梅佩紅

寧波市北侖區(qū)婦幼保健院(315800)

先兆流產(chǎn)是自然流產(chǎn)臨床病程發(fā)展的初始階段，發(fā)生率為20%～25%，其中15%可能發(fā)展成難免流產(chǎn)[1]。先兆流產(chǎn)病因復(fù)雜，發(fā)生機(jī)制尚不明確，子宮動脈作為主要的供血系統(tǒng)在妊娠早期對胚胎的發(fā)育有重要意義，其血流異常灌注將影響子宮內(nèi)膜容受性及胚胎的發(fā)育和生存，最終導(dǎo)致流產(chǎn)[2]。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲是監(jiān)測子宮動脈血流變化的常用方法。本研究利用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲分析早期先兆流產(chǎn)患者子宮動脈血流指數(shù)，探討其與早期先兆流產(chǎn)結(jié)局的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2016年1月—2017年12月本院因“早期妊娠、先兆流產(chǎn)”而行超聲檢查的女性作為觀察對象。先兆流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為停經(jīng)后出現(xiàn)陰道少量出血，常為暗紅色或血性白帶，無妊娠物排出，婦科檢查宮口未開，子宮大小與停經(jīng)時(shí)間相符。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～35歲；②孕周≤12周；③超聲下宮內(nèi)孕囊存在，有卵黃囊或胚芽及原始心管搏動；④無子宮肌瘤、子宮腺肌癥、卵巢囊腫、子宮畸形等內(nèi)生殖器合并癥；⑤無感染及嚴(yán)重的心肺肝腎等慢性疾?。虎藜韧鶡o不良孕產(chǎn)史。根據(jù)隨訪結(jié)果，將觀察對象分為持續(xù)妊娠組(妊娠持續(xù)至≥16周)及難免流產(chǎn)組(先兆流產(chǎn)發(fā)展為難免流產(chǎn)，妊娠難以維持至16周)。選擇同期本院正常早期妊娠行超聲檢查孕婦為對照組。本研究通過本院倫理委員會的審核，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀(GE公司VolusonTME8),RIC5-9-D型陰道容積探頭，頻率6.0～-8.0 MHz，囑孕婦取截石位，連續(xù)多角度掃查子宮各切面圖像，觀察子宮、雙側(cè)附件及妊娠囊大小、位置和形態(tài)，有無卵黃囊、胎芽及原始心管搏動。于子宮頸處顯示子宮動脈彩色血流，開啟多普勒功能，調(diào)整取樣框與血流方向夾角<60°，取樣容積為2 mm，取5個(gè)清晰連續(xù)穩(wěn)定的心動周期頻譜，測量子宮動脈血流指數(shù)，包括收縮期峰值流速(S)、舒張末期流速(D)、計(jì)算收縮期峰值/舒張末期流速(S/D)、阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)，均由同一名超聲醫(yī)生測量3次并取平均值。

1.3 分析指標(biāo)

比較各組間子宮動脈血流指數(shù)S/D、RI及PI值的差異，以10周為界限，分析各組S/D、RI、PI值與妊娠結(jié)局的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入研究434例，其中對照組254例，年齡(26.3±3.5)歲，停經(jīng)(58.4±8.4)d；持續(xù)妊娠組107例，年齡(26.8±5.6)歲，停經(jīng)(57.6±7.3)d;難免流產(chǎn)組73例，年齡(26.9±4.8)歲，停經(jīng)(57.2±8.2)d。3組年齡、停經(jīng)天數(shù)無差異(P>0.05)。

2.2 各組子宮動脈血流指數(shù)比較

子宮動脈血流S/D值持續(xù)妊娠組與對照組間無差異(P>0.05)，余各組間比較存在差異(P<0.05)； PI值各組間無差異(P>0.05)。見表1。

表1 各組子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)比較±s)

*與對照組比較#與持續(xù)妊娠組比較P<0.05

2.3 各組不同孕期子宮動脈血流指數(shù)比較

妊娠<10周時(shí)， 繼續(xù)妊娠組與對照組間S/D及PI值無差異(P>0.05)，余各組間比較有差異(P<0.05)；妊娠10～12周時(shí)，RI值繼續(xù)妊娠組與對照組比較無差異(P>0.05)，難免流產(chǎn)組與另外兩組有差異(P<0.05)，3組S/D及PI值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

2.4 各組子宮動脈血流指數(shù)與早期先兆流產(chǎn)預(yù)后的相關(guān)性

在觀察組中，以是否持續(xù)妊娠至16周為應(yīng)變量，以子宮動脈血流S/D、RI及PI值作為自變量，通過logistic回歸分析，S/D及RI值是早期先兆流產(chǎn)不良結(jié)局的高危因素，PI值與早期先兆流產(chǎn)的結(jié)局無相關(guān)性。見表3。

表2 各組不同孕期子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)比較±s)

*與對照組比較#與持續(xù)妊娠組比較P<0.05

表3 子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)與早期先兆流產(chǎn)預(yù)后的相關(guān)性

3 討論

隨著彩色多普勒技術(shù)的不斷發(fā)展，早期妊娠的超聲檢查還可以進(jìn)行血流動力學(xué)檢測[3]，為早期妊娠是否正常提供給更多的參考指標(biāo)。目前，子宮血流動力學(xué)檢測主要集中在子宮動脈及子宮螺旋動脈，子宮動脈的血流動力學(xué)發(fā)生改變可以直接影響子宮螺旋動脈的血流，而子宮螺旋動脈阻力增加會反饋?zhàn)饔糜谧訉m動脈，導(dǎo)致RI、PI值增高，二者互為因果關(guān)系，相互作用[4]。由于子宮螺旋動脈是子宮內(nèi)膜的直接血流來源，其動力學(xué)改變較敏感，但由于該動脈測量對超聲技術(shù)要求較高，其結(jié)果誤差較大，測量的準(zhǔn)確性不如子宮動脈[5]，故本研究選擇測量子宮動脈。

子宮動脈對妊娠的維持及胎兒的生長發(fā)育有著重要的意義[6]。有研究表明，在月經(jīng)周期的不同階段子宮動脈血流動力學(xué)會出現(xiàn)相應(yīng)的改變，在黃體期子宮動脈血流速度明顯高于卵泡期，且阻力降低，為受精卵種植提供有利條件[7]。受精卵著床后，滋養(yǎng)層細(xì)胞侵潤子宮動脈肌層和彈性纖維，使動脈管腔增大，收縮力下降，呈“高流低阻”的現(xiàn)象[8]，這種生理改變滿足了妊娠的需要，同時(shí)也成為早期妊娠評估的重要指標(biāo)之一[9]。有研究發(fā)現(xiàn)[10]，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者子宮動脈RI值明顯高于正常妊娠婦女，而且隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加，該項(xiàng)指標(biāo)亦呈遞增的趨勢。難免流產(chǎn)的患者子宮動脈的S/D、PI及RI 較正常妊娠顯著升高[11]。但也有學(xué)者認(rèn)為[12]，在難免流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)診斷明確的患者中子宮動脈的S/D、PI及RI值明顯低于正常同期妊娠婦女，只是在難免流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)的過渡期時(shí)，子宮動脈表現(xiàn)為代償狀態(tài)，會出現(xiàn)S/D、PI及RI的升高，這體現(xiàn)了子宮動脈血流指數(shù)對早期妊娠不良結(jié)局的預(yù)測性。

本研究將早期先兆流產(chǎn)患者作為觀察對象，超聲檢查時(shí)的孕周均<12周，參照相關(guān)研究結(jié)果[13]，即妊娠維持至16周以上，則發(fā)生難免流產(chǎn)的幾率會明顯下降，故本研究根據(jù)妊娠是否持續(xù)至16周分組比較。結(jié)果表明：最終發(fā)展成難免流產(chǎn)的患者，其子宮動脈S/D及RI值明顯高于正常妊娠及一過性先兆流產(chǎn)患者，后兩組的S/D值無差異，但一過性先兆流產(chǎn)患者RI值顯著高于正常妊娠婦女。結(jié)果與耿旭娜[12]研究相符，即在先兆流產(chǎn)尚未發(fā)展成難免流產(chǎn)的時(shí)期，子宮動脈處于代償期，表現(xiàn)為S/D及RI值升高，以增加血流量來提高子宮動脈血流灌注。由于妊娠10周時(shí)，胎盤已經(jīng)形成，子宮動脈的血流阻力會明顯下降，舒張末期血流增加，且絕大多數(shù)的難免流產(chǎn)會發(fā)生在妊娠10周之內(nèi)，故本研究以妊娠10周為界限，分別比較妊娠<10周及10～12周時(shí)各組間子宮動脈血流指數(shù)的差異。結(jié)果顯示：在妊娠<10周時(shí)，發(fā)展成難免流產(chǎn)的患者，其子宮動脈S/D、RI及PI值明顯高于正常妊娠及一過性先兆流產(chǎn)患者，而后兩組的S/D及PI值無差異，但RI值一過性先兆流產(chǎn)患者高于正常妊娠婦女；而在妊娠10～12周時(shí)，僅RI值在難免流產(chǎn)的患者中表現(xiàn)為升高，其他指標(biāo)在各組間無差異，說明子宮動脈血流指數(shù)相關(guān)指標(biāo)在妊娠<10周時(shí)測定較10～12周更加有參考意義。通過回歸分析發(fā)現(xiàn)， S/D及RI值是早期先兆流產(chǎn)不良結(jié)局的高危因素，進(jìn)一步體現(xiàn)了子宮動脈血流指數(shù)對早期先兆流產(chǎn)結(jié)局的預(yù)測價(jià)值。

總之，子宮動脈血流指數(shù)對早期先兆流產(chǎn)患者的妊娠是否持續(xù)有一定的預(yù)測價(jià)值，尤其是妊娠<10周時(shí)測定；其中最有價(jià)值的預(yù)測指標(biāo)為S/D及RI值，PI值次之。對先兆流產(chǎn)的患者應(yīng)常規(guī)行陰道彩色多普勒超聲檢查子宮動脈血流指數(shù)，為臨床提供更多的參考指標(biāo)。