王立飛，李顯博，王春雷，常恒瑞，劉開宇，陳濤，孟憲中

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院脊柱科，河北 石家莊 050051)

腰椎術(shù)后硬膜外血腫(spinal epidural hematomas，SEH)是腰椎后路術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，但絕大多數(shù)患者并沒有表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀。一旦血腫較大、壓力過高，血腫壓迫硬膜囊或腰骶神經(jīng)根就會導(dǎo)致馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根的功能障礙，稱為癥狀性脊柱硬脊膜外血腫(symptomatic spinal epidural hematomas，SSEH)[1-2]。近年來，隨著腰椎后路手術(shù)的開展和普及，腰椎后路術(shù)后SSEH已經(jīng)成為了脊柱外科醫(yī)生不容忽視的重大并發(fā)癥之一。

1 SSEH的發(fā)病率

部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)腰椎后路術(shù)后SEH的發(fā)生率較高，而SSEH的發(fā)生率則很低。Sokolowski等[3]通過影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腰椎術(shù)后存在影像學(xué)上脊髓受壓表現(xiàn)的SEH發(fā)生率為58%，而有學(xué)者報道稱腰椎后路術(shù)后SSEH的發(fā)生率為0～0.7%[4]。陳軍等[1]通過對12 827例腰椎后路術(shù)后患者進(jìn)行回顧性分析，顯示術(shù)后SSEH的發(fā)生率為0.16%。盡管SSEH的發(fā)生率很低，一旦確診，大多數(shù)患者需要緊急手術(shù)清除血腫，否則部分患者可能會殘留神經(jīng)功能障礙，例如坐骨神經(jīng)痛、鞍區(qū)感覺障礙、膀胱逼尿肌和肛門括約肌功能障礙、下肢無力等。因此，腰后路術(shù)后SSEH應(yīng)得到廣大脊柱外科醫(yī)生的足夠重視。

2 SSEH形成的原因

腰椎后路術(shù)后SSEH形成的原因很多，按時間順序分為術(shù)前原因、術(shù)中原因和術(shù)后原因。

2.1 術(shù)前原因 SSEH的術(shù)前原因包括老年、非甾體類藥物的應(yīng)用、血色素低等。Awad等[5]的研究顯示，年齡>60歲、術(shù)前使用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥、術(shù)前血色素<10 g/dL是術(shù)后發(fā)生血腫的獨(dú)立危險因素。王強(qiáng)等[6]通過多元Logistic模型回歸分析也發(fā)現(xiàn)，年齡>65歲是術(shù)后血腫形成的獨(dú)立危險因素。

此外，部分學(xué)者還認(rèn)為酒精、Rh陽性血型、抗血小板藥物的應(yīng)用、血清鈣濃度低、總蛋白低、合并舒張期高血壓、肝腎疾病等也是SSEH形成的術(shù)前原因。Amiri等[7]認(rèn)為每周的酒精含量>10個單位與術(shù)后血腫形成相關(guān)。Modi等[8]研究發(fā)現(xiàn)Rh陽性血型者術(shù)后形成SHE的風(fēng)險性顯著增加。Kao等[9]研究報道，術(shù)前舒張期高血壓為SHE形成的危險因素。Yi等[10]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前應(yīng)用抗血小板藥物或合并肝硬化、腎功能不全等疾病是術(shù)后形成血腫的危險因素。劉家明等[11]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血清鈣濃度降低、總蛋白下降是術(shù)后血腫形成的獨(dú)立危險因素。

2.2 術(shù)中原因 SSEH的術(shù)中原因包括多節(jié)段手術(shù)、脊柱翻修手術(shù)、凝血功能障礙等。Kou等[12]通過回顧性病例對照研究發(fā)現(xiàn)，多節(jié)段手術(shù)和凝血功能障礙增加了患者發(fā)生血腫的可能性。洪加源等[13]也同樣認(rèn)為多節(jié)段手術(shù)與術(shù)后發(fā)生血腫密切相關(guān)。然而，王強(qiáng)等[6]經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析認(rèn)為融合節(jié)段偏長并不是形成血腫的危險因素，這與Kou等的研究結(jié)論相反。Uribe等[14]通過研究發(fā)現(xiàn)脊柱翻修術(shù)患者局部瘢痕化嚴(yán)重是產(chǎn)生術(shù)后血腫的危險因素。Yi等[10]認(rèn)為，活化的部分凝血酶原時間延長(>44.9 s)或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>3.95，是術(shù)后形成血腫的危險因素。曾小軍[2]認(rèn)為術(shù)中輸液過多致循環(huán)中凝血因子和血小板稀釋，低體溫和酸中毒等內(nèi)環(huán)境的改變，均可影響凝血功能。

有些學(xué)者認(rèn)為止血材料應(yīng)用不當(dāng)、止血不徹底、出血量大、手術(shù)時間長、術(shù)中輸注冰凍血漿等也是SSEH形成的術(shù)中原因。洪加源等[13]認(rèn)為止血材料使用不當(dāng)、止血不徹底與術(shù)后血腫形成密切相關(guān)。Kao等[9]認(rèn)為術(shù)中明膠海綿的使用是術(shù)后發(fā)生血腫的危險因素。劉鐵龍等[15]認(rèn)為術(shù)中止血不徹底、術(shù)者對止血物品特性了解不足是術(shù)后血腫形成的危險因素。Awad等[5]研究顯示，術(shù)中失血量>1 000 mL是發(fā)生術(shù)后血腫的獨(dú)立危險因素。王強(qiáng)等[6]通過多元Logistic模型回歸分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時間>120 min、術(shù)中出血量>600 mL和術(shù)中輸注冰凍血漿是術(shù)后血腫形成的獨(dú)立危險因素。

2.3 術(shù)后原因 SSEH的術(shù)后原因主要包括術(shù)后抗凝劑的應(yīng)用、切口引流異常等。Glotzbecker等[4]認(rèn)為術(shù)后使用治療量肝素的患者發(fā)生血腫的風(fēng)險高于沒有使用的患者。Cultrera等[16]也同樣認(rèn)為，術(shù)后應(yīng)用抗凝劑會增加術(shù)后形成血腫的可能性，但Gerlach等[17]卻持相反的觀點(diǎn)。Awad等[5]認(rèn)為術(shù)后超劑量使用抗凝藥物會增加術(shù)后血腫的風(fēng)險，而嚴(yán)格控制劑量使用抗凝劑是安全的。Sokolowski等[3]認(rèn)為術(shù)后使用低分子肝素可能會增加血腫形成的風(fēng)險，但大多數(shù)是無癥狀的不需要處理。

董志輝等[18]通過回顧性研究認(rèn)為，如果術(shù)中徹底止血、術(shù)后充分引流，早期應(yīng)用低分子肝素不會增加血腫形成的風(fēng)險。Mirzai等[19]通過研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后引流能減少血腫的發(fā)生率及其對脊髓的損傷程度，術(shù)后傷口引流管堵塞與術(shù)后血腫形成密切相關(guān)。陳軍等[1]認(rèn)為，體內(nèi)引流管打折、體外引流管引流不暢和椎管內(nèi)靜脈叢活動性出血等因素是術(shù)后血腫形成的原因，術(shù)后因搬動、翻身、腹壓增大致血管栓子脫落，出現(xiàn)小靜脈或骨面滲血可能與術(shù)后血腫有所關(guān)聯(lián)。劉鐵龍等[15]認(rèn)為，術(shù)后負(fù)壓裝置不良、引流不暢是術(shù)后血腫形成的危險因素。曾小軍[2]認(rèn)為引流管的材質(zhì)和直徑是影響引流效果的重要因素，若選擇不當(dāng)也是造成術(shù)后血腫形成的原因。然而，Chimenti等[20]認(rèn)為放置引流管并不能防止血腫的發(fā)生，已有多份研究證明此觀點(diǎn)[7，12，21]。

此外，范寧等[22]通過查閱大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)沒有明顯的致血腫形成危險因素，如凝血功能障礙、術(shù)后抗凝治療、二次手術(shù)等存在的情況下，單節(jié)段腰椎融合術(shù)后并不會增加血腫的發(fā)生率，而多節(jié)段融合術(shù)因其本身為致血腫形成的危險因素，仍需要進(jìn)一步研究。

3 SSEH的診斷

如出現(xiàn)以下情況應(yīng)懷疑SSEH[1-2]：a)神經(jīng)根損傷，單側(cè)或雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛。b)馬尾神經(jīng)損傷，損傷平面以下遲緩性癱瘓，有感覺及運(yùn)動功能障礙，括約肌功能喪失，肌張力降低，腱反射消失，沒有病理性錐體束征。c)進(jìn)行性加重的傷口及其周圍疼痛，伴有傷口大量滲血或傷口區(qū)域腫脹。

SSEH的診斷主要依據(jù)患者的臨床癥狀及體征，可復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，了解有無血小板減少及凝血功能障礙[2]。MRI是確診術(shù)后血腫的最重要的檢查手段，不僅對于判斷血腫的位置、大小、范圍、硬膜囊受壓情況及初步評估預(yù)后有重要幫助，而且還能與椎管內(nèi)積氣、神經(jīng)根水腫、減壓不徹底及術(shù)后并發(fā)癔癥等引起的神經(jīng)功能缺陷疾病相鑒別[1，13，23-24]。此外，CT檢查也可用于輔助診斷，急性血腫表現(xiàn)為硬膜外的高密度占位影，而亞急性者表現(xiàn)為密度混雜不均。

4 SSEH的治療及預(yù)后

SSEH的治療包括：a)立即檢查并疏通引流管；b)適當(dāng)拆除部分傷口縫線，以利于傷口內(nèi)高壓血腫的滲出；c)椎管探查、血腫清除術(shù)。

有些學(xué)者認(rèn)為對于輕度神經(jīng)功能損傷或呈現(xiàn)神經(jīng)功能進(jìn)行性改善的SSHE患者無需特殊處理，可行保守治療，血腫可自行吸收、消失[2，8，13，15]。而更多的學(xué)者則認(rèn)為，一旦考慮發(fā)生SSEH，應(yīng)盡快進(jìn)行早期手術(shù)探查和血腫清除，神經(jīng)功能可獲得一定程度的改善和恢復(fù)。術(shù)中應(yīng)徹底清除硬脊膜囊和神經(jīng)根表面積血，如有滲血徹底止血，盡量減少牽拉硬膜及神經(jīng)根。

由于SSHE的治療不能依據(jù)MRI顯示的血腫的大小而定，故對于部分術(shù)后神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重的患者，應(yīng)與患者及家屬溝通后盡早施行手術(shù)減壓治療，不必行MRI檢查，以免延誤手術(shù)時機(jī)，造成神經(jīng)的不可逆性損傷[13]。

一般認(rèn)為SSEH的預(yù)后與術(shù)前患者的神經(jīng)損傷程度、血腫壓迫程度、癥狀進(jìn)展速度、手術(shù)處理時間、損傷節(jié)段的高低等因素密切相關(guān)。神經(jīng)損傷程度越輕、血腫張力越小、癥狀進(jìn)展速度越慢、壓迫時間越短預(yù)后越好。及時清除血腫可使大部分患者的神經(jīng)功能獲得不同程度的改善。

5 SSEH的預(yù)防

5.1 術(shù)前預(yù)防 a)完善各項術(shù)前檢查：術(shù)前應(yīng)進(jìn)行常規(guī)生化、凝血功能、肝功能等檢查。如有異常應(yīng)由內(nèi)科治療，待生化指標(biāo)合格后再進(jìn)行手術(shù)。b)基礎(chǔ)疾病的控制：若患者合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病時，圍手術(shù)期需嚴(yán)格控制血壓、血糖。

5.2 術(shù)中預(yù)防 a)麻醉方式的選擇：椎管內(nèi)麻醉的麻醉效果持久，可持續(xù)至術(shù)后數(shù)小時，術(shù)后不能立即觀察患者下肢的感覺及運(yùn)動功能，可掩蓋SSHE的早期表現(xiàn)，使醫(yī)務(wù)人員不能及時診斷。而采用全身麻醉方式，術(shù)后可立即觀察患者的下肢感覺及運(yùn)動情況，能夠及時發(fā)現(xiàn)早期的SSHE。b)術(shù)中嚴(yán)格止血：椎板切除骨質(zhì)滲血時需用骨蠟止血；靜脈出血時可用雙極電凝止血或紗布壓迫止血。嚴(yán)格止血是預(yù)防血腫的關(guān)鍵措施[1]。

5.3 術(shù)后預(yù)防 a)術(shù)后切口放置引流管引流，并保持引流管通暢。目前針對術(shù)后是否需要放置引流管還存在較大爭議。Mirzai等[19]認(rèn)為腰椎術(shù)后在切口處放置引流管，可以將切口內(nèi)淤積的血排除體外，減小切口內(nèi)血腫的體積，減輕對硬脊膜的壓迫，減少血腫的發(fā)生率及其對脊髓的損傷程度。雖然Chimenti等[20]認(rèn)為放置引流管并不能防止血腫的發(fā)生，甚至有些學(xué)者稱術(shù)后放置引流管會增加感染、失血性貧血等并發(fā)癥的風(fēng)險[25]，但是目前臨床工作中大部分臨床醫(yī)生認(rèn)同術(shù)后需放置引流管這一觀點(diǎn)。術(shù)后嚴(yán)格臥床，肥胖、體重較重的患者術(shù)后側(cè)臥位，可減輕腹壓，避免壓迫引流管，保持引流通暢；b)監(jiān)測及控制血壓，鎮(zhèn)咳，避免體位頻繁變動，減少小血管再破裂出血的風(fēng)險，各種治療操作時避免過大刺激[1-2]。c)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的神經(jīng)癥狀的變化，若診斷可疑時應(yīng)行MRI檢查，以明確診斷。d)合理使用抗凝藥物。雖然有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后抗凝藥物的應(yīng)用是術(shù)后SSEH形成的原因之一，但已有研究表明嚴(yán)格控制劑量使用抗凝藥物是安全的。

腰椎后路術(shù)后SSEH的發(fā)生率雖然很低，一旦形成后果嚴(yán)重，因此越來越受到脊柱外科醫(yī)生的重視，相關(guān)研究及報道也越來越多。關(guān)于術(shù)后SSEH的預(yù)防和治療措施仍是今后臨床工作中面臨的重大課題。

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