許峻川，費(fèi)琦，楊雍，孟海，李健

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院骨科，北京 100050)

經(jīng)皮椎弓根穿刺技術(shù)目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)、經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)、經(jīng)皮椎體活檢、經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定等手術(shù)中，適應(yīng)證包括椎體壓縮性骨折、椎體惡性溶骨性腫瘤、侵襲性椎體血管瘤等。作為一種微創(chuàng)脊柱外科的基本技術(shù)手段，其具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在臨床實(shí)踐中不斷得到推廣，但是依然存著放射暴露大、操作時(shí)間長(zhǎng)、穿刺失敗風(fēng)險(xiǎn)高等缺點(diǎn)。近年來隨著影像設(shè)備和計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)的發(fā)展，各種改良的經(jīng)皮椎弓根穿刺技術(shù)不斷涌現(xiàn)。本文就目前常見的改良經(jīng)皮椎弓根穿刺技術(shù)的研究進(jìn)展綜述如下。

1 傳統(tǒng)經(jīng)皮椎弓根穿刺技術(shù)及缺陷

經(jīng)皮椎弓根穿刺技術(shù)目前主要適用于胸腰椎節(jié)段，傳統(tǒng)技術(shù)主要依賴術(shù)中C型臂X線機(jī)反復(fù)透視。術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)正位以患椎體下緣為“一線影”的基準(zhǔn)，在標(biāo)準(zhǔn)正位下用克氏針確定椎弓根位置并在皮膚做標(biāo)記。皮膚入點(diǎn)在胸椎T4～12節(jié)段上常選擇棘突旁開3～4 cm，而腰椎椎弓根粗大，常棘突旁開4～8 cm[1]。穿刺針外展角大小因手術(shù)節(jié)段的變化而不同，根據(jù)袁翠華等[2]對(duì)60具尸體的椎弓根穿刺和影像研究發(fā)現(xiàn)，穿刺最佳外展角在L1～4節(jié)段為5°～10°之間，而L5一般為20°，最大不得超過25°，胸椎T6～12為5°左右。在側(cè)位透視上當(dāng)穿刺針進(jìn)入椎弓根1/2時(shí)，正位像穿刺針尖端應(yīng)該位于椎弓根影中線處。椎弓根內(nèi)部穿刺時(shí)，需多次透視保證穿刺針位于椎弓根內(nèi)。當(dāng)側(cè)位顯示穿刺針尖端到達(dá)椎體后壁時(shí)，正位尖端則應(yīng)該位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣，此時(shí)可繼續(xù)穿刺至穿刺針尖端最終位于椎體前1/3處，完成整個(gè)穿刺過程。

這種經(jīng)典穿刺方法尚存在諸多不足：a)術(shù)中穿刺針的頭/尾傾角及外展角度主要依賴手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)來確定。不同患者腰背部皮膚、肌肉的厚薄和椎弓根的解剖結(jié)構(gòu)均不同，皮膚入點(diǎn)及角度的偏差會(huì)影響穿刺的成功率。以PVP手術(shù)并發(fā)癥為例，其最常見的骨水泥滲漏與穿刺過程聯(lián)系密切，Saracen等[3]報(bào)道其發(fā)生率可達(dá)20%。郝定均等[4]回顧性分析穿刺失誤的嚴(yán)重并發(fā)癥有0.51%，包括周圍器官損傷、椎弓根皮質(zhì)斷裂、硬膜損傷等；b)穿刺過程需要反復(fù)X線透視，增加了患者和術(shù)者的放射暴露風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明[5]PVP術(shù)中采用傳統(tǒng)X線透視時(shí)，在不超過每年放射劑量標(biāo)準(zhǔn)的情況下術(shù)者1年手術(shù)量?jī)H推薦150臺(tái)；并且患者平均皮膚透視劑量為688 mGy，需要采取措施降低患者的皮膚劑量；c)經(jīng)皮椎弓根穿刺技術(shù)有一定的學(xué)習(xí)曲線，不容易掌握，對(duì)于初學(xué)者而言學(xué)習(xí)和掌握的時(shí)間較長(zhǎng)。

2 改良經(jīng)皮椎弓根穿刺技術(shù)的方法及其優(yōu)缺點(diǎn)

2.1 數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)三維重建技術(shù) DSA是常規(guī)造影術(shù)和電子計(jì)算機(jī)圖像處理技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物。二維DSA僅能獲得斷層信息，而基于旋轉(zhuǎn)DSA技術(shù)的DSA三維重建則能進(jìn)一步處理圖像，從而得到立體的圖像效果。目前3D-DSA在PVP、PKP等手術(shù)中均有應(yīng)用。3D-DSA的優(yōu)點(diǎn)有：a)操作靈活，相比CT引導(dǎo)穿刺、導(dǎo)航輔助穿刺等操作更簡(jiǎn)單；b)在手術(shù)過程中實(shí)時(shí)反映穿刺過程，降低穿刺并發(fā)癥和失敗率；c)能從橫斷面、矢狀面、冠狀面三個(gè)方向同時(shí)觀察針尖位置，對(duì)穿刺的把握更準(zhǔn)確。Cannavale等[6]行PVP手術(shù)對(duì)比實(shí)驗(yàn)的結(jié)果表明DSA三維重建組(25例患者35節(jié)段椎體)與CT引導(dǎo)穿刺組(25例患者37節(jié)段椎體)相比，手術(shù)時(shí)間更短(DSA三維重建組38.2 min，CT引導(dǎo)穿刺組60.2 min，P=0.02)，患者接受放射劑量更小[DSA三維重建組(6±1.3)mSv，CT引導(dǎo)穿刺組(23±1.3)mSv，P=0.02]，兩組的并發(fā)癥概率相同。王福安等[7]通過回顧性研究35例PVP手術(shù)患者術(shù)后骨水泥情況發(fā)現(xiàn)，同樣的35例患者3D-DSA術(shù)后發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏的能力高于二維DSA(3D-DSA發(fā)現(xiàn)率為37.1%，二維DSA發(fā)現(xiàn)率為25.7%)，并且更容易發(fā)現(xiàn)骨水泥Ⅱ型滲漏(經(jīng)引流靜脈滲漏型；3D-DSA發(fā)現(xiàn)率為20%，二維DSA發(fā)現(xiàn)率為17.1%)。3D-DSA也有局限性，主要有：a)其空間分辨率較CT圖像差，如果患者出現(xiàn)的神經(jīng)癥狀較為明顯，需要準(zhǔn)確地了解椎管受壓、神經(jīng)孔及靜脈叢滲漏等情況時(shí)，更高精度的檢查仍然是必要的；b)目前大多數(shù)平板DSA旋轉(zhuǎn)速度緩慢，圖像質(zhì)量易受呼吸影響，圖像質(zhì)量有待進(jìn)一步提升；c)過度術(shù)中透視可能增加術(shù)者及患者的放射暴露劑量，對(duì)健康有損。

2.2 計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù) 計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)是將空間三維立體導(dǎo)航、計(jì)算機(jī)圖像處理及三維可視化技術(shù)與臨床手術(shù)結(jié)合起來的技術(shù)，近幾年來術(shù)中三維透視導(dǎo)航逐漸成為熱點(diǎn)。術(shù)中三維透視導(dǎo)航系統(tǒng)主要通過三維C型臂或O型臂獲取實(shí)時(shí)三維圖像，排除了體位改變、解剖位置改變等干擾因素，無需匹配自動(dòng)注冊(cè)。目前常見的術(shù)中三維導(dǎo)航系統(tǒng)包括Iso C-3D、Orbic-3D、O-arm等。世界上第一臺(tái)術(shù)中可三維重建的C型臂X線機(jī)Iso C-3D由西門子公司生產(chǎn)，目前因影像質(zhì)量不及CT，且在應(yīng)用內(nèi)植物時(shí)更明顯，故主要應(yīng)用于骨盆骨折和四肢骨折。之后改進(jìn)為Orbic-3D導(dǎo)航系統(tǒng)，其最大旋轉(zhuǎn)角度達(dá)190°，精度最大誤差1.18 mm，平均為0.47 mm，標(biāo)準(zhǔn)差為0.21 mm[8]。黃彥等[9]報(bào)道，應(yīng)用Orbic-3D導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘治療老年胸腰椎壓縮骨折取得良好療效，24例單節(jié)段患者平均手術(shù)時(shí)間(56.5±10.5)min，術(shù)中出血量(60.5±15.8)mL，無神經(jīng)損傷等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，植入的96枚椎弓根釘術(shù)后CT復(fù)查均在椎弓根內(nèi)。O型臂CT導(dǎo)航系統(tǒng)(O-arm)由美敦力公司生產(chǎn)，其精度更高，平均位置誤差是0.2 mm，標(biāo)準(zhǔn)差是±0.07 mm[10]，圖像質(zhì)量更高，能清晰的顯示骨骼的解剖結(jié)構(gòu)。已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道其應(yīng)用于脊柱經(jīng)皮椎弓根穿刺手術(shù)中[11-13]。Schils等[11]在O-arm導(dǎo)航下為54例患者行PKP手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，其平均手術(shù)時(shí)間為38 min，平均透視時(shí)間為2.5 min，平均放射劑量為220 mGy。Kim等[12]報(bào)道O-arm引導(dǎo)下290例經(jīng)皮椎弓根螺釘置入，其準(zhǔn)確率達(dá)96.6%。Wood等[13]也證實(shí)其腰椎椎弓根釘?shù)氖д`率僅3.8%(24/627)。

總體而言，術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)能提高手術(shù)精度，實(shí)現(xiàn)術(shù)中實(shí)時(shí)操作，給臨床醫(yī)生更好的手術(shù)計(jì)劃，減少術(shù)中失誤和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。王黎明等[14]還認(rèn)為應(yīng)用導(dǎo)航還可擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，過去胸椎壓縮超過50%，腰椎壓縮超過75%，骨性椎體后壁不完整均被認(rèn)為是手術(shù)禁忌證，但是其認(rèn)為在滿足一定時(shí)間平臥恢復(fù)、患者脊髓前方的后縱韌帶、硬膜囊等組織完整的條件下，借助導(dǎo)航多方位、高精度的觀察則可以手術(shù)。導(dǎo)航系統(tǒng)也存在不足之處：a)設(shè)備昂貴、手術(shù)費(fèi)用較高會(huì)加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。b)影像漂移：即真實(shí)結(jié)構(gòu)和導(dǎo)航影像的誤差，Arand等[15]報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)66%，其與傳感遮擋、設(shè)備松動(dòng)、結(jié)構(gòu)移動(dòng)等均有一定關(guān)系。目前導(dǎo)航系統(tǒng)被報(bào)道有2%～15.7%的失誤率和0～7.42%的再手術(shù)率[16]。新興的術(shù)中三維導(dǎo)航有望較少手術(shù)失誤和再手術(shù)的發(fā)生，但有關(guān)其在經(jīng)皮椎弓根穿刺技術(shù)中的應(yīng)用還有待于進(jìn)一步的研究證實(shí)。

2.3 手術(shù)機(jī)器人 隨著導(dǎo)航技術(shù)的成熟，大量基于導(dǎo)航系統(tǒng)的手術(shù)機(jī)器人不斷出現(xiàn)。手術(shù)機(jī)器人目前以半主動(dòng)式導(dǎo)航機(jī)器人為主，其可以幫助醫(yī)生在一定范圍內(nèi)控制手術(shù)器械，但是如果器械超過安全范圍，系統(tǒng)可以終止操作，在一定程度上提高了手術(shù)的安全性。目前應(yīng)用于脊柱外科的手術(shù)機(jī)器人較少，包括SpineAssit、韓國(guó)研發(fā)的SPINEBOT及BiTEBOTⅡ、國(guó)內(nèi)研發(fā)的無框架脊柱導(dǎo)航手術(shù)機(jī)器人等。目前Mazor醫(yī)療技術(shù)公司研發(fā)的SpineAssit系統(tǒng)相對(duì)比較成熟，已獲得美國(guó)FDA認(rèn)證并有臨床初步報(bào)道，它是一種器械引導(dǎo)型系統(tǒng)，主要為脊柱椎弓根螺釘植入提供方向引導(dǎo)。該系統(tǒng)通過術(shù)前CT的影像進(jìn)行三維重建，獲得螺釘?shù)倪M(jìn)入點(diǎn)、角度及植入路徑等。術(shù)中利用T-Hover固定框架將機(jī)器人安裝在脊柱骨性標(biāo)志上，在完成患者正側(cè)位透視后進(jìn)行圖像匹配和注冊(cè)，最終使用SpineAssit工作站和計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)在導(dǎo)針引導(dǎo)下完成人工置釘。據(jù)報(bào)道傳統(tǒng)置釘手術(shù)有3%～50%的椎弓根螺釘植入偏差在2 mm以上，而SpineAssist機(jī)器人能做到96%的螺釘偏差在1 mm以內(nèi)[17]。Devito等[18]回顧了SpineAssit系統(tǒng)引導(dǎo)的635例病例的3 271枚椎弓根螺釘?shù)闹踩肭闆r(其中49%的病例采用經(jīng)皮椎弓根穿刺植入)，發(fā)現(xiàn)98.3%的螺釘落在安全區(qū)內(nèi)(其中89.3%的螺釘完全在椎弓根內(nèi)，9%的螺釘穿透椎弓根2 mm內(nèi))；1.4%的螺釘穿透在2～4 mm之間，而只有0.3%(2枚螺釘)從椎弓根壁偏移超過4 mm；所有病例僅有4例觀察到神經(jīng)功能受損，隨訪后癥狀消失沒有永久性神經(jīng)損傷。上述報(bào)道在一定程度上說明現(xiàn)階段機(jī)器人的置釘準(zhǔn)確度較高，能降低失敗率和術(shù)后并發(fā)癥。同時(shí)機(jī)器人系統(tǒng)能減少術(shù)中放射時(shí)間，減少術(shù)者疲勞，更進(jìn)一步保證手術(shù)的安全。目前機(jī)器人仍處于初步階段，其效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證，同時(shí)其價(jià)格昂貴、術(shù)中需要進(jìn)行創(chuàng)傷性固定等問題也有待改善。

2.4 基于術(shù)前影像的數(shù)字化設(shè)計(jì)輔助技術(shù) 基于術(shù)前影像的數(shù)字化設(shè)計(jì)輔助技術(shù)是指術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行CT等影像檢查，得到患者相應(yīng)部位的骨骼信息，通過術(shù)前設(shè)計(jì)得到術(shù)中穿刺的頭傾/尾傾角、外展角、進(jìn)針深度等數(shù)字化信息進(jìn)而輔助實(shí)際操作，保證術(shù)中穿刺的精準(zhǔn)及手術(shù)安全。Tan等[19]將術(shù)前橫斷面和矢狀面CT放在三維坐標(biāo)系中進(jìn)行設(shè)計(jì)，其進(jìn)行的108例PVP手術(shù)患者的對(duì)比實(shí)驗(yàn)表明，三維設(shè)計(jì)組(58例63節(jié)椎體)比傳統(tǒng)組(50例52節(jié)椎體)成功率更高(三維設(shè)計(jì)組92%，傳統(tǒng)組63.5%)，手術(shù)時(shí)間更短[三維設(shè)計(jì)組(28.5±5.5)min，傳統(tǒng)組(37.5±5.5)min]。兩組術(shù)前和術(shù)后的VAS評(píng)分沒有差異。但是目前這種重建方法局限性明顯，很難應(yīng)對(duì)椎體旋轉(zhuǎn)等復(fù)雜情況，效果不佳；對(duì)術(shù)前CT檢查和術(shù)中體位要求較高，必須保證椎體棘突位于正中位置，可能延長(zhǎng)操作時(shí)間和透視次數(shù)。

近幾年來基于術(shù)前CT圖像的三維重建設(shè)計(jì)正逐漸成為熱點(diǎn)。術(shù)前在患者病椎的背部皮膚上粘貼定位片，并通過俯臥位CT薄掃得到小于1 mm層厚的斷層影像。在MIMICS軟件內(nèi)利用人工擦涂的方式在各層面上分離骨骼與軟組織，在軟件中重建出患椎的三維模型。MIMICS軟件中可以觀察患椎的具體情況，并模擬椎體成形術(shù)的真實(shí)手術(shù)過程，從而確定其進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度及深度。在費(fèi)琦等[20]的報(bào)道中，7例接受術(shù)前數(shù)字化設(shè)計(jì)改良PVP手術(shù)的單節(jié)段患者，術(shù)前通過CT得到患椎影像后通過MIMICS軟件重建并設(shè)計(jì)入路，均采用雙側(cè)入路方式。所有患者皮膚入點(diǎn)僅需一次即可以確定，整個(gè)手術(shù)時(shí)間為(16.57±2.07)min，術(shù)中放射透視數(shù)(7.86±1.68)次?；颊甙Y狀均得到緩解，并未有滲漏、神經(jīng)損傷等發(fā)生。Li等[21]進(jìn)一步報(bào)道該技術(shù)用于治療1例76歲女性的L1節(jié)段椎體壓縮性骨折，術(shù)中僅需1次透視便可確定皮膚穿刺點(diǎn)，手術(shù)時(shí)間23 min，患者總暴露劑量為4.5 mSv。術(shù)后患者癥狀明顯改善，VAS評(píng)分從術(shù)前9分改善至術(shù)后2分，ODI評(píng)分從80%改善至57.8%，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)骨水泥泄露等并發(fā)癥。這種術(shù)前數(shù)字化設(shè)計(jì)的優(yōu)點(diǎn)有：a)在建模過程中可以提前了解傷椎的結(jié)構(gòu)情況，對(duì)于終板破裂、后緣破損的情況可以提前設(shè)計(jì)，針對(duì)不同的患者能個(gè)性化的設(shè)計(jì)手術(shù)方案；b)可在軟件下模擬整個(gè)手術(shù)過程，借此獲取穿刺點(diǎn)位置、穿刺精度等參數(shù)，進(jìn)一步提高了手術(shù)精度和手術(shù)安全性；c)通過術(shù)前設(shè)計(jì)，能縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)中透視次數(shù)，減少術(shù)者和患者的放射暴露；d)與導(dǎo)航系統(tǒng)相比，該方法在術(shù)前僅僅通過個(gè)人電腦即可完成Mimics軟件的分析和操作，更加簡(jiǎn)單、高效，具有臨床推廣性。目前該方法缺點(diǎn)在于患者術(shù)前CT體位與術(shù)中體位不完全一致，可能會(huì)導(dǎo)致設(shè)計(jì)結(jié)果出現(xiàn)一定偏差，進(jìn)而導(dǎo)致設(shè)計(jì)結(jié)果和實(shí)際情況存在誤差(作者認(rèn)為應(yīng)用“水平尺”等工具可以使誤差在可接受的范圍內(nèi))。另外，在實(shí)際操作中尚缺少精準(zhǔn)的測(cè)量工具輔助穿刺的操作過程，有待于進(jìn)一步優(yōu)化。

2.5 經(jīng)皮椎弓根穿刺輔助導(dǎo)向設(shè)備 基于CT圖像的各種導(dǎo)航輔助導(dǎo)向設(shè)備也是一種提高穿刺成功率的方法。通過術(shù)前設(shè)計(jì)確定相關(guān)穿刺參數(shù)，在手術(shù)過程中結(jié)合穿刺輔助導(dǎo)向裝置進(jìn)行穿刺。在術(shù)前設(shè)計(jì)和裝置的輔助下，避免了既往傳統(tǒng)穿刺過程中要同時(shí)調(diào)節(jié)外傾角和上傾角的繁瑣過程，可進(jìn)一步提高穿刺精度，保證手術(shù)安全性。目前國(guó)內(nèi)毛曉芬等[22]、龍浩等[23]、費(fèi)琦等(專利號(hào)2016 2 0427836.4)設(shè)計(jì)的穿刺輔助設(shè)備雖然原理不同，但是均能實(shí)現(xiàn)輔助術(shù)中穿刺，進(jìn)一步提高手術(shù)精度。毛曉芬等[22]對(duì)6例尸體的72個(gè)椎弓根隨機(jī)分為兩組進(jìn)行穿刺，定位器組較對(duì)照組穿刺用時(shí)更短[定位器組(9.42±1.33)min，對(duì)照組(13.59±1.26)min，P<0.05]，進(jìn)行的56例PVP手術(shù)患者隨機(jī)分組臨床試驗(yàn)中定位器組穿刺時(shí)間較對(duì)照組也更短[定位器組(23.55±6.03)min，對(duì)照組(29.86±8.96)min，P<0.05]。龍浩等[23]報(bào)告的67例PVP手術(shù)患者共83個(gè)椎體的對(duì)比實(shí)驗(yàn)中也有類似結(jié)論，定位器組(34例3節(jié)段椎體)穿刺次數(shù)為(2.3±1.1)次低于常規(guī)組(33例40節(jié)段椎體)的(3.4±2.3)次(P<0.05)。費(fèi)琦等(專利號(hào)2016 2 0427836.4)設(shè)計(jì)的經(jīng)皮椎弓根穿刺導(dǎo)向裝置，采用3D打印底座可以良好固定患者皮膚，并通過其上的導(dǎo)向器裝置實(shí)現(xiàn)穿刺角度的精確調(diào)整，實(shí)現(xiàn)了導(dǎo)向裝置三維導(dǎo)向定位、與正側(cè)位透視相聯(lián)系和皮膚良好固定等功能，為解決從前導(dǎo)向裝置的諸多問題提供了新的思路。

2.6 3D打印經(jīng)椎弓根穿刺導(dǎo)向板 個(gè)性化3D打印經(jīng)椎弓根穿刺導(dǎo)向板已經(jīng)用于開放手術(shù)椎弓根螺釘?shù)闹踩氩⑷〉昧己眯Ч?，目前用于?jīng)皮椎弓根穿刺的3D打印導(dǎo)向板技術(shù)也有初步的應(yīng)用報(bào)道。通過術(shù)前患者的CT影像、皮膚掃描數(shù)據(jù)結(jié)合Mimics軟件重建傷椎，在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)穿刺通路并設(shè)計(jì)出個(gè)體化的3D打印經(jīng)皮椎弓根穿刺導(dǎo)向板，經(jīng)由快速3D打印機(jī)制作完成。術(shù)中將導(dǎo)向板和皮膚匹配貼合，通過已設(shè)計(jì)好的孔道進(jìn)行椎弓根穿刺。張鷹等[24]報(bào)道的案例中，1例54歲女性T12椎體壓縮性骨折患者，在3D打印導(dǎo)向板輔助下成功穿刺并注入骨水泥，效果滿意，術(shù)中穿刺僅耗時(shí)15 min，透視次數(shù)為8次。趙汝崗等[25]10例PVP手術(shù)對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明，5例3D打印導(dǎo)向板輔助改良組(35 min)較5例傳統(tǒng)手術(shù)組(45 min)手術(shù)時(shí)間更短(P<0.01)，透視次數(shù)和時(shí)間(3次，10 min)也較對(duì)照組(9次，20 min)有所優(yōu)化(P<0.01)。費(fèi)琦等(專利號(hào)2015 2 0631797.5)設(shè)計(jì)的3D打印導(dǎo)向板在術(shù)前應(yīng)用皮膚定位片定位結(jié)合患者的CT影像、皮膚掃描數(shù)據(jù)，在Mimics軟件中設(shè)計(jì)出個(gè)體化導(dǎo)向板，術(shù)中可通過定位片和定位孔直接放置導(dǎo)向板，更加簡(jiǎn)單易操作。目前的主要問題在于導(dǎo)向板和術(shù)中實(shí)際情況，如患者的手術(shù)體位、呼吸運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、皮膚貼合的匹配等導(dǎo)致的誤差，相關(guān)研究尚未提出滿意的解決方案，需要進(jìn)一步的研究。

3 總結(jié)和展望

隨著新興技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，各種改良的經(jīng)皮椎弓根穿刺技術(shù)不斷發(fā)展。3D-DSA輔助可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺，臨床操作方便，但其影像質(zhì)量和放射暴露問題有待改進(jìn)。以O(shè)型臂CT導(dǎo)航為代表的新一代導(dǎo)航實(shí)現(xiàn)了術(shù)中實(shí)時(shí)操作、低輻射、高精度等優(yōu)點(diǎn)，但是導(dǎo)航系統(tǒng)造價(jià)昂貴、影像漂移等問題還未克服。機(jī)器人系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)在于精度高、降低術(shù)者放射暴露，目前尚處于早期階段有待繼續(xù)研發(fā)。近些年計(jì)算機(jī)輔助的術(shù)前設(shè)計(jì)和3D打印導(dǎo)向板技術(shù)在經(jīng)皮椎弓根穿刺中日漸增多，術(shù)前的數(shù)字化參數(shù)的獲得將經(jīng)皮椎弓根穿刺的精度進(jìn)一步提升，實(shí)現(xiàn)了手術(shù)方案的個(gè)體化設(shè)計(jì)，在此基礎(chǔ)上再輔以導(dǎo)向器或者3D打印導(dǎo)向板則可以幫助術(shù)者更精準(zhǔn)地完成手術(shù)，是一種有潛力、經(jīng)濟(jì)、方便、可行的新技術(shù)，在解決臨床驗(yàn)證、對(duì)應(yīng)誤差等問題后可以臨床推廣應(yīng)用。隨著導(dǎo)航技術(shù)、計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)、3D打印技術(shù)的日益成熟，更加精準(zhǔn)的經(jīng)皮椎弓根穿刺技術(shù)可能會(huì)成為微創(chuàng)脊柱外科的輔助手段之一。

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