陳振華，蔡喜傳，李新華

(廣東省東莞市樟木頭醫(yī)院外一科，廣東 東莞 523600)

帶鎖髓內(nèi)釘具有對骨折端血供損傷小、固定穩(wěn)定可靠、能夠傳導(dǎo)生理應(yīng)力等優(yōu)點(diǎn)，符合生物學(xué)固定原則，在四肢骨折的治療中已得到廣泛應(yīng)用[1]。髓內(nèi)釘治療長骨骨折愈合率為93%，愈合時(shí)間平均為15.7周，其中脛腓骨骨折平均愈合時(shí)間16周，股骨骨折平均愈合時(shí)間為19周，肱骨骨折平均愈合時(shí)間為12周。骨折愈合后1～3年取釘[2]。髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療越來越廣泛，在臨床上不同原因?qū)е碌乃鑳?nèi)釘取出困難病例，也越來越多。自2010年10月至2016年10月，筆者采用遠(yuǎn)端骨孔開槽逆向錘擊的方法，運(yùn)用于各種原因?qū)е碌乃鑳?nèi)釘取出困難病例16例，均順利取出內(nèi)固定裝置，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共16例，其中男12例，女4例；年齡22～62歲，平均年齡38歲。內(nèi)固定術(shù)后2～6年，平均2.8年，術(shù)前X線片顯示骨折端愈合良好，達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。股骨交鎖髓內(nèi)釘5例，脛骨交鎖髓內(nèi)釘11例。其中釘尾埋入過深或骨痂包裹明顯導(dǎo)致取出器不能順利置入6例，外院行內(nèi)固定治療導(dǎo)致取出器不匹配、滑牙導(dǎo)致取出器不能正常使用10例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前完善相關(guān)檢查，詳細(xì)閱片，準(zhǔn)備充分。調(diào)閱內(nèi)固定手術(shù)時(shí)相關(guān)資料，準(zhǔn)備相應(yīng)配套器械，如情況允許，準(zhǔn)備多套取出器械。沿原有切口進(jìn)入，盡量完整暴露釘尾。如釘尾埋入較深，或骨痂覆蓋釘尾顯露困難，倒拔器不能順利置入；再或者倒拔器不匹配者(包括釘尾螺紋滑牙)。取出近端交鎖釘，及遠(yuǎn)端交鎖釘，沿遠(yuǎn)端交鎖釘骨洞處縱向開槽(長約15～20 mm，寬約0.6 mm，能順利將螺絲批插入遠(yuǎn)端鎖定孔即可)。于遠(yuǎn)端鎖定釘孔垂直插入螺絲批，左手扶螺絲批把，右手持錘。鐵錘沿螺絲批桿根部逆向錘擊，使交鎖髓內(nèi)釘主釘完全松動(dòng)，逆向移動(dòng)10～20 mm。再安裝倒拔器或使用尖嘴鉗直接逆行拔出，順利取出髓內(nèi)釘主釘。

2 結(jié) 果

16例病例均順利取出髓內(nèi)釘。手術(shù)時(shí)間為50～80 min，平均62 min。取出過程中經(jīng)逆向錘擊后直接用鉗子拔出13例，使用倒拔器拔出3例(其中脛骨髓內(nèi)釘11例均用鉗子拔出)。1例脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后患者，因尾端骨痂包埋明顯，在逆行錘擊過程中，出現(xiàn)脛骨結(jié)節(jié)局部骨質(zhì)崩裂，但未損傷關(guān)節(jié)面及影響伸膝裝置穩(wěn)定。術(shù)后無1例出現(xiàn)感染、骨折及其他并發(fā)癥。

3 討 論

交鎖髓內(nèi)釘幾乎成為治療長骨骨折首選，近年來運(yùn)用越來越廣泛。我國器械生產(chǎn)廠家較多，人口流動(dòng)性較大，醫(yī)院招標(biāo)廠家、批次不盡相同，以及首次手術(shù)時(shí)釘尾包埋深度掌握不夠精確，都為髓內(nèi)釘取出帶來困難。手術(shù)切開后，一旦內(nèi)固定裝置不能順利取出，會(huì)讓術(shù)者非常被動(dòng)，因此掌握一種無需特殊器械、術(shù)中能掌握主動(dòng)的方法是極有意義的。張興國等[3]介紹的克氏針特制鉤在主釘未松動(dòng)的情況下，取出阻力大，極易出現(xiàn)斷釘現(xiàn)象。順向錘擊方法[4]在髓內(nèi)釘取出時(shí)，如順向錘擊力度過大，可能致遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面擊穿；如力度過小則主釘松動(dòng)不完全，取出阻力大，鋼絲出現(xiàn)斷裂；或順向錘擊加大釘尾包埋深度，一旦鋼絲斷裂，則取出難度明顯增大，更加被動(dòng)。邢宗良等[5]在髓內(nèi)釘取出中碰到的取尾釘過程中各種類型螺釘?shù)膬?nèi)六角起子不配套，筆者尚未碰到。歐陽紅先等[6]在分析股骨髓內(nèi)釘取出困難原因中，主釘封帽因擰得過緊，軟組織長入及鎖釘完全取出后主釘隨封帽旋轉(zhuǎn)而無法取出，占36.4%。在5例股骨髓內(nèi)釘取出中尚未出現(xiàn)。以下分析術(shù)中髓內(nèi)釘取出困難的三種主要原因及對策：

3.1 髓內(nèi)釘打壓過深導(dǎo)致髓內(nèi)釘尾深埋，顯露不清 此類原因臨床較為常見。首次手術(shù)時(shí)留置合適長短的髓內(nèi)釘尾釘非常重要。脛骨髓內(nèi)釘釘尾軟組織覆蓋較薄，釘尾過長導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)炎、脛骨髓內(nèi)釘釘尾過長突出撞擊髕韌帶及鞘膜損傷[3]。脛骨髓內(nèi)釘進(jìn)針開口處為“斜坡”，打壓過深釘尾處骨痂生長明顯，易導(dǎo)致倒拔器不能順利置入，取出困難。而股骨髓內(nèi)釘開口處本身存在位置較深，軟組織覆蓋較厚，開口處顯露困難等問題。打壓過深會(huì)明顯增加釘尾顯露困難，局部骨痂覆蓋，造成倒拔器置入不暢，髓內(nèi)釘不能順利取出。而股骨髓內(nèi)釘尾端突出過長，易導(dǎo)致髖部疼痛及局部異位骨化，釘尾保持在5～10 mm長度，可有效減少該并發(fā)癥的發(fā)生[2]。

3.2 肥胖、體位擺放及其他原因?qū)е碌牡拱纹髀輻U置入不暢 此類原因主要發(fā)生于股骨髓內(nèi)釘取出術(shù)中，因股骨髓內(nèi)釘尾釘軟組織覆蓋較厚，顯露較難。體位擺放不佳更加導(dǎo)致釘尾難以清楚顯露，倒拔器螺桿難以順利置入。其他原因包括：異位骨化導(dǎo)致釘尾處骨痂包裹明顯，影響尾釘顯露；開口太過于靠內(nèi)側(cè)，導(dǎo)致螺桿在擰入過程中不能對齊導(dǎo)致滑牙。Furlong等[8]證實(shí)股骨髓內(nèi)釘固定后擴(kuò)髓組髖關(guān)節(jié)外展肌異位骨化明顯高于非擴(kuò)髓組，特別是擴(kuò)髓時(shí)產(chǎn)生的骨屑可能是該并發(fā)癥的主要誘因。因此術(shù)前調(diào)整合適的體位，為術(shù)中操作帶來便利；置釘開口時(shí)選擇正確的開口位置；在擴(kuò)髓過程中應(yīng)給予持續(xù)的吸引器吸引，置釘后徹底沖洗，減少異位骨化的發(fā)生率；皆能減少取出難度。

3.3 取出器不配套或螺桿滑牙不能正常使用 我國醫(yī)療器械廠家較多，髓內(nèi)釘規(guī)格不一，加之近年來人員流動(dòng)性增大，外省、甚至外國要求取出內(nèi)固定患者屢見不鮮，都可能導(dǎo)致取出器械不配套。螺桿滑牙主要原因有：螺桿與主釘螺紋未完全對齊，在擰入過程中反復(fù)操作，甚至以扳手蠻力操作，導(dǎo)致螺紋磨花不能正常咬合；螺桿未完全擰入或擰入較淺，導(dǎo)致螺紋咬合不足，滑錘倒打過程中螺紋完全繃斷。因此盡可能詳細(xì)了解患者內(nèi)固定型號，及時(shí)向患者及家屬說明病情，告知器械不配套可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。操作過程中釘尾顯露清楚，螺桿擰入順暢，避免使用暴力，完全擰入螺桿，滑錘倒打過程中避免暴力，減少器械損失，避免滑牙。

綜上所述，筆者認(rèn)為髓內(nèi)釘取出困難有兩大原因：a)器械不匹配或者出現(xiàn)螺紋滑牙，取出器完全不能使用；b)骨痂包埋明顯或釘尾埋入過深，或因體位、肥胖導(dǎo)致的取出器不能順利置入。解決方法：a)使主釘完全松動(dòng)，減小取出阻力；b)部分退釘使釘尾正常顯露，以便順利置入合適的取出器，順利取出主釘。實(shí)際操作過程中應(yīng)注意：a)釘尾周圍骨痂盡量清理干凈，減少逆向錘擊阻力；b)遠(yuǎn)端骨槽不宜過寬，較螺絲批桿稍寬，使螺絲批能順利插入遠(yuǎn)端鎖定孔即可，盡量使用鉆頭鉆孔開槽，以免發(fā)生骨槽處骨折；c)逆向錘擊使釘尾顯露清楚，主釘完全松動(dòng)，能順利置入倒拔器即可，必要時(shí)可適當(dāng)增加骨槽長度。

本方法操作簡單，無需特殊器械，對患者損傷小，適用于各種原因?qū)е碌乃鑳?nèi)釘取出困難，無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。肱骨髓內(nèi)釘取出尚無數(shù)據(jù)。

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