趙玲莉 張翔 盧天龍 李建華

血清營養(yǎng)素對妊娠婦女和胎兒健康的影響，一直是婦幼保健領(lǐng)域研究的關(guān)鍵問題之一。血清營養(yǎng)素是指血液中能給機(jī)體提供生長發(fā)育的能量以及具有生理調(diào)節(jié)功能的化學(xué)成分，主要包括蛋白質(zhì)、脂類、糖類、維生素、水、礦物質(zhì)、非必需營養(yǎng)素等。妊娠婦女血清中的營養(yǎng)素水平，如葉酸（folic acid，F(xiàn)A）、維生素B12、礦物元素、白蛋白、鐵蛋白、血糖、血脂等，對自身健康及胎兒和新生兒的正常生長發(fā)育至關(guān)重要。自從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明了血清營養(yǎng)素對人體健康，尤其是對妊娠婦女及其胎兒的重要性后，其一直是生物醫(yī)學(xué)研究和關(guān)注的熱點之一。

近年來，臨床有關(guān)血清營養(yǎng)素對妊娠婦女及胎兒健康影響的研究已經(jīng)取得了較好的進(jìn)展。為此，本文對血清營養(yǎng)素對妊娠期婦女及胎兒健康的影響和臨床價值進(jìn)行系統(tǒng)綜述，以期理清血清營養(yǎng)素與妊娠合并癥、妊娠結(jié)局及胎兒健康的關(guān)系。

1 FA

1.1 FA對妊娠結(jié)局及妊娠婦女健康的影響 FA屬于B族維生素，是核酸合成、細(xì)胞生長和組織修復(fù)等必需的物質(zhì)，更是胚胎發(fā)育過程中不可缺少的重要營養(yǎng)素。已有大量研究表明，F(xiàn)A有助于預(yù)防復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。Gaskins等［1］分析參加Nurses' Health Study Ⅱ項目的11 072名婦女的15 950次懷孕案例發(fā)現(xiàn)，高FA攝入量（≥851 μg/d）孕期婦女的自然流產(chǎn)和死胎的風(fēng)險率顯著低于低FA攝入量（≤285 μg/d）和無FA攝入的懷孕婦女，并建議婦女在懷孕風(fēng)險期應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充FA，以降低自然流產(chǎn)率和預(yù)防胎兒神經(jīng)管缺陷。高志峰［2］采用病例對照的研究方法，選取2014年5月—2015年5月至少有2次連續(xù)自然流產(chǎn)史的62例非孕期婦女作為習(xí)慣性流產(chǎn)組，選取同期進(jìn)行健康體檢的62例孕婦作為對照組，對FA等檢測結(jié)果進(jìn)行觀察統(tǒng)計比較，結(jié)果表明血清FA高水平可以使孕婦習(xí)慣性流產(chǎn)發(fā)生的危險率降低。熊雯等［3］收集復(fù)發(fā)性流產(chǎn)原因待查患者46例，以及正常孕前檢查者50例，根據(jù)血清FA檢查結(jié)果給予FA干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)婦女的血清FA均明顯低于對照組；在FA干預(yù)后，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中正規(guī)干預(yù)組血清FA水平明顯上升，流產(chǎn)率（5.9%）、早產(chǎn)率（17.6%）和妊娠并發(fā)癥率（11.8%）均明顯低于未正規(guī)干預(yù)組（25.0%、41.7%、41.7%），說明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者通過FA干預(yù)后，可有利于改善妊娠結(jié)局和減少妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。

FA可有效預(yù)防妊娠期高血壓的發(fā)生。妊娠期高血壓是妊娠期所特有的疾病，Moroz等［4］報道，妊娠期高血壓所導(dǎo)致的病死率可占妊娠婦女總病死率的12%以上。趙立群［5］研究發(fā)現(xiàn)，孕期8周內(nèi)服用FA組（133例）和孕前3個月至妊娠3個月服用FA組（108例）的妊娠婦女血清FA水平顯著高于未服用FA組（131例），且服用FA的兩組妊娠期高血壓疾病發(fā)生率明顯低于未服用FA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。嚴(yán)倩等［6］對5 621例孕婦（觀察組）和3 000例（對照組）進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，個性化補(bǔ)充FA能夠顯著提高血清FA的水平，并能降低妊娠期高血壓的發(fā)生率。上述說明，在孕早期合理適量服用FA，對預(yù)防妊娠期高血壓的發(fā)生有益。

FA還能夠預(yù)防妊娠婦女貧血。早在1976年日本學(xué)者Tsuboyama等［7］就發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)A缺乏可誘發(fā)有遺傳性球形紅細(xì)胞癥的孕婦發(fā)生巨幼紅細(xì)胞性貧血。Juarez-Vazquez等［8］對371例孕中期婦女進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充FA能加速糾正妊娠期缺鐵性貧血，且貧血越嚴(yán)重的婦女改善越明顯；而這種改善與孕婦基線血清FA水平無關(guān)，提示即使血清FA水平正常，妊娠期缺鐵性貧血的婦女也應(yīng)補(bǔ)充FA和鐵。Cavalli-Sforza［9］也報道，從懷孕后1～3個月持續(xù)每周給生育年齡婦女提供FA和鐵的補(bǔ)充劑，可以顯著減低妊娠婦女的貧血、鐵缺乏和缺鐵性貧血的發(fā)生率。了解育齡女性FA利用的現(xiàn)狀，能夠指導(dǎo)其在孕前及孕早期合理補(bǔ)充FA，避免由于FA代謝障礙導(dǎo)致的各種出生缺陷等癥狀，從而提高出生人口素質(zhì)［10］。

1.2 FA對胎兒及新生兒的影響 妊娠婦女補(bǔ)充足量FA能夠降低胎兒神經(jīng)管畸形的發(fā)生率。倪茗等［11］從792例不良妊娠結(jié)局組孕婦和4 492例正常妊娠結(jié)局組孕婦中，篩選出96例神經(jīng)管畸形患兒母親作為神經(jīng)管畸形組，選擇同期120例正常孕婦作為對照組，研究發(fā)現(xiàn)，較低的FA含量可能會增加神經(jīng)管畸形的風(fēng)險。De-Regil等［12］對世界衛(wèi)生組織國際臨床試驗注冊平臺（International Clinical Trials Registry Platform，ICTRP）和在科克倫妊娠與分娩試驗平臺注冊的6 708例孕婦進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，孕婦在日常生活中服用FA補(bǔ)充劑或含F(xiàn)A的營養(yǎng)補(bǔ)充劑，可以顯著降低胎兒及新生兒的神經(jīng)管缺陷發(fā)生率。嚴(yán)倩等［6］觀察5 621例妊娠期婦女個體化補(bǔ)充FA對嬰兒結(jié)局的影響的研究發(fā)現(xiàn)，個性化補(bǔ)充FA組孕婦血清FA顯著高于對照組（3 000例），且個性化補(bǔ)充FA組的開放性神經(jīng)管畸形發(fā)生率、早產(chǎn)及低出生體質(zhì)量兒、早產(chǎn)兒的數(shù)量均低于對照組，說明個體化補(bǔ)充FA可降低妊娠并發(fā)癥和胎兒不良結(jié)局的發(fā)生率。

FA在預(yù)防胎兒先天性心臟病方面的新進(jìn)展。先天性心臟病是嬰兒出生時存在的心臟和大血管結(jié)構(gòu)或功能的異常。石春紅等［13］選擇46例胎兒為先天性心臟病的孕婦作為病例組，43例胎兒無先天性心臟病的孕婦作為對照組，采用競爭法測定血清FA水平，通過比較分析發(fā)現(xiàn)，孕婦血清高水平FA是胎兒先天性心臟病的保護(hù)因素，因此血清FA含量對胎兒先天性心臟病的發(fā)生有預(yù)測價值。嚴(yán)倩等［6］的研究也發(fā)現(xiàn)，孕期補(bǔ)充FA可以顯著降低胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常的發(fā)生率。然而，De-Regil等［12］研究認(rèn)為，目前尚無明確的證據(jù)證明補(bǔ)充FA可以降低胎兒先天性心臟病的發(fā)生率。可見，孕婦補(bǔ)充FA是否能夠顯著降低胎兒先天性心臟病的發(fā)生率，仍然存在一定爭議。

另外，孕婦血清高水平FA能夠降低新生兒腭裂發(fā)生的概率。1982年Tolarova［14］發(fā)現(xiàn)，孕期補(bǔ)充含F(xiàn)A的復(fù)合維生素能夠降低孤立性唇裂（伴隨腭裂或無腭裂）的發(fā)生率。Czeizel等［15］發(fā)現(xiàn)，孕期服用FA可降低腭裂和唇裂的發(fā)生率。然而De-Regil等［12］報道，雖然孕期服用FA可顯著降低胎兒神經(jīng)管缺陷的發(fā)生率，但是在預(yù)防或消極影響腭裂、裂唇等出生缺陷方面尚無明確的證據(jù)。

2 維生素B12

2.1 維生素B12對妊娠婦女健康的影響 維生素B12是一種含鈷的咕啉類衍生物，并且是唯一一種含有金屬元素的維生素，在人體中以輔酶的形式參與代謝反應(yīng)，是維持人體正常代謝，尤其是孕婦及其胎兒發(fā)育所必需的營養(yǎng)素。

攝入充足的維生素B12可有效預(yù)防妊娠婦女貧血。早在1953年時，Gupta等［16］就發(fā)現(xiàn)維生素B12可以改善孕婦的早幼性紅細(xì)胞貧血癥狀。Healton等［17］報道，機(jī)體缺乏維生素B12或鈷元素可導(dǎo)致惡性貧血。Carretti等［18］研究發(fā)現(xiàn)，貧血孕婦血液中的維生素B12含量顯著低于正常對照組，并且與血細(xì)胞生成素有一定的相關(guān)性。張艷［19］對1 067例妊娠婦女（觀察組）和107例非妊娠婦女（對照組）進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，維生素B12和血清鐵蛋白較對照組降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；中、晚孕期婦女的血清FA、維生素B12和血清鐵蛋白含量均顯著低于對照組，說明對不同妊娠期的婦女進(jìn)行血清維生素B12含量檢測，有助于診斷、預(yù)防和治療妊娠婦女的貧血。

有許多研究還表明，維生素B12能降低孕婦消化性潰瘍和妊娠期高血壓的發(fā)生率。周慧芬等［20］通過對159例消化性潰瘍孕婦和142例正常孕婦的研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期消化性潰瘍患者血清中維生素B12水平顯著低于正常組妊娠婦女，提示血清維生素B12水平與妊娠期消化性潰瘍有密切關(guān)系。黃泳華等［21］通過對59例妊娠期高血壓患者和60例正常妊娠晚期婦女進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期高血壓組婦女血清中的維生素B12與正常組比較無顯著差異，表明血清維生素B12水平與妊娠期高血壓發(fā)病無直接關(guān)系。

2.2 孕婦血清維生素B12對胎兒及新生兒的影響 孕婦缺乏維生素B12與胎兒及新生兒神經(jīng)管缺陷的發(fā)生具有密切的相關(guān)性。Ray等［22］報道，在加拿大食品廣泛FA強(qiáng)化的Ontario地區(qū)，分析89例神經(jīng)管缺陷胎兒的母親（觀察組）和422例正常胎兒母親（對照組）發(fā)現(xiàn)血清中維生素B12敏感指標(biāo)——holoTC，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)管缺陷胎兒的母親維生素B12敏感指標(biāo)顯著低于對照組，并且在母親缺乏維生素B12狀態(tài)的風(fēng)險幾乎是正常狀態(tài)的3倍，說明維生素B12對胎兒的神經(jīng)管正常發(fā)育非常重要。此外，Molloy等［23］對無FA強(qiáng)化且具有高神經(jīng)管缺陷發(fā)生率的15周孕婦進(jìn)行研究，分析體內(nèi)維生素B12水平對胎兒神經(jīng)管缺陷的影響。試驗一將有神經(jīng)管缺陷的95例孕期婦女血液中的維生素B12水平與正常對照組265例受試者比較；試驗二將有神經(jīng)管缺陷史且目前無神經(jīng)管缺陷影響的107例孕婦血液維生素B12水平與正常對照組414例受試者比較；試驗三將遭受神經(jīng)管缺陷的76例孕婦血液維生素B12水平與對照組222例受試者比較。該研究發(fā)現(xiàn)，3個試驗中，1/4維生素B12水平最低的母親，其孩子發(fā)生神經(jīng)管缺陷的比例是1/4維生素B12水平最高母親的2～3倍；研究還發(fā)現(xiàn)，孕期血液維生素B12濃度＜250 ng/L伴隨著高風(fēng)險，并建議孕婦血液維生素B12濃度最好＞300 ng/L，說明兒童發(fā)生神經(jīng)管缺陷與母親維生素B12低水平具有顯著的相關(guān)性。Zhang等［24］也發(fā)現(xiàn)，胎兒發(fā)生神經(jīng)管缺陷的孕婦（84例）血清維生素B12水平顯著低于正常對照組（110例），表明較低的血清維生素B12水平可增加胎兒神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險。上述研究發(fā)現(xiàn)，維生素B12缺乏的孕婦可以通過日常補(bǔ)充維生素B12，以降低胎兒神經(jīng)管發(fā)育缺陷的風(fēng)險。

對此，有學(xué)者持相反的觀點。如陳益明等［25］通過檢測47例神經(jīng)管缺陷胎兒母親和43例正常胎兒母親血清中的維生素B12水平發(fā)現(xiàn)，孕婦血清中的維生素B12水平與胎兒是否發(fā)生神經(jīng)管缺陷無直接關(guān)聯(lián)。

孕婦體內(nèi)的維生素B12水平對妊娠結(jié)局產(chǎn)生的重要影響。李敏等［26］報道了維生素B12水平與不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)維生素B12的缺乏與出生缺陷及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相關(guān)，建議早期口服維生素B12以減少復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和出生缺陷的發(fā)生。孫玲玲等［27］為了解孕期婦女維生素B12水平及其影響因素，對成都市188例孕婦維生素B12水平進(jìn)行問卷調(diào)查，并抽取其靜脈血測定維生素B12含量，發(fā)現(xiàn)孕婦維生素B12水平與計劃懷孕、合理膳食及營養(yǎng)指導(dǎo)有一定相關(guān)性。因此，在孕前及孕早期合理膳食和營養(yǎng)指導(dǎo)，對降低出生缺陷和不良妊娠結(jié)局著重要的意義。

維生素B12對嬰幼兒其他方面影響的進(jìn)展。Black等［28］和Tzioumis等［29］報道，素食主義母親哺乳的幼兒具有發(fā)生維生素B12相關(guān)并發(fā)癥的高風(fēng)險，主要包括血液性疾?。ň抻准t細(xì)胞貧血）、神經(jīng)方面（肌張力減退、共濟(jì)失調(diào)、發(fā)育遲緩等）以及胃腸道疾?。庖卟l(fā)癥）。貧血的不良后果不局限于不良妊娠結(jié)局，還有害于身體和認(rèn)知發(fā)育，增加兒童的發(fā)病率［29］。

3 礦物元素

3.1 礦物元素對孕婦健康及妊娠結(jié)局的影響 鋅是人體必需的微量元素之一，雖然它在體內(nèi)含量甚微，卻是維持人體正常生理功能必不可少的微量元素，尤其對胚胎的生長發(fā)育具有重要意義。Nossier等［30］通過雙盲隨機(jī)對照實驗研究補(bǔ)充鋅對妊娠結(jié)局的影響，發(fā)現(xiàn)單獨服用鋅組和鋅+其他營養(yǎng)劑組能夠顯著減少妊娠期的并發(fā)癥，且兩組的死胎和早產(chǎn)率明顯低于安慰劑組；新生兒的感染率也低于安慰劑組，說明補(bǔ)充鋅能夠很好地降低孕婦妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率和新生兒的發(fā)病率。此外，還有文獻(xiàn)報道，妊娠婦女血清鋅低水平可能和不良妊娠結(jié)局有關(guān)，例如滯產(chǎn)、宮縮乏力后出血、妊娠性高血壓、早產(chǎn)、延產(chǎn)等［31］。

此外，鈣和鐵也是人體所必需的微量元素，妊娠期高血壓患者存在人體必需微量元素的代謝異常，其中包括鈣、鐵等。伍永紅［32］為探究妊娠期通過補(bǔ)鈣、鐵的措施能否有效預(yù)防妊娠期高血壓，將選取的150例孕婦分為3組，第一組50例為對照組（在懷孕中期只補(bǔ)鈣不補(bǔ)鐵），第二組50例為對照組（在懷孕中期鈣、鐵均不予補(bǔ)充），第三組50例為研究組（懷孕中期鈣、鐵均同時補(bǔ)充）。通過對比分析發(fā)現(xiàn)，第三組妊娠期高血壓的發(fā)生率均小于前兩組，因此妊娠期的孕婦同時補(bǔ)充鐵和鈣有助于預(yù)防妊娠期高血壓的發(fā)生。

3.2 礦物元素對胎兒及新生兒的影響 鋅元素在胎兒生長發(fā)育過程中具有重要的作用，可調(diào)節(jié)染色體的結(jié)構(gòu)和功能，是胚胎發(fā)生的相關(guān)基因表達(dá)必不可少的微量元素。有臨床試驗表明［33］：如果在胚胎發(fā)育時缺鋅，則能影響所有器官的最終表型；母親如果缺鋅會增加胎兒死亡、生長遲緩和畸形，包括神經(jīng)管缺陷等的發(fā)生概率。新生兒缺鋅的典型臨床表現(xiàn)主要是生長障礙、皮炎；而輕微缺鋅可能具有重要的亞臨床作用，增加早產(chǎn)兒合并癥的風(fēng)險，如壞死性小腸結(jié)腸炎、慢性肺部疾病、視網(wǎng)膜病變等。因此，通過測量孕婦血清中鋅的濃度，進(jìn)行鋅缺乏早期診斷，有利于避免產(chǎn)前和產(chǎn)后不良事件的發(fā)生。

鈣、鐵等礦物元素對維持胚胎的正常發(fā)育也有著重要的作用。程芳等［34］研究了孕婦4種微量元素攝入狀況與新生兒臍帶血鈣、鐵等含量的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)臍帶血中鈣、鐵等元素對新生兒體重有影響?？梢娫袐D在妊娠期保持體內(nèi)合適水平的鐵和鈣，對孕婦產(chǎn)后健康和新生兒的發(fā)育具有重要作用。同時血清微量元素的補(bǔ)充也可以預(yù)防先兆流產(chǎn)［35］。

4 結(jié)束語

綜上所述，血清營養(yǎng)素水平對妊娠期婦女的健康，以及胎兒和新生兒的正常發(fā)育具有重要的臨床意義。如提高孕婦血清FA水平，可減少妊娠并發(fā)癥（如妊娠貧血、妊娠期高血壓的發(fā)生），改善妊娠結(jié)局（如復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)），降低胎兒先天性疾?。ㄈ缟窠?jīng)管缺陷、心臟病、腭裂、唇裂）等的發(fā)生率。補(bǔ)充維生素B12可預(yù)防妊娠并發(fā)癥（如貧血、消化性潰瘍等）的發(fā)生，改善妊娠結(jié)局，降低新生胎兒血液性疾病（如巨幼紅細(xì)胞貧血）、神經(jīng)方面（如肌張力減退、共濟(jì)失調(diào)、認(rèn)知發(fā)育遲緩）、胃腸道疾病等的發(fā)生率。維持血清礦物質(zhì)（鋅、鐵、鈣等）的合理水平，可以保證胎兒正常發(fā)育，改善妊娠結(jié)局（死胎、滯產(chǎn)、早產(chǎn)、延產(chǎn)），減少新生兒的感染病率，降低妊娠并發(fā)癥（如宮縮乏力后出血、妊娠性高血壓）的發(fā)生率等。這些對于診斷、干預(yù)孕婦妊娠并發(fā)癥，保證胎兒正常發(fā)育，避免不良出生結(jié)局具有重要的臨床價值。

同時，隨著國家“二孩政策”的開放，許多家庭希望有第二個孩子，尤其對大齡孕婦來說，通過血清營養(yǎng)素水平的監(jiān)測，及時改善身體狀況，保證胎兒的健康發(fā)育，顯得極為重要。因此，研究血清營養(yǎng)素與妊娠的關(guān)系，揭示血清營養(yǎng)素異常對妊娠合并癥和胎兒出生缺陷的影響，對于科學(xué)指導(dǎo)優(yōu)生優(yōu)育具有積極意義。

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