王蓓穎 盛青菁 李曉翠

同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院(上海，201204)

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(CSP)是一種罕見、特殊的異位妊娠，發(fā)生率為1/2216～1/1800[1]，在我國CSP的發(fā)生率尚不明確，治療方法近年來仍在不斷探索，從單純甲氨蝶呤(MTX)藥物保守治療、B超監(jiān)護(hù)下孕囊穿刺、開腹或腹腔鏡下的病灶切除、子宮動脈栓塞治療(UAE)后刮宮術(shù)到經(jīng)陰道妊娠病灶切除及子宮修補(bǔ)等。其中UAE被認(rèn)為是治療CSP的有效方法[2]，然而有些學(xué)者則因?yàn)閁AE后可能發(fā)生的宮腔粘連、閉經(jīng)等并發(fā)癥，并不推薦UAE為首選的治療方法[3]。2015年7月—2017年6月本院診斷為子宮瘢痕部妊娠的患者50例，分別采用經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除手術(shù)(簡稱經(jīng)陰道手術(shù))及UAE后刮宮治療，本文比較兩種手術(shù)方式的有效性及安全性。

1 對象與方法

1.1 對象

50例診斷為子宮瘢痕部位妊娠者中經(jīng)陰道手術(shù)治療23例，UAE后刮宮27例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

CSP的診斷依據(jù)包括患者的停經(jīng)病史、剖宮產(chǎn)病史、癥狀、血清β-hCG，以及B超的特殊表現(xiàn)。孕周結(jié)合末次月經(jīng)時(shí)間、月經(jīng)周期以及B超檢查確定。超聲診斷依據(jù)[4]：①宮腔及頸管內(nèi)無妊娠囊；②孕囊種植于子宮峽部前壁；③膀胱與孕囊之間的肌層缺損或變薄；④彩色多普勒顯示(CDFI)孕囊周圍的血流呈高速低阻。

1.3 分型

根據(jù)超聲檢查孕囊或妊娠包塊及其與漿膜層或膀胱間的子宮肌層厚度將CSP進(jìn)行分型[5]。I型：①妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)到宮底部；②妊娠囊明顯變形、拉長、下斷成銳角；③妊娠囊與膀胱間肌層變薄，厚度>3mm；④CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(低阻血流)。II型：除第③條厚度≤3mm，其余同I型。III型：①妊娠囊或妊娠相關(guān)包塊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；②宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛；③妊娠囊與膀胱間肌層變薄、甚或缺失，厚度≤3mm；④CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(低阻血流)。其中III型中還有一種特殊類型，即子宮下段瘢痕處混合回聲包塊，包塊型多見CSP流產(chǎn)后組織物殘留并出血所致。

1.4 治療

1.4.1 UAE后刮宮患者取平臥位，局麻下采用改良式 Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，進(jìn)入兩側(cè)髂內(nèi)動脈后，分別選擇插管至兩側(cè)子宮動脈，MTX50～80mg(50mg/m2)用0.9%生理鹽水稀釋至40～80ml，緩慢經(jīng)動脈導(dǎo)管灌注，最后用0.2mm×0.2mm×10mm明膠海綿條栓塞雙側(cè)子宮動脈，觀察子宮動脈及其分支的血流，以血流明顯緩慢，直至子宮供血減少或消失。確認(rèn)無出血后拔管，加壓包扎。在介入治療過程中應(yīng)給予對癥處理，包括心電監(jiān)護(hù)、開通靜脈通路輸液，必要時(shí)輸血，保持生命體征平穩(wěn)。UAE后觀察患者體溫情況，并復(fù)查B超及血β-hCG，于介入后24～72h刮宮術(shù)，術(shù)后12～24h再次復(fù)查血β-hCG。待患者術(shù)后血β-hCG下降滿意，一般情況良好予以出院。出院后定期隨訪，記錄其轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)間。

1.4.2經(jīng)陰道病灶切除子宮修補(bǔ)手術(shù)手術(shù)于全麻下進(jìn)行?；颊呷“螂捉厥?，排空膀胱，暴露陰道前穹隆，于宮頸陰道間隙予稀釋腎上腺素局部浸潤注射，水壓分離膀胱宮頸間隙。推開膀胱，穿破腹膜，多數(shù)可見子宮峽部局部，子宮漿膜層表面呈紫藍(lán)色，探針探查可及薄弱處，考慮為子宮瘢痕妊娠病灶處。切開子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處，清理切口處妊娠組織，負(fù)壓吸引宮腔后，切除剖宮產(chǎn)瘢痕，鉗夾切口邊緣，然后在探針指引下連續(xù)扣鎖縫合切口。檢查推開膀胱創(chuàng)面無活動性出血點(diǎn)，縫合腹膜。最后連續(xù)扣鎖縫合陰道壁。陰道內(nèi)放置紗布24 h，留置尿管導(dǎo)尿1～2d，預(yù)防感染，定期監(jiān)測血β-hCG及B超檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，所有統(tǒng)計(jì)學(xué)過程均使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

50例CSP患者臨床資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。50例中B超明確看到孕囊結(jié)構(gòu)36例，其中陰道手術(shù)組13例，UAE后刮宮組23例；B超看到混合包塊14例，其中陰道手術(shù)組10例，UAE后刮宮組4例。術(shù)前β-hCG水平陰道手術(shù)組高于UAE后刮宮組(P<0.05)。見表1。

2.2 CSP分型

根據(jù)B超將CSP分型，陰道手術(shù)組Ⅰ型3例，Ⅱ型8例，Ⅲ型12例；UAE后刮宮組Ⅰ型4例，Ⅱ型10例，Ⅲ型13例，兩組分型分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；但在III型經(jīng)陰道手術(shù)組中包塊型占58.3%，UAE后刮宮組中包塊型占15.4%，兩組有差異(P<0.05)。陰道手術(shù)組的7例包塊型中有5例為外院或本院已行刮宮術(shù)，因術(shù)中大量陰道出血或術(shù)后持續(xù)陰道出血復(fù)查B超確認(rèn)為III型包塊型的CSP，再予以經(jīng)陰道病灶切除及瘢痕修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)過程均順利。

表1 兩組一般情況及輔助檢查結(jié)果比較±s)

2.3 手術(shù)相關(guān)情況

50例手術(shù)相關(guān)結(jié)果見表2，陰道手術(shù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)多于UAE后刮宮組；在術(shù)后血β-hCG下降、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間方面兩組無差異；術(shù)后腹痛發(fā)生率陰道手術(shù)組低于UAE后刮宮組，住院費(fèi)用也低于UAE后刮宮組。經(jīng)陰道手術(shù)組23例術(shù)后留置導(dǎo)尿1～2d，拔出導(dǎo)尿管后均能自行排尿且無排尿困難、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生。在隨訪過程中，UAE后刮宮組中有1例出現(xiàn)閉經(jīng)，且血清內(nèi)分泌指標(biāo)提示卵巢功能衰竭；另有1例術(shù)后6月再次出現(xiàn)子宮瘢痕妊娠，后行經(jīng)陰道病灶切除及瘢痕修補(bǔ)術(shù)，兩次相關(guān)病例均納入本次研究分析中。

表2 手術(shù)相關(guān)情況

3 討論

有學(xué)者系統(tǒng)回顧了1972年—2011年731例CSP病例，總結(jié)了多達(dá)31種CSP治療方案，有全身或局部使用代謝抑制劑MTX，有開腹或腹腔鏡下局部病灶切除，有子宮動脈介入治療等，各種治療的并發(fā)癥從9.6%～62.1%不等[6]。近年來，子宮動脈介入治療被廣泛應(yīng)用于各類婦產(chǎn)科疾病。有研究顯示在治療子宮瘢痕妊娠方面，UAE不僅能提高局部藥物濃度，增強(qiáng)對胚胎組織的毒殺作用，也使胚胎組織缺血缺氧壞死迅速止血[7]。UAE后24h刮宮可最大程度保留患者的生育能力，具有術(shù)中出血少住院時(shí)間短的優(yōu)勢[8]。但栓塞后并發(fā)癥相對較多，如臀部不同程度疼痛、出血、壞死；下肢麻木、感覺障礙；尿頻、尿急、尿痛、血尿等。單獨(dú)使用介入治療包塊消失緩慢，血β-hCG恢復(fù)正常需要較長時(shí)間，介入后刮宮術(shù)雖然可以明顯降低出血風(fēng)險(xiǎn)，但子宮瘢痕處的厚度并未改變，尤其是凸向膀胱型，妊娠物與膀胱的距離仍然很近，因此刮宮術(shù)中仍有可能因瘢痕處薄弱穿孔或因術(shù)后殘留的妊娠剝離或者缺損的瘢痕組織破裂導(dǎo)致開腹手術(shù)，甚至需行子宮切除術(shù)。

Tulandi等[9]因考慮UAE可能影響卵巢儲備功能而不推薦使用，他們的研究顯示在UAE后抗繆勒氏激素水平(AMH)提示卵巢功能下降。

本研究UAE后刮宮組的手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，但治療費(fèi)用高于經(jīng)陰道手術(shù)組，且術(shù)后的疼痛并發(fā)癥高，有1例患者在術(shù)后出現(xiàn)閉經(jīng)癥狀，有1例在術(shù)后6月再次發(fā)生子宮瘢痕部妊娠。而經(jīng)陰道手術(shù)組較介入U(xiǎn)AE后刮宮組更多治療了III型中包塊型病例，且獲得成功，術(shù)后β-hCG下降及月經(jīng)恢復(fù)與UAE后刮宮組無明顯差異。

自1978年Larsen等[10]首次成功采用局部病灶清除術(shù)治療CSP后，陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)腹或?qū)m腹腔鏡下局部病灶清除術(shù)的方法，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，局部病灶清除術(shù)是一種安全、有效治療CSP的方法[11]。經(jīng)陰道瘢痕妊娠局部病灶切除術(shù)中可以同時(shí)切除潛在的子宮切口愈合不良的微小裂隙，修復(fù)瘢痕，治愈及預(yù)防子宮切口憩室，改善患者的生活質(zhì)量。在某種程度上說，也起到減少再次發(fā)生CSP的作用。有研究總結(jié)經(jīng)陰道手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有以下幾點(diǎn)：①在瘢痕妊娠病灶清除及子宮修復(fù)的基礎(chǔ)上保留了患者的生育功能；②手術(shù)通過自然腔道操作，損傷小，恢復(fù)塊；③由于子宮的修復(fù)，術(shù)后可以避免月經(jīng)淋漓不盡及宮腔鏡手術(shù)；④除了掌握陰道手術(shù)技術(shù)以外，不需要其他特殊的醫(yī)療設(shè)備[12]。

本研究顯示經(jīng)陰道手術(shù)治療子宮瘢痕妊娠與UAE后刮宮相比具有可一次完全清除病灶、保留患者生育功能、術(shù)后并發(fā)癥少、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。由于回顧性研究的病例較少，且隨訪時(shí)間較短，尚需進(jìn)一步研究兩種治療方式的有效性及安全性。