藍(lán)彬，柳達(dá)，周廣平，姜亮，周隆，賈長青，付勤

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科，遼寧 沈陽 110000)

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)最早出現(xiàn)在20世紀(jì)90年代[1]。近來年，隨著光學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和儀器設(shè)備的改良，內(nèi)窺鏡手術(shù)系統(tǒng)逐漸發(fā)展、成熟。脊柱內(nèi)窺鏡與腰椎間孔成形技術(shù)相結(jié)合，可以有效擴(kuò)大腰椎間孔，使內(nèi)窺鏡通過椎間孔順利進(jìn)入椎管內(nèi)，不僅適用于各節(jié)段椎間盤突出癥的患者，更加適用于合并腰椎側(cè)隱窩狹窄或椎間孔狹窄的患者，擴(kuò)大了經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證[1-3]。除此之外，該手術(shù)的皮膚切口只需要8 mm，術(shù)中出血平均20 mL，術(shù)后僅縫1針或切口粘合，是脊柱外科手術(shù)中創(chuàng)傷最小、效果最好的微創(chuàng)療法[4-7]。本文將針對(duì)經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)中的關(guān)鍵技術(shù)腰椎間孔成形術(shù)的研究進(jìn)展作一綜述。

1 經(jīng)皮腰椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)

正常腰椎間孔上寬下窄，呈倒置的梨形，出口神經(jīng)根位于椎間孔的上半部分，此部分空間較寬；而由于下位腰椎上關(guān)節(jié)突的阻擋，使得椎間孔下半部分的空間較窄，但此處無重要神經(jīng)組織經(jīng)過，因此可作為椎間孔鏡手術(shù)的安全通道。Kambin等[8]提出在腰椎間盤的后外側(cè)存在一個(gè)安全工作區(qū)域，其二維結(jié)構(gòu)可看做一個(gè)直角三角形，被稱為“Kambin三角”或“安全三角”。外側(cè)斜邊由經(jīng)椎間孔向前下、向外走行的出口神經(jīng)根組成，內(nèi)側(cè)邊是硬膜囊的外側(cè)緣，底邊是下位椎體的后上緣。未進(jìn)行腰椎間孔成形術(shù)時(shí)，椎間孔鏡的工作套管只能到達(dá)椎間孔前方的椎間盤后纖維環(huán)，不能直接進(jìn)入椎管內(nèi)。椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)通過使用環(huán)鋸、激光和鏡下磨鉆等工具，對(duì)下位椎體上關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)進(jìn)行切除，擴(kuò)大椎間孔狹窄的下半部分。不僅可以為經(jīng)皮椎間孔鏡進(jìn)入椎管內(nèi)打通通道，還能對(duì)椎間孔區(qū)及側(cè)隱窩進(jìn)行有效減壓，擴(kuò)大了經(jīng)皮椎間孔鏡應(yīng)用的適應(yīng)證，提高其療效和安全性。

2 腰椎間孔擴(kuò)大成形的幅度

椎間孔擴(kuò)大成形的幅度主要取決于疾病類型。對(duì)于單純腰椎間盤突出的患者，只需切除突出的椎間盤組織，無需行椎間孔及側(cè)隱窩減壓，一級(jí)擴(kuò)大成形即可滿足手術(shù)要求。一級(jí)腰椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)僅切除下位腰椎上關(guān)節(jié)突腹側(cè)及外側(cè)部分骨質(zhì)，但不破壞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面。通過擴(kuò)大的椎間孔，使內(nèi)窺鏡和工作套管頭端進(jìn)入椎管內(nèi)，到達(dá)硬膜囊的前方、同側(cè)走行神經(jīng)根的腹側(cè)，能切除絕大多數(shù)椎管內(nèi)的腰椎間盤突出組織。

對(duì)于合并腰椎間孔、側(cè)隱窩狹窄的患者，通常需行骨性減壓，則需要更大幅度的腰椎間孔擴(kuò)大成形，即行腰椎間孔二級(jí)擴(kuò)大成形術(shù)。此時(shí)，切除下位椎體上關(guān)節(jié)突的上半部分，并破壞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的部分腹側(cè)關(guān)節(jié)囊，暴露上位椎體下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的部分關(guān)節(jié)面，可進(jìn)一步擴(kuò)大椎間孔較窄的下半部分，并有效對(duì)椎間孔及側(cè)隱窩進(jìn)行減壓[9]。

3 腰椎間孔成形后對(duì)腰椎穩(wěn)定性的影響

腰椎關(guān)節(jié)的主要功能是定向控制。大致認(rèn)為腰椎小關(guān)節(jié)面垂直于水平面，與冠狀面呈45°。這樣的結(jié)構(gòu)有助于腰椎屈伸及側(cè)屈，但不利于旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。Osman、Choi等[10-11]研究顯示，切除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)面非關(guān)節(jié)組成部分的骨質(zhì)以及部分黃韌帶外側(cè)組織，并不影響脊柱的穩(wěn)定性。阮曹陽等[12]通過建立腰椎L3～5節(jié)段三維有限元模型發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于椎間盤摘除，不同幅度的椎間孔擴(kuò)大成形對(duì)椎體位移影響非常小。二級(jí)椎間孔擴(kuò)大成形破壞了部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)囊，對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的約束力下降，導(dǎo)致對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)應(yīng)力增大，使得腰椎側(cè)屈穩(wěn)定性下降，但并未影響旋轉(zhuǎn)及屈伸的穩(wěn)定性[12-13]。這些研究都為腰椎間孔成形術(shù)提供了可靠的科學(xué)依據(jù)。

4 腰椎間孔成形技術(shù)在各種脊柱內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用

4.1 同軸脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)技術(shù)(yeung endoscopic spine system，YESS) 1997年，Yeung等經(jīng)研究首創(chuàng)了YESS技術(shù)，其主要原理可以概括為從椎間盤開始的由內(nèi)向外的間接減壓，因此該技術(shù)也被稱為“inside-out”技術(shù)[14-15]。術(shù)中穿刺進(jìn)針角度較陡峭，術(shù)者通過Kambin三角將工作套管直接穿刺入椎間盤，首先在椎間盤內(nèi)減壓，然后由內(nèi)向外逐漸去除退化的髓核，達(dá)到間接減壓的目的。該技術(shù)的最佳適應(yīng)證為包容型和韌帶下的椎間盤突出，當(dāng)患者存在椎間孔狹窄時(shí)，不能完全解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫。隨著在臨床治療中的不斷推廣，YESS技術(shù)也在不斷的變革和創(chuàng)新。與傳統(tǒng)技術(shù)相比，改良的YESS技術(shù)采用偏外、偏上一橫指的穿刺點(diǎn)，進(jìn)針角度較平，使得穿刺針通過Kambin三角能夠進(jìn)入椎間盤的背側(cè)邊緣部。這樣更有利于直接觀察到神經(jīng)根受壓情況，同時(shí)也為椎間孔成形做準(zhǔn)備。在處理完椎間盤及椎管內(nèi)壓迫時(shí)，工作套管退至椎間孔處，如無法觀察到神經(jīng)根腹側(cè)的2/3，可選擇性的通過配備的高速磨鉆、側(cè)孔激光等設(shè)備去除下位椎體的上關(guān)節(jié)突基底部，對(duì)椎間孔進(jìn)行擴(kuò)大成形，用來解決椎間孔狹窄的問題[14，16]。

總的來說，YESS技術(shù)操作簡單、易于掌握，對(duì)于保守治療無效的間盤源性腰痛、極外側(cè)椎間盤突出、包容性或韌帶下腰椎間盤突出具有明顯的優(yōu)勢。但同時(shí)其適應(yīng)證范圍比較有限，由于YESS技術(shù)本質(zhì)上為一種間接減壓的方法，因此難以完全摘除掉脫出或游離型的椎間盤髓核組織。

4.2 經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)技術(shù)(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS) TESSYS技術(shù)，也叫“outside-in”技術(shù)，其基本原理是通過椎間孔由外向內(nèi)地對(duì)受壓迫的神經(jīng)根進(jìn)行直接減壓[2，17]。Hoogland等[2]針對(duì)YESS技術(shù)的不足之處，首創(chuàng)了一套環(huán)鋸(根據(jù)環(huán)鋸的直徑大小，由小到大分別標(biāo)記為藍(lán)色、綠色、黃色和紅色)，可以對(duì)下位椎體的上關(guān)節(jié)突前下腹側(cè)骨質(zhì)進(jìn)行逐級(jí)鉸除。與YESS技術(shù)相比，TESSYS技術(shù)進(jìn)針角度較為水平，穿刺靶點(diǎn)為從上關(guān)節(jié)突的頂點(diǎn)到下位椎體的上緣。術(shù)中C型臂引導(dǎo)下插入穿刺針至靶點(diǎn)，插入導(dǎo)絲，退出穿刺針。沿著導(dǎo)絲向小關(guān)節(jié)方向插入2 mm導(dǎo)棒，沿著導(dǎo)棒逐級(jí)插入擴(kuò)張管，擴(kuò)大手術(shù)通路之后，拔出一二級(jí)擴(kuò)張管，在導(dǎo)棒與三級(jí)擴(kuò)張管之間的關(guān)節(jié)突周圍浸潤麻醉，然后通過不同直徑的環(huán)鋸?fù)瓿蓪?duì)椎間孔的逐級(jí)擴(kuò)大。應(yīng)注意使用環(huán)鋸前后用C型臂從正位和側(cè)位確定器械和環(huán)鋸頂端的位置，環(huán)鋸的最前端不能超過中線。再將內(nèi)鏡連同工作套管經(jīng)擴(kuò)大成形后的椎間孔直接置入椎管，在內(nèi)窺鏡的直視下，從硬膜外腔開始由外向內(nèi)逐步摘除突出或脫出的椎間盤組織，直至到達(dá)纖維環(huán)內(nèi)部，最后通過局部熱收縮封閉破損的纖維環(huán)，減少術(shù)后復(fù)發(fā)的概率。另外隨著設(shè)備的改良，術(shù)中還可通過鏡下側(cè)孔激光、高速磨鉆、骨鑿和骨銼等工具輔助椎間孔成形[18-21]。

TESSYS技術(shù)避開狹窄的Kambin三角，經(jīng)擴(kuò)大后的椎間孔直接進(jìn)入椎管，由外向內(nèi)進(jìn)入椎間盤內(nèi)。因此，不但術(shù)中工作套管更容易置入，還有效避免了操作過程中可能對(duì)神經(jīng)根的損傷[22]。該技術(shù)的最佳適應(yīng)證為巨大的椎間盤脫出和游離的椎間盤組織的直接摘除，還適用于經(jīng)歷過腰椎手術(shù)又復(fù)發(fā)的患者[23]。

4.3 簡式技術(shù) 張西峰等[24]在吸取了YESS技術(shù)優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，提出了改良的YESS技術(shù)(即簡式技術(shù))，該技術(shù)兼具了YESS技術(shù)和TESSYS技術(shù)的優(yōu)勢，其特點(diǎn)是“簡”和“變”。簡式技術(shù)在“inside-out”理念的基礎(chǔ)上，提出了“面對(duì)后縱韌帶邊緣”的新思想，即改變穿刺點(diǎn)位置，通過縮小穿刺針與冠狀面的夾角，采用更為水平的進(jìn)針角度，將工作面放在后縱韌帶邊緣。置入內(nèi)窺鏡后，鏡下可直視后縱韌帶邊緣，在后縱韌帶的前方和后方進(jìn)行操作。術(shù)中如果觀察到有椎管狹窄或者硬膜囊明顯受壓，可切斷后縱韌帶，使用鏡下磨鉆進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形。椎間孔成形的具體工具可以靈活多變，如環(huán)鋸、普通磨鉆、可變角度的磨鉆或激光等。根據(jù)患者不同的突出類型和責(zé)任間隙，采用靈活多變的穿刺角度及手術(shù)方式，對(duì)于處理復(fù)雜的腰椎間盤突出癥病例和復(fù)發(fā)性病例有更多的優(yōu)勢。

5 腰椎間孔成形技術(shù)的并發(fā)癥

5.1 神經(jīng)損傷導(dǎo)致的感覺障礙 術(shù)中在使用環(huán)鋸、套筒鋸行椎間孔擴(kuò)大成形等過程中，器械要在“二維空間”甚至“盲視”的狀態(tài)下操作，容易引起手術(shù)區(qū)域周圍神經(jīng)根的機(jī)械性損傷；鏡下磨鉆鉆孔過程中的溫度升高可能潛在地導(dǎo)致神經(jīng)炎癥，也可能在一定程度上導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)功能的惡化[14，25-26]。但由于在局麻下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中患者能與術(shù)者進(jìn)行溝通，將感覺到的疼痛反饋給術(shù)者，從而確保手術(shù)安全[22，27]。另一方面，神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀器能在手術(shù)過程中對(duì)患者的神經(jīng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，最大限度地保護(hù)神經(jīng)功能。

5.2 減壓不徹底 常見于術(shù)中視野暴露不充分，術(shù)者沒有足夠的操作空間判斷減壓程度，導(dǎo)致殘留的椎間盤組織、側(cè)隱窩狹窄部仍繼續(xù)壓迫神經(jīng)根，患者自覺術(shù)后根性痛未得到有效緩解，需進(jìn)行二次手術(shù)[28-29]。因此，椎間孔成形術(shù)則顯得尤為重要，能夠?yàn)樾g(shù)者提供足夠的操作空間和視野，以確保術(shù)者能夠準(zhǔn)確的判斷減壓程度。

5.3 血腫 術(shù)中使用環(huán)鋸對(duì)上關(guān)節(jié)突進(jìn)行切除，殘留骨質(zhì)滲血或止血不徹底都會(huì)導(dǎo)致出血積聚在神經(jīng)根周圍，并形成血腫壓迫神經(jīng)根[30]。

5.4 硬脊膜撕裂 隨著內(nèi)窺鏡手術(shù)的應(yīng)用已經(jīng)擴(kuò)大到更復(fù)雜的病例，硬脊膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)隨之增加[31]。一方面由于使用環(huán)鋸時(shí)超過椎弓根內(nèi)緣連線可能造成硬脊膜撕裂。另一方面在經(jīng)單側(cè)入路行雙側(cè)減壓治療腰椎管狹窄時(shí)，常由于椎間孔擴(kuò)大成形幅度不足，術(shù)者的視野和操作空間受限，在切除對(duì)側(cè)的骨和黃韌帶時(shí)可能發(fā)生硬脊膜撕裂。頑固性根性疼痛是發(fā)生硬脊膜撕裂最常見的癥狀，而經(jīng)典的臨床表現(xiàn)如腦脊液滲漏或傷口腫脹則較為罕見。雖然經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎髓核摘除技術(shù)是一種微創(chuàng)和相對(duì)安全的手術(shù)，但外科醫(yī)生應(yīng)該記住在手術(shù)過程中有硬脊膜撕裂的可能性。

6 小結(jié)與展望

目前，經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)是臨床上微創(chuàng)治療腰椎間盤突出的新技術(shù)，不同醫(yī)師在經(jīng)驗(yàn)積累過程中都會(huì)總結(jié)出新的方法。無論是YESS技術(shù)、TESSYS技術(shù)或者其他改良術(shù)，術(shù)中能夠充分的進(jìn)行減壓以及探查是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟，而擁有足夠的操作空間則能夠幫助術(shù)者順利的完成此項(xiàng)任務(wù)。利用椎間孔成形技術(shù)對(duì)腰椎間孔進(jìn)行有效的擴(kuò)大之后，增加手術(shù)視野和操作空間，使得手術(shù)通道和術(shù)中操作更靈活，避免切除不徹底，因此，椎間孔成形技術(shù)則顯得極其重要。隨著技術(shù)水平的提高，椎間孔成形技術(shù)的合理運(yùn)用使得脊柱內(nèi)鏡手術(shù)更加完善、成熟，適應(yīng)證也會(huì)越來越廣。

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