后即出現(xiàn)全身性皮疹，蚊蟲叮咬后丘疹消退緩慢。高脂血癥，退行性骨關(guān)節(jié)病，左乳腺結(jié)節(jié)4 ～ 5年。家族中外祖母患有哮喘，父親患有支氣管哮喘、咳嗽。

世紀(jì)壇醫(yī)院行吸入物及食物過敏原檢測：塵螨+，牛奶+，花生+-；SIgG食物14項：小麥+2，蝦+1。治療：忌口，做食物日記，癥狀有所緩解。2016年1月行胃幽門螺桿菌檢查為陽性，行“胃三聯(lián)”對癥治療后轉(zhuǎn)陰，但皮疹未見減輕，仍需服用抗組胺藥，停藥復(fù)發(fā)，嚴(yán)重時出現(xiàn)前臂內(nèi)側(cè)水皰(見圖1)，腰腹部、前胸風(fēng)團(tuán)疹，局部腫脹，皮溫增高(見圖2)。

2012年行年度體檢發(fā)現(xiàn)左乳外上側(cè)一結(jié)節(jié)，乳腺B超顯示腫物大小約為0.3 cm×0.5 cm×0.2 cm，1年后復(fù)查為0.4 cm×0.8 cm×0.3 cm，一直未行治療。2016年9月21日因“乳腺占位性病變”在北京大學(xué)首鋼醫(yī)院行手術(shù)治療。軀干胸部CT平掃(2016年9月21日)結(jié)果顯示左側(cè)乳腺外上象限不規(guī)則團(tuán)塊影，占位可能性大；右肺下葉小結(jié)節(jié)。軀干胸部乳腺平掃增強(qiáng)MRI(2016年9月22日)：左乳腺外上象限異常信號結(jié)節(jié)(BI-RADS 5類)，并向鄰近的腺體組織浸潤可能；雙側(cè)乳腺輕度增生；雙側(cè)腋下多發(fā)小淋巴結(jié)。于2016年9月28日行全麻下左乳腺占位切除手術(shù)治療。術(shù)后病理診斷結(jié)果：(左側(cè))乳腺浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級，腫瘤最大直徑1.7 cm；未見明確脈管內(nèi)癌栓，可見神經(jīng)侵犯；3、6、9、12切緣，底切緣未見癌。免疫組化結(jié)果：ER(90%中等-強(qiáng)陽性)，PR(80%中等-強(qiáng)陽性)，HER2(0)，HER2 陽性對照 (+)，P53(-)，Ki-67(10%+)，P63(-)，Calponin(-)，GATA-3(+)，E-Cadherin(NS)，CgA(-)，Syn(灶弱+)。左側(cè)前哨淋巴結(jié)病理診斷：(左側(cè)前哨1)淋巴結(jié)可見微轉(zhuǎn)移癌(1/1)，微轉(zhuǎn)移灶直徑1 mm(僅見于石蠟深切片中)。(左側(cè)前哨2、3、4)淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移癌(0/3)。免疫組化結(jié)果：CK(+)，GATA-3(+)；CK(-)×3張。術(shù)后 23 d開始行 4個周期化療(化療藥物包括多西他塞、環(huán)磷酰胺、地塞米松)和放療，在第2期化療結(jié)束后蕁麻疹未再出現(xiàn)，而且進(jìn)食多種食物也未再誘發(fā)蕁麻疹。

討 論

圖 1 前臂屈側(cè)水泡Fig. 1 Blisters on the skin of forearm flexion

圖 2 腰腹部斑片狀風(fēng)團(tuán)疹，局部皮溫增加Fig. 2 Patchy, erythematous rash involved waist and abdomen with elevated skin temperature

經(jīng)過文獻(xiàn)查閱，我們發(fā)現(xiàn)腫瘤合并慢性蕁麻疹急性發(fā)作或急性蕁麻疹病例并非罕見。厄瓜多爾學(xué)者Cherrez Ojeda等[1]報道了1例胃類癌伴慢性蕁麻疹病例，患者為50歲女性，主要臨床表現(xiàn)為貧血、慢性蕁麻疹和血管性水腫。該患者進(jìn)食海鮮約1 h后蕁麻疹急性發(fā)作。實驗室檢查結(jié)果顯示貧血，鐵、鐵蛋白和維生素B12水平下降，而促胃液素和抗胃壁細(xì)胞抗體增加。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)，胃大彎處有15個直徑約5 mm的胃類癌，活檢病理結(jié)果為Ⅰ型胃類癌。另外在小腸又發(fā)現(xiàn)了4塊腫物。該患者在內(nèi)鏡下行氬氣刀腫物切除術(shù)后，生活質(zhì)量和蕁麻疹活動度評分均得到明確改善。因此，作者提示無論變態(tài)反應(yīng)科、免疫科還是其他內(nèi)科醫(yī)生，在遇到蕁麻疹患者時，均應(yīng)考慮到神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的可能性，尤其是類癌，并應(yīng)對慢性蕁麻疹伴抗壁細(xì)胞抗體水平升高的患者進(jìn)行全面篩查。

另外，美國學(xué)者O'Donnell和Havyer[2]報道了1例乳腺癌并發(fā)蕁麻疹病例。患者為58歲女性，因雙手掌紅斑伴癢1周，局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥無效就診。既往有左前臂基底細(xì)胞癌術(shù)史，Grave's病和骨關(guān)節(jié)炎。3周后皮疹加重，發(fā)展至前臂、四肢末端、上腹部、恥骨上方和臀部，繼而出現(xiàn)手、唇和面部腫脹。在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后得到控制。體格檢查：左脛前、左側(cè)腹部、尾骨正中、骶椎、臀溝以及雙前臂風(fēng)團(tuán)疹。疹外周有紅褐色褪色區(qū)，在緩解區(qū)仍可見炎性紅斑。心血管、呼吸和胃腸道檢查未見甲狀腺疾病或感染性病灶，故對患者又進(jìn)行了全身性檢查，包括年齡相關(guān)的癌癥檢查(乳腺X線、巴氏涂片)。乳腺X線檢查發(fā)現(xiàn)左乳4個病灶。后在超聲引導(dǎo)下芯針穿刺活檢顯示有3個病灶為導(dǎo)管浸潤癌1級，進(jìn)一步檢查顯示腫瘤雌激素受體強(qiáng)陽性，孕激素受體陽性，HER2陰性。其對癥治療包括局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、口服抗組胺藥，治療后皮疹無明顯緩解，后經(jīng)全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后完全消退。該患者又進(jìn)行了左乳切除術(shù)，術(shù)后逐漸停止口服糖皮質(zhì)激素，術(shù)后4周皮疹未復(fù)發(fā)。皮膚科醫(yī)生隨訪4個月，在未服用任何藥物的情況下蕁麻疹和血管性水腫未復(fù)發(fā)。全面的文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)蕁麻疹還與其他腫瘤存在一定因果關(guān)系，如肺癌、甲狀腺乳頭狀癌、淋巴瘤、卵巢癌、顱腦腫瘤和類癌綜合征[3-5]。有趣的是，上述病例均有類似的結(jié)局，即腫瘤切除后或化療后蕁麻疹均很快消退，未再發(fā)作。

本例患者蕁麻疹病史40年，偶有發(fā)作但未影響日常生活，且無需藥物治療；但近4年無明顯誘因慢性蕁麻疹反復(fù)急性發(fā)作，可疑食物忌口，口服抗組胺藥對癥治療均未取得滿意效果。分析本病例慢性蕁麻疹加重4年，與乳腺腫物發(fā)現(xiàn)時間恰好一致，結(jié)合上述2例英文文獻(xiàn)報道，考慮腫瘤與慢性蕁麻疹加重或急性蕁麻疹發(fā)作同時發(fā)生并非巧合。盡管目前有病例報道稱蕁麻疹和潛在腫瘤之間存在一定關(guān)系，但是很少有證實或闡明二者之間確切因果關(guān)系的報道。因此，腫瘤細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子是否可加重原有的蕁麻疹或繼發(fā)蕁麻疹還有待進(jìn)一步探討。另外，該患者的蕁麻疹痊愈是與應(yīng)用化療藥物(免疫抑制劑、激素)有關(guān)，還是與腫瘤切除有關(guān)，尚需進(jìn)一步研究。因此，對于原因不明且癥狀、體征持續(xù)存在的慢性蕁麻疹，我們應(yīng)該對患者應(yīng)該詳細(xì)詢問病史，做全面體格檢和與年齡相關(guān)的癌癥篩查。

1 Cherrez Ojeda I， Calderon JC， Plaza K， et al. Urticaria as initial finding of a patient with carcinoid tumor［J］. World Allergy Organ J，2015， 8（1）： 34.

2 O'Donnell E， Havyer R. Breast malignancy masquerading under the cloak of acute urticaria［J/OL］. http：//casereports.bmj.com/cgi/pm idlookup?view=long&pmid=24477715.

3 Greiner D， Schofer H， Boehncke WH. Urticaria associated with a small cell carcinoma of the lung［J］. Cutis， 2002， 69（1）： 49-50.

4 Murota H， Shoda Y， Ishibashi T， et al. Improvement of recurrent urticaria in a patient with Schnitzler syndrome associated with B-cell lymphoma with combination rituximab and radiotherapy［J］. J Am Acad Dermatol， 2009， 61（6）： 1070-1075.

5 Manganoni AM， Tucci G， Venturini M， et al. Chronic urticaria associated with thyroid carcinoma ： report of 4 cases［J］. J Investig Allergol Clin Immunol， 2007， 17（3）： 192-195.