尚順來(lái)，李清剛，陳香美

解放軍總醫(yī)院 腎臟病科、解放軍腎臟病研究所、腎臟疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、國(guó)家慢性腎病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100853

膜性腎病是成人原發(fā)性腎病綜合征的常見病 因，臨床上以腎病綜合征或無(wú)癥狀性蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，其中特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranousnephropathy，IMN)約 占 膜 性 腎 病 的 2/3[1-2]。 部分IMN患者可進(jìn)展為腎功能不全[3]。免疫抑制治療可減少進(jìn)展至終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)或死亡的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。2012年改善全球腎病預(yù)后組織(Kidney Disease： Improving Global Outcomes，KDIGO)指南提出，當(dāng)IMN經(jīng)過(guò)非免疫治療蛋白尿難以緩解時(shí)，建議使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒性藥物，該方案可以緩解尿蛋白[6]，但是有骨髓抑制、感染和血栓形成等不良反應(yīng)[7]。2016年Ramachandran等[8]在治療IMN的RCT研究中發(fā)現(xiàn)他克莫司聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療效果與苯丁酸氮芥或環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素相當(dāng)，但是該治療方案有腎毒性、激素不良反應(yīng)等不利方面。最近有研究發(fā)現(xiàn)利妥昔單抗對(duì)IMN有一定療效，但缺乏大樣本量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其療效及安全性尚不確切，且其高昂的費(fèi)用也限制其推廣應(yīng)用[9]。近年來(lái)有學(xué)者研究來(lái)氟米特(leflunomide，LEF)治療IMN，文獻(xiàn)也報(bào)道LEF能逆轉(zhuǎn)腎病理改變，通過(guò)減少免疫復(fù)合物在腎組織中的沉積而達(dá)到降低尿蛋白、血尿、保護(hù)腎功能的效果[10-13]。但目前LEF治療IMN缺乏長(zhǎng)期臨床觀察，其療效和安全性仍有待進(jìn)一步觀察。本研究以接受非免疫抑制治療后無(wú)明顯緩解的IMN患者為研究對(duì)象，將他克莫司聯(lián)合甲潑尼龍作為對(duì)照組，以來(lái)氟米特聯(lián)合甲潑尼龍為實(shí)驗(yàn)組，評(píng)估LEF聯(lián)合甲潑尼龍治療IMN的效果。

對(duì)象和方法

1 研究對(duì)象 選擇2012年12月- 2016年12月在本院腎病科病理診斷為IMN的患者。本課題經(jīng)解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡18 ～ 70歲；2)經(jīng)非免疫抑制劑治療7個(gè)月左右，未見緩解，尿蛋白定量≥3.5 g；3)eGFR≥50 ml/(min·1.73 m2)，或者血清肌酐(serum creatinine，Scr)≤133μmol/L；排除標(biāo)準(zhǔn)：1)不適合使用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素，如免疫缺陷病毒、惡性腫瘤、肝炎病毒感染；2)繼發(fā)性膜性腎病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；3)妊娠或期望妊娠、正在哺乳期的婦女。

2 治療方法 將納入研究的60例特發(fā)性膜性腎病患者隨機(jī)分為對(duì)照組(30例)和治療組(30例)。對(duì)照組：口服他克莫司用量，最初0.05 mg/(kg·d)，1次/12 h，并根據(jù)治療效果調(diào)整劑量；口服甲潑尼龍按照前2個(gè)月0.5 mg/(kg·d)，每半個(gè)月減少5 mg直至減少到20 mg，此后這種劑量維持2個(gè)月，再經(jīng)過(guò)3個(gè)月緩慢減少劑量，直到完全停藥。實(shí)驗(yàn)組：來(lái)氟米特片50 mg/d，3 d后改為維持量20 mg/d，連續(xù)服用6個(gè)月；6個(gè)月后獲得完全緩解或部分緩解者延長(zhǎng)治療3個(gè)月，未緩解者延長(zhǎng)至12個(gè)月，根據(jù)治療效果調(diào)整劑量；甲潑尼龍服用劑量及方法同對(duì)照組。

3 觀察指標(biāo) 每個(gè)月對(duì)入組患者進(jìn)行回訪，包括血清肌酐、血糖、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血清白蛋白(albumin，Alb)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、24 h尿蛋白定量、收縮壓、舒張壓；服用藥物后的不良反應(yīng)。對(duì)發(fā)病時(shí)的腎穿所取腎組織行光鏡病理檢查，根據(jù)EhrenreichChurg分期分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期。

4 療效評(píng)價(jià) 1)完全緩解：尿蛋白＜0.3 g/d，間隔至少1周兩次達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)血清白蛋白正常、SCr正常；2)部分緩解：尿蛋白＜3.5 g/d，較峰值下降至少50%；同時(shí)血清白蛋白正?；蛘吒纳?，SCr穩(wěn)定；3)起效時(shí)間：從治療到出現(xiàn)完全緩解或部分緩解的時(shí)間；4)無(wú)效：不符合上述條件的患者為無(wú)效；5)復(fù)發(fā)：尿蛋白定量≥3.5 g/d，同時(shí)超出緩解期最低尿蛋白的50%；6)終點(diǎn)事件：腎功能損傷(血肌酐較基線值升高50%以上)。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)分析均使用SPSS23.0軟件。連續(xù)性變量正態(tài)性檢驗(yàn)采用Q-Q正態(tài)概率圖和Shapiro-Wike檢驗(yàn)；正態(tài)分布的連續(xù)性變量以-x±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的連續(xù)性變量，組間比較用非參數(shù)檢驗(yàn)。分類變量以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組基線水平比較 共60例IMN患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)，兩組患者的年齡、24 h尿蛋白量、血清白蛋白、肌酐等基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表 1。

2 兩組緩解率比較 治療后4個(gè)月、8個(gè)月、12個(gè)月治療組緩解率(完全緩解率+部分緩解率)、完全緩解率與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。見表 2。

3 兩組治療前后24 h尿蛋白量及血清Alb變化治療4個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月后，治療組24 h尿蛋白量與治療前比較降低(P＜0.05)，血清Alb較治療前上升(P＜0.05)；治療4個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月后，兩組間上述指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。見表 3。

4 兩組治療前后Scr水平比較 治療組Scr水平治療4個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月后與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)；對(duì)照組Scr水平4個(gè)月、6個(gè)月后與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)，12個(gè)月后與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.029)；兩組在治療4個(gè)月、6個(gè)月后Scr水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)；在治療12個(gè)月后，治療組Scr水平較對(duì)照組降低(P=0.007)。見圖1。

5 治療起效時(shí)間 實(shí)驗(yàn)組為(5.34±2.65)個(gè)月，對(duì)照組為(4.67±3.32)個(gè)月，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)。

6 復(fù)發(fā)情況 對(duì)照組5例(16.667%)復(fù)發(fā)，實(shí)驗(yàn)組1例(3.333%)復(fù)發(fā)，但兩組復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

7 腎功能損傷 對(duì)照組8例(26.67%)，實(shí)驗(yàn)組1例(3.333%)，對(duì)照組腎功能損傷發(fā)生率高于實(shí)驗(yàn)組(P=0.026)。

圖 1 兩組治療前后Scr水平比較Fig. 1 Comparison of Scr levels in two groups before and after treatment (aP＜0.05, vs 0 month; bP＜0.05, vs experimental group)

表1 兩組IMN患者治療前基線水平比較Tab. 1 Baseline data of the two groups before enrollment

8 不良事件 實(shí)驗(yàn)組1例腹瀉，1例感染，1例貧血；對(duì)照組1例新生葡萄糖耐受異常，1例高血壓，1例肝功能異常，兩組不良事件差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。上述癥狀給予對(duì)癥處理后緩解。

討 論

表2 兩組在治療4個(gè)月、8個(gè)月、12個(gè)月后緩解率、完全緩解率比較Tab. 2 Comparison of remission rate and complete remission rate in two groups (n, %)

膜性腎病是成人腎病綜合征最常見原因[14]。雖然超過(guò)1/3的膜性腎病可自發(fā)緩解(SR)[15-16]。然而相當(dāng)數(shù)量的患者需要免疫治療。來(lái)氟米特是一種合成的異惡唑類藥物，具有抗病毒作用，可抑制非免疫細(xì)胞及T細(xì)胞、B細(xì)胞的活化。研究發(fā)現(xiàn)，LEF能通過(guò)抑制二氫乳酸脫氫酶阻礙嘌呤的合成，抑制細(xì)胞內(nèi)DNA和RNA的合成，抑制酪氨酸激酶活性，阻斷核因子κβ的活化，減少炎癥部位單核細(xì)胞的聚集，從而能用于各種原發(fā)性腎病[17]。另一方面，LEF可通過(guò)降低腎組織中NF-κB、巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞趨化蛋白-1(monocytechemoattr actantprotein-1，MCP-1)等炎性因子的表達(dá)，改善腎器質(zhì)性及功能性損害[18]。他克莫司是一種治療IMN的新型免疫抑制劑，主要通過(guò)與細(xì)胞內(nèi)特定受體(FK506-bindingprotein 12，F(xiàn)KBP12)結(jié)合，形成FK506-FKBP12復(fù)合物，再與細(xì)胞內(nèi)鈣調(diào)磷酸酶進(jìn)行高效結(jié)合后抑制其活性，干擾鈣離子依賴性信息傳導(dǎo)路徑等，從而達(dá)到抑制抗宿主反應(yīng)的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)；他克莫司還可以與通過(guò)增加細(xì)胞鈣離子內(nèi)流而與損傷足突細(xì)胞的腎小球足細(xì)胞瞬時(shí)受體電位陽(yáng)離子通道蛋白6(transient receptor potential cation channel 6，TRPC6)相結(jié)合，抑制TRPC6的活性，減輕TRPC6對(duì)足突細(xì)胞造成的損傷[19]。

表3 兩組治療前后尿蛋白定量、血清白蛋白變化Tab. 3 Changes of urinary protein and serum albumin in two groups before and after treatment

有研究納入32例IMN腎病綜合征患者，來(lái)氟米特+潑尼松治療12個(gè)月，6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月和15個(gè)月的緩解率為31.3%、59.4%、68.8%、71.9%[20]。常雄[21]觀察來(lái)氟米特聯(lián)合激素治療IMN 24周，完全緩解8例，部分緩解13例，無(wú)效19例，臨床緩解率52.50%，與本課題實(shí)驗(yàn)組緩解率相近。劉立剛[22]以來(lái)氟米特聯(lián)合激素為治療組，以環(huán)磷酰胺聯(lián)合激素為對(duì)照組，治療12個(gè)月，IMN緩解率分別為60%和66.7%。上述研究表明來(lái)氟米特聯(lián)合激素治療膜性腎病的療效較好。

Liang等[23]研究他克莫司聯(lián)合激素治療膜性腎病，起效時(shí)間為(3.2±2.9)個(gè)月，與本課題中他克莫司組起效時(shí)間為(4.67±3.32)個(gè)月結(jié)果接近，證實(shí)他克莫司短期治療膜性腎病短期治療效果值得肯定，但長(zhǎng)期療效并不確切[23-24]。

2016年Ramachandran等[8]的隨機(jī)對(duì)照研究共納入70例表現(xiàn)為持續(xù)腎病綜合征的IMN患者，他克莫司組的主要不良反應(yīng)為腎毒性，eGFR顯著低于CTX組；Yang等[20]觀察到來(lái)氟米特聯(lián)合激素治療膜性腎病15個(gè)月未出現(xiàn)腎功能不全；本課題中他克莫司聯(lián)合激素組在12個(gè)月中肌酐水平較基線高，來(lái)氟米特組腎功能損害發(fā)生率明顯低于他克莫司組，這些說(shuō)明來(lái)氟米特聯(lián)合激素治療膜性腎病，出現(xiàn)腎功能損害可能性明顯較他克莫司組小。

綜上，來(lái)氟米特聯(lián)合甲潑尼龍治療特發(fā)性膜性腎病是一種安全有效的治療方案。

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