劉利華 張玉芹 李釗 李懷生 王得旭 焦亭

272300 山東濟寧，魚臺縣人民醫(yī)院檢驗科（李懷生）

272000 山東濟寧，濟寧市第二人民醫(yī)院檢驗科（焦亭）

豬鏈球菌病是由多種致病性鏈球菌感染引起的一種人獸共患疾病。世界動物衛(wèi)生組織（Office International Des Epizooties，OIE）將豬鏈球菌病列為B類疫病，我國也將其列為二類動物疫病。人感染豬鏈球菌病通常表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱，可伴頭疼、頭暈、腹瀉、全身不適，腦膜刺激征陽性，腦脊液化膿性改變，伴有血壓下降、肝功能不全等，嚴重者可發(fā)生中毒性休克綜合征，導致多器官衰竭甚至死亡，如不及時治療其病死率極高。1998年和2005年我國江蘇省與四川省暴發(fā)了人感染豬鏈球菌（Ⅱ型）的疫情，分別導致14人和38人死亡［1-2］，嚴重危害了公共衛(wèi)生安全，引起科研人員及公眾的廣泛關注。現(xiàn)將我院2013年3月10日發(fā)現(xiàn)的1例混合型豬鏈球菌病報告如下，并進行相關文獻復習，以提高臨床對豬鏈球菌病的認識及診治水平。

1 臨床資料

濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院發(fā)現(xiàn)混合型豬鏈球菌病1例，患者為中年男性，既往體健，由于“發(fā)熱、頭痛4 d”入院，經(jīng)顱腦核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）及腰椎穿刺腦脊液檢查診斷為“病毒性腦膜炎”，給予阿昔洛韋抗病毒及其他對癥治療后，癥狀好轉，腦膜刺激征消失，復查腦脊液細胞數(shù)、蛋白定量較前恢復，于2014年3月4日出院。出院后1 d由于受涼，患者再次出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫最高39.9 ℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)、頭痛和嘔吐。查體：體溫39.3 ℃，心率 106次 /min，呼吸頻率 20次 /min，血壓 91/47 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；意識清，精神差，言語流利；雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，光反應靈敏；雙眼各方向運動正常，無眼震顫；雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中；床旁吞水試驗（-），雙肺呼吸音略粗，未聞及干濕啰音；巴賓斯基征陰性，克尼格征陰性。給予改善腦細胞代謝、抗病毒、補液等治療，效果欠佳，體溫維持在39 ℃以上，血壓維持在80/40 mmHg左右，考慮存在感染性休克。轉入監(jiān)護室繼續(xù)進行補液、升壓、抗感染等治療，并完善實驗室、胸部影像學等相關輔助檢查，結果顯示患者凝血功能異常、肝功能受損、雙肺炎癥。復查血中白細胞、C-反應蛋白（C-reaction protein，CRP）呈進行性升高，PLT呈進行性降低，降鈣素原（procalcitonin，PCT）為 82.22 μg/L。2014年 3月10日血培養(yǎng)結果顯示為豬鏈球菌，根據(jù)藥敏試驗結果調(diào)整抗菌藥物繼續(xù)抗感染治療。2014年3月13日山東省疾病預防控制中心（Center for Disease Control and Prevention，CDC）血培養(yǎng)結果顯示為豬鏈球菌（Ⅱ型）?；颊哂?014年4月8日好轉出院，隨訪3個月，患者情況良好。

2 討論

豬鏈球菌屬于球菌科、鏈球菌屬，是一種革蘭陽性球菌。該菌的主要傳播途徑是病豬的分泌物、嘔吐物和排泄物，極易造成自身體表毛發(fā)和環(huán)境的污染；另外?。ㄋ溃┴i的肌肉和內(nèi)臟中也含有大量該病原菌。人感染豬鏈球菌最主要的途徑是經(jīng)破損的皮膚和黏膜傳播，工人在宰殺、加工、運輸和飼養(yǎng)過程中，與豬及其排泄物和分泌物接觸較密切，會致病菌經(jīng)破損的皮膚和黏膜侵入人體而引發(fā)感染。大量臨床病例顯示，感染者大部分都與豬有密切接觸史，并且都有明確的皮膚及黏膜損傷史。詳細追問病史發(fā)現(xiàn)，該患者發(fā)病前有明確的豬肉接觸史。

對人類而言，豬鏈球菌為異種病原菌，人群對其普遍缺乏免疫力，一旦感染極易發(fā)病，潛伏期為2～3 d。以“豬鏈球菌”為檢索詞在中國知網(wǎng)及萬方數(shù)據(jù)庫檢索近20年資料顯示，1998年和2005年我國江蘇省與四川省暴發(fā)了人感染豬鏈球菌（Ⅱ型）的疫情，分別導致14人和38人死亡［1-2］。2005年之后，廣西、云南、湖南等?。▍^(qū)）局部地區(qū)均有人感染豬鏈球菌病例的報告［3-5］。近20年，山東省未見人感染豬鏈球菌病的報道。豬鏈球菌的主要毒力因子包括莢膜多糖、細胞外蛋白因子、溶菌酶釋放蛋白溶血素等，其中溶菌酶釋放蛋白及細胞外蛋白因子是豬鏈球菌（Ⅱ型）的兩種重要的毒力因子，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)更多豬鏈球菌（Ⅱ型）典型的毒力因子。豬鏈球菌（Ⅱ型）是我國人感染豬鏈球菌的主要致病菌。有研究發(fā)現(xiàn)，部分強毒菌株在上述的毒力因子缺失后，豬鏈球菌（Ⅱ型）仍有毒力；還有一些無毒或弱毒菌株中也能檢測到這些毒力因子的存在，因此有學者認為，豬鏈球菌（Ⅱ型）可能還存在著結構與功能不明的毒力因子［6］。豬鏈球菌病主要引起化膿性腦膜炎，常并發(fā)第8對顱神經(jīng)的損害，主要表現(xiàn)為共濟失調(diào)和聽力障礙。據(jù)國內(nèi)外研究顯示，豬鏈球菌腦膜炎患者的聽力損害率高于其他細菌性腦膜炎［7-8］。還有研究發(fā)現(xiàn)，豬鏈球菌并非直接感染聽神經(jīng)系統(tǒng)，而是通過外毒素溶解于淋巴液，由耳蝸導水管進入耳蝸形成化膿性迷路炎或迷路出血所致聽力障礙［8-10］。因此，當豬鏈球菌腦膜炎患者出現(xiàn)聽力障礙時，可行頭顱MRI檢查以明確病因，并同時監(jiān)測聽力變化。

豬鏈球菌病在臨床上主要分為普通型、休克型、腦膜炎型和混合型。該患者起病時的臨床表現(xiàn)與通常所見的病毒性腦膜炎相似，且腰穿腦脊液結果符合病毒性腦膜炎的特點，直到病情短期反復，出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)，血細菌培養(yǎng)顯示為豬鏈球菌，才轉往正確的方向治療，經(jīng)抗豬鏈球菌感染治療后患者治愈出院，故該患者混合型豬鏈球菌病的診斷明確。豬鏈球菌（Ⅱ型）感染的不同臨床類型預后明顯不同，普通型患者預后良好，若無并發(fā)癥，一般能夠痊愈；腦膜炎型患者如及時得到治療，大多數(shù)患者預后良好，少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，如感知性耳聾或復視，其中近一半患者的癥狀不可逆；休克型患者的病死率最高，可達75%～80%，多數(shù)在發(fā)病后1～3 d內(nèi)死亡，是豬鏈球菌（Ⅱ型）感染導致患者死亡的主要原因。1998年江蘇省暴發(fā)疫情，病死率為56%，中毒性休克綜合征患者病死率為81%；2005年四川省暴發(fā)疫情，病死率為18.6%，97.37%的死亡病例有中毒性休克表現(xiàn)。早期、足量使用有效的廣譜抗菌藥物是防止休克發(fā)生、降低病死率的關鍵。豬鏈球菌對大多數(shù)抗菌藥敏感，首選青霉素，也可選擇第三代頭孢菌素。但不同地區(qū)的菌株敏感性有差異，對有病原菌培養(yǎng)報告的患者，需根據(jù)藥敏報告結果調(diào)整治療。有病例報告提示，在控制感染的基礎上，實施有效的容量管理可取得較好的治療效果［11］。該病的預防控制應以疫情監(jiān)測、嚴格控制傳染源、切斷傳播途徑等綜合性防治措施為主［12］。本文顯示，血培養(yǎng)檢出豬鏈球菌是診斷該病的金標準，因此在臨床診療過程中，血培養(yǎng)結果結合臨床癥狀可大大提高豬鏈球菌感染診斷的臨床價值。

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