阮飛娜 楊俊娟 郭華峰

河南省鄭州市婦幼保健院(450000)

壓力性尿失禁是婦產(chǎn)科常見的盆底功能障礙性病變，主要病理基礎(chǔ)為盆底支持組織斷裂或松弛[1]。盆底肌肉鍛煉治療壓力性尿失禁得到普遍認(rèn)可，但療效不盡理想。通過盆底康復(fù)治療儀對盆底肌肉進(jìn)行電刺激-生物反饋治療，可促進(jìn)盆底功能恢復(fù)[2]。目前經(jīng)會陰超聲技術(shù)廣泛用于盆底功能障礙性病變的診斷和療效評定，四維超聲通過獲得不同生理學(xué)動作下的圖像數(shù)據(jù)，可更好地反映患者靜息、運動狀態(tài)下盆底器官功能情況[3]。本文對壓力性尿失禁患者采用康復(fù)治療，并采用經(jīng)會陰超聲評價其療效，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月-2017年8月本院收治的產(chǎn)后壓力性尿失禁患者80例，按照隨機數(shù)字表法分為康復(fù)組和對照組。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[4]，在腹部壓力突然增加時，如大笑、咳嗽、負(fù)重、噴嚏、跳躍等，尿液不自主從尿道流出，排除其他神經(jīng)系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)病變。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①初產(chǎn)婦、足月單胎、經(jīng)陰道分娩；②無盆底組織損傷史、腹部手術(shù)史；③自愿參加本研究，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)前伴有高血壓、糖尿病、子癇、感染、盆腔炎等并發(fā)癥；②泌尿系統(tǒng)畸形、生殖系統(tǒng)感染者；③心腦血管、肝腎功能、神經(jīng)功能、造血功能等嚴(yán)重病變者；④3個月內(nèi)無激素治療史。

1.3 治療方法

對照組：采用常規(guī)盆底肌肉鍛煉治療，對患者進(jìn)行盆底解剖結(jié)構(gòu)、盆底肌肉收縮方法等健康教育，自主進(jìn)行尿道、陰道、肛門收縮訓(xùn)練，每次收縮、放松各5s，每次連續(xù)訓(xùn)練30min，每日早晚兩次；排尿過程中進(jìn)行恥骨肌鍛煉，自主中斷排尿、繼續(xù)排尿，連續(xù)治療8周?？祻?fù)組：在對照組基礎(chǔ)上采用康復(fù)治療。運用盆底康復(fù)治療儀進(jìn)行電刺激-生物反饋治療。取平臥位，暴露外陰，于右側(cè)髂骨、左側(cè)髂骨、腹部下腹肌貼1電極片，將肌電探頭置入陰道行電刺激治療，頻率由低到高，脈寬以患者自覺肌肉被動收縮無痛感時為度。將圧力曲線、肌電圖等肌肉活動數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)為模擬可視信號反饋給患者，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的盆底肌肉收縮及放松訓(xùn)練。患者首先進(jìn)行I類盆底肌纖維訓(xùn)練(盆底深部肛提肌)，當(dāng)肌力達(dá)到3級后再行II類盆底肌纖維訓(xùn)練(陰道淺肌層和會陰肌)。每周治療2次，每次20min，連續(xù)治療8周。

1.4 檢測方法

采用經(jīng)會陰四維超聲法檢測盆底肌肉治療前后變化情況。運用彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE VOLUSON E8型)，頻率4～8MHz，實時三維擺動角度為85°，二維探頭發(fā)射角度為70°?；颊邫z查前排空膀胱取平臥截石位，探頭置于會陰部，運用實時四維模式，觀察四維超聲圖像變化。于靜息狀態(tài)、Valsalva動作時采集正中矢狀面容積數(shù)據(jù)：盆隔裂孔面積、膀胱尿道后角(膀胱三角外壁與近端尿道軸線夾角)、膀胱頸至恥骨聯(lián)合后下緣的垂直距離、肛提肌厚度、肛提肌尿道間隙，所有數(shù)據(jù)均取3次測量平均值。采用神經(jīng)肌肉刺激治療儀(HENIX USB 4型)評估患者治療前后I類和II類肌纖維肌力變化，I類肌纖維根據(jù)盆底肌肉收縮持續(xù)時間0～5s，分別記為0～V級；II類肌纖維根據(jù)肌肉持續(xù)收縮次數(shù)0～5次，分別記為0～V級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

康復(fù)組40例，年齡(32.8±4.3)歲(21～40歲)，孕(38.3±2.0)周(37～44周)，產(chǎn)前體重(58.4±4.4)kg，新生兒體重(3.2±0.6)kg。對照組40例，年齡(32.8±4.3)歲(21～39歲)，孕(38.4±2.1)周(37～43周)，產(chǎn)前體重(58.3±4.4)kg，新生兒體重(3.2±0.6)kg。兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 靜息狀態(tài)時兩組四維超聲指標(biāo)對比

在靜息狀態(tài)時，治療前兩組各項超聲指標(biāo)對比無差異(P>0.05)；治療后康復(fù)組盆隔裂孔面積、膀胱尿道后角、肛提肌尿道間隙降低，膀胱頸至恥骨聯(lián)合后下緣的垂直距離、肛提肌厚度升高，且與對照組有差異(均P<0.05)。見表1。

表1 靜息狀態(tài)時治療前后兩組四維超聲各指標(biāo)對比±s)

a與同組治療前對比b與對照組治療后對比P<0.05

2.3 Valsalva動作時兩組四維超聲指標(biāo)對比

在Valsalva動作時，兩組治療前超聲指標(biāo)比較未見差異(P>0.05)；治療后康復(fù)組盆隔裂孔面積、膀胱尿道后角、肛提肌尿道間隙降低，膀胱頸至恥骨聯(lián)合后下緣的垂直距離、肛提肌厚度較治療前升高，且與對照組有差異(均P<0.05)。見表2。

表2 Valsalva動作時治療前后兩組四維超聲各指標(biāo)對比±s)

a與同組治療前對比b與對照組治療后對比P<0.05

2.4 兩組肌纖維肌力對比

治療前兩組肌纖維肌力對比無差異(P>0.05)；治療后兩組I類和Ⅱ類肌纖維肌力均升高(Z=6.260、6.492，Z=4.739、5.507，P<0.05)，且康復(fù)組兩類肌力髙于對照組(Z=2.081、2.012，P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后肌纖維肌力對比[例(%)]

3 討論

壓力性尿失禁的發(fā)生與盆底解剖結(jié)構(gòu)改變、支持組織受損、尿道膀胱壓力改變、尿道阻力降低、尿道括約肌損傷等密切相關(guān)[5]。二維超聲僅能顯示矢狀面圖像，無法多平面顯示盆底組織結(jié)構(gòu)。經(jīng)會陰四維超聲，可實時動態(tài)顯示盆底容積圖像，成像速度極快，可降低運動狀態(tài)引起的偽像，增強圖像成像質(zhì)量，有助于更直觀觀察盆底組織的解剖結(jié)構(gòu)及功能[6]。具有無創(chuàng)、無射線、無痛、可重復(fù)、經(jīng)濟等優(yōu)勢，逐漸受到醫(yī)師認(rèn)可，廣泛用于臨床診療。

盆隔裂孔的結(jié)構(gòu)變化是引起壓力性尿失禁的重要因素[7]。肖汀等研究表明，膀胱頸的移動度對壓力性尿失禁的影響最大[8]。由于妊娠期激素水平變化及分娩過程中對盆底肌肉的牽拉，使膀胱頸及尿道支持組織肌肉松弛，膀胱頸移動度及尿道后角均增大[9]。膀胱頸至恥骨聯(lián)合后下緣的垂直距離、膀胱尿道后角是反映膀胱頸移動度的重要指標(biāo)。膀胱頸至恥骨聯(lián)合后下緣的垂直距離與膀胱頸移動度呈正相關(guān)。肛提肌是維持盆腔器官正常位置及功能的重要組成部分，能封閉骨盆，支托盆底臟器。足月孕婦經(jīng)陰道分娩時，胎兒頭部會直接作用于肛提肌，使其極度擴張，導(dǎo)致盆底肌纖維或筋膜韌帶損傷，引起肛提肌變薄[10]。肛提肌尿道間隙越大表明盆底器官脫垂越嚴(yán)重。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，康復(fù)組治療后在靜息狀態(tài)和Valsalva動作時盆隔裂孔面積、膀胱尿道后角、肛提肌尿道間隙均降低，膀胱頸至恥骨聯(lián)合后下緣的垂直距離、肛提肌厚度升高。而對照組治療前后無明顯變化。提示康復(fù)治療能顯著改善壓力性尿失禁患者的盆底結(jié)構(gòu)，治療中的電刺激能促進(jìn)局部蛋白質(zhì)代謝，促進(jìn)盆底肌纖維生長，增強肌纖維的收縮力和張力，改善柔韌性[11]。通過生物反饋治療，將患者盆底肌肉的實際狀態(tài)以視覺模擬信號反饋給患者，指導(dǎo)患者針對性自主控制訓(xùn)練，體現(xiàn)了治療個體化原則，提高肌肉訓(xùn)練效果[12]。

壓力性尿失禁患者通常表現(xiàn)為盆底肌纖維肌力下降，早期出現(xiàn)I類和II類肌纖維肌力改變。本研究康復(fù)組治療后I類和II類肌纖維肌力的改善程度優(yōu)于對照組。提示，康復(fù)治療能顯著改善壓力性尿失禁患者的盆底肌纖維肌力，促使尿道支持結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，膀胱頸位置提高，尿道活動性減少。

綜上所述，康復(fù)治療能顯著改善壓力性尿失禁患者的盆底肌群結(jié)構(gòu)，提高盆底肌纖維肌力。經(jīng)會陰四維超聲能夠?qū)毫π阅蚴Ы颊咧委熐昂蟮呐璧捉馄式Y(jié)構(gòu)進(jìn)行實時、動態(tài)的觀察，獲得盆底結(jié)構(gòu)完整的四維聲像圖，對盆底肌群不同狀態(tài)下的特定參數(shù)進(jìn)行定量分析，準(zhǔn)確評估康復(fù)治療對壓力性尿失禁患者盆底結(jié)構(gòu)的影響。