滕 達(dá)，荊 穎，葉麗艷，張 櫻，衛(wèi) 勃，李松巖，賈立靜，胡時棟，郭 欣，謝天宇，杜曉輝，羅燕萍

解放軍總醫(yī)院，北京 100853 1普通外科；2微生物科；3急診科

由于胃腸道特殊的生理環(huán)境，術(shù)后感染始終是普通外科常見并發(fā)癥，其發(fā)生多于患者經(jīng)受手術(shù)及麻醉打擊后抵抗力下降、較多侵入性操作時[1]。隨著大量抗菌藥物廣泛應(yīng)用，不合理使用頻率增加，導(dǎo)致臨床感染病菌譜不斷變遷、病原菌耐藥問題不斷增多[2]。細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢測是合理選用抗菌藥物的重要依據(jù)，本研究對我院普通外科術(shù)后感染患者進(jìn)行病原菌分布及藥物敏感分析，旨在為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)。

材料和方法

1 標(biāo)本來源及質(zhì)控 收集本院2013年1月- 2016年1月普外科病人(554例)送檢標(biāo)本(組織、痰、靜脈血等)中分離的菌株589株。同一患者同一標(biāo)本類型來源選取初次分離株。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、大腸埃希菌ATCC35218、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC25923(美國模式培養(yǎng)物集存庫)。

2 主要儀器及試劑 質(zhì)譜儀(Vitek MS，法國生物梅里埃公司)；鑒定藥敏儀(Vitek 2 compact，法國生物梅里埃公司)；藥敏紙片。

3 實驗方法 臨床標(biāo)本按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[3]進(jìn)行分離培養(yǎng)，采用法國生物梅里埃公司Vitek 2 compact進(jìn)行肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae)、大腸埃希菌(Escherichia coli)、銅綠假單胞菌(Pseudomonas aeruginosa)、陰溝腸桿菌(Enterobacter cloacae)、鮑曼不動桿菌(Baumanii)、 糞 腸 球 菌 (Enterococcus faecalis)、 屎腸球菌(Enterococcus faecium)、人型支原體葡萄球菌(Mycoplasma hominis Staphylococcus)、表皮葡萄球菌(Staphylococcus epidermidis)、金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)、白色念珠菌(Albicans Saccharomyces)、熱帶念珠菌(Oidium tropioale)、近平滑念珠菌(Candida parapsilosis)等菌種的鑒定和包括阿莫西林/克拉維酸(Amoxicillin/clavulanic acid)、哌拉西林 (Piperacillin)、阿米卡星 (Amikacin)、頭孢唑啉(Cefazolin)、頭孢他啶(Ceftazidime)、頭孢曲松(Ceftriaxone)、頭孢吡肟(Cefepime)、厄他培南(Ertapenem)、亞胺培南(Imipenem)、美羅培南(Meropenem)、慶大霉素(Gentamycin)、環(huán)丙沙星 (Ciprofloxacin)、青霉素 G(Benzylpenicillin)、利奈唑胺(Linezolid)、環(huán)丙沙星(Ciprofloxacin)、左旋氧氟沙星(Levofloxacin)、四環(huán)素(Tetracycline)、呋喃妥因(Nitrofurantoin)、奎奴普丁/達(dá)福普汀(Quinupristin/dalfopristin)、 紅 霉 素 (Erythromycin)、萬古霉素(Vancomycin)、高濃度慶大霉素(Gentamycin high level)等抗菌藥物的藥敏試驗。

4 數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計方法 細(xì)菌耐藥數(shù)據(jù)分析應(yīng)用Whonet 5.6軟件，按照CLSI 2017-M100的折點標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析。

結(jié) 果

1 標(biāo)本類型 554例普通外科感染患者標(biāo)本主要來自組織、呼吸道標(biāo)本(含痰)、血液、導(dǎo)尿管、腹腔引流及穿刺液、尿液、膿液等，分別占41.52%、24.55%、9.75%、5.06%、4.33%、4.15%、3.79%等。見表1。

2 病原菌分布 554例標(biāo)本中共培養(yǎng)出病原菌63種，共計589株，以革蘭陰性菌(Gram-negative bacteria)為主，占74.19%，革蘭陽性菌(Grampositive bacteria)占20.03%，真菌(Fungus)占5.77%。見表2。

3 主要腸桿菌科病原菌的耐藥性 肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對亞胺培南及美羅培南均高度敏感。見表3。

表1 普通外科感染患者標(biāo)本分布Tab. 1 Source of specimen

表2 病原菌分布Tab. 2 Spectrum of pathogens

表3 主要腸桿菌科細(xì)菌對常用抗菌藥物耐藥率Tab. 3 Drug resistance of Enterobacteriaceae to commonly used antimicrobial agents

4 主要非發(fā)酵菌的耐藥性 銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗生素較敏感，但鮑曼不動桿菌多種耐藥性嚴(yán)重。見表4。

5 主要革蘭陽性病原菌的耐藥性 糞腸球菌、屎腸球菌對萬古霉素均高度敏感，無耐藥菌發(fā)現(xiàn)。見表5。

表4 主要非發(fā)酵菌對常用抗菌藥物耐藥率Tab. 4 Drug resistance of main nonfermenters to commonly used antimicrobial agents

表5 主要革蘭陽性病原菌對常用抗菌藥物耐藥率Tab. 5 Resistance rates of main gram-positive bacteria to commonly used antimicrobial agents

討 論

本研究中普通外科感染標(biāo)本主要來源為組織、呼吸道標(biāo)本(含痰)、血液。以革蘭陰性菌為主，占(74.19%)，與國內(nèi)外多項研究一致；其中主要病原菌為肺炎克雷伯菌(26.66%)、大腸埃希菌(21.22%)、銅綠假單胞菌(10.19%)、陰溝腸桿菌(5.43%)及鮑曼不動桿菌(4.75%)，這也是目前外科感染常見的重要致病菌[1,2,4-9]。

肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌對亞胺培南、美羅培南耐藥率均＜2%，對阿米卡星、阿莫西林/克拉維酸、頭孢他啶及頭孢吡肟的耐藥率均＜20%，對第一、二代頭孢菌素的耐藥率較高。其耐藥機制主要是產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum beta-lactamases，ESBLs)， 導(dǎo) 致病原菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，對于產(chǎn)ESBLs的菌株感染，可根據(jù)病情選擇碳青霉烯類、阿米卡星或加酶抑制劑的復(fù)合抗生素治療，以上抗菌藥物可能取得較好療效[10]。陰溝腸桿菌是腸道正常菌種之一，隨著頭孢菌素的廣泛使用，其作為條件致病菌，已成為醫(yī)院感染越來越重要的病原菌，其引起的細(xì)菌感染性疾病，由于陰溝腸桿菌能產(chǎn)生ESBLs和AmpC酶，耐藥情況嚴(yán)重，已給臨床治療帶來了新的挑戰(zhàn)[11]。本研究中，檢出陰溝腸桿菌對阿米卡星、頭孢吡肟、厄他培南、亞胺培南、美羅培南、慶大霉素及左氧氟沙星耐藥率均小于10%。

銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌為常見非發(fā)酵菌。銅綠假單胞菌對抗菌藥物有多種耐藥機制，如外膜通透性降低、泵出機制、由染色體編碼持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶等，目前公認(rèn)對銅綠假單胞菌感染治療較為有效的藥物為碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南、美羅培南等[12]。本研究中，銅綠假單胞菌對阿米卡星、頭孢他啶、慶大霉素、亞胺培南及美羅培南等抗菌藥物均具有良好敏感性。鮑曼不動桿菌通過產(chǎn)生ESBLs、AmpC酶、OXA型酶和金屬酶等β-內(nèi)酰胺酶，外膜蛋白缺失或表達(dá)減少，藥物靶位改變等，對各類抗菌藥物產(chǎn)生多重耐藥性。本研究中，鮑曼不動桿菌多重耐藥嚴(yán)重，對包括亞胺培南、美羅培南在內(nèi)的絕大多數(shù)抗菌藥物耐藥率均＞60%，相對耐藥率較低的是左氧氟沙星，耐藥率仍為32.1%。

本研究中發(fā)現(xiàn)，近3年間糞腸球菌及屎腸球菌已取代金黃色葡萄球菌，逐漸變?yōu)楦锾m陽性病原菌的主要致病菌，其對萬古霉素及利奈唑胺均高度敏感，敏感率100%，與其他研究報道基本一致[5-6,8-9,12]。但仍需警惕金黃色葡萄球菌，特別是其中耐甲氧西林葡萄球菌(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)所引起的感染。由MRSA、腸球菌等革蘭陽性球菌引起的嚴(yán)重感染，可用兩種藥物(如慶大霉素聯(lián)合萬古霉素)，甚至三種藥物(如萬古霉素、替考拉寧、利福平)聯(lián)合使用，對感染進(jìn)行有效控制[13-16]。

綜上，外科感染治療的核心是合理使用抗菌藥物。本研究發(fā)現(xiàn)普通外科感染仍是革蘭陰性桿菌占絕對優(yōu)勢，因此治療上應(yīng)首選可針對革蘭陰性桿菌的藥物，若感染較重，可考慮使用亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類藥物進(jìn)行經(jīng)驗性治療[17-18]，同時應(yīng)盡快送檢，依據(jù)病原菌分布規(guī)律及藥敏結(jié)果合理選擇敏感抗菌藥物。近年來一些致病菌在感染疾病中正逐漸增多，如陰溝腸桿菌、糞腸球菌及屎腸球菌，臨床上也應(yīng)予以相應(yīng)重視。合理選用抗菌藥物對于治療外科感染及控制耐藥菌株的泛濫意義重大。

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