劉春華 周 密

陜西省寶雞市婦幼保健院(721000)

妊娠期母體的營(yíng)養(yǎng)狀況直接關(guān)系到孕婦及胎兒健康。近年來(lái)，隨著人們物質(zhì)生活水平的提高，孕期營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩問(wèn)題已越來(lái)越普遍。既往國(guó)內(nèi)外均有研究顯示[1-2]，孕前肥胖會(huì)增加早產(chǎn)、巨大兒、先兆子癇、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、傷口感染風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，妊娠期糖尿病(GDM)、妊娠期高血壓疾病(HDCP)等發(fā)病率明顯上升，不少研究發(fā)現(xiàn)，GDM與HDCP均存在著胰島素抵抗與脂代謝紊亂，肥胖是二者共同的高危因素[3]。本研究對(duì)1520例孕婦孕前及孕期的體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、孕晚期糖脂代謝水平及妊娠結(jié)局進(jìn)行回顧性分析，探討B(tài)MI與孕晚期糖脂代謝水平及妊娠結(jié)局的相關(guān)性，為臨床制定合理的孕期體重管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017年6月-2018年6月在本院產(chǎn)前檢查并分娩的孕婦資料1520例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ト焉铮辉缭衅诮?jīng)彩超檢查可見(jiàn)原始心管搏動(dòng)；無(wú)慢性高血壓、慢性腎病、內(nèi)分泌疾病、血液病、心臟病、自身免疫疾病等；無(wú)吸煙史；孕前身高、體重?cái)?shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：疤痕子宮；胎兒畸形引產(chǎn)者；晚期流產(chǎn)者；前置胎盤(pán)者；行體外受精胚胎移植術(shù)者；生殖道畸形者；精神病患者。根據(jù)孕婦孕前BMI值分為：正常BMI組(BMI 18.5～24.0kg/m2)、高BMI組(BMI>24.0kg/m2)、低BMI組(BMI<18.5kg/m2)。

1.2 分析方法

搜集產(chǎn)前檢查記錄及病歷資料，孕前BMI值參考產(chǎn)前檢查測(cè)得的身高、體重計(jì)算，孕期體重增長(zhǎng)為妊娠結(jié)束時(shí)與孕前體重差值；孕晚期糖脂代謝水平、空腹血糖(FPG)、三酰甘油(TG)。根據(jù)各組孕期體重增長(zhǎng)情況，分為增長(zhǎng)適宜(孕前BMI<18.5kg/m2，孕期體重增長(zhǎng)<13kg；孕前BMI18.5～25kg/m2，孕期體重增長(zhǎng)8～10kg；孕前BMI>25kg/m2，孕期體重增長(zhǎng)(5～7kg)及增長(zhǎng)過(guò)度(孕期增重超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn))。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察各組妊娠并發(fā)癥，如妊娠高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠膽汁郁積癥、胎膜早破、產(chǎn)后出血、胎盤(pán)早剝等。記錄各組分娩方式及不良妊娠結(jié)局，如死胎、早產(chǎn)、胎兒窘迫等。新生兒Apgar評(píng)分、入住NICU情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

正常BMI組843例，年齡(27.5±3.6)歲(20～40歲)，初產(chǎn)婦505例，經(jīng)產(chǎn)婦338例；高BMI組511例，年齡(26.6±4.4)歲(19～37歲)，初產(chǎn)婦296例，經(jīng)產(chǎn)婦215例；低BMI組166例，年齡(28.0±2.9)歲(22～42歲)，初產(chǎn)婦101例，經(jīng)產(chǎn)婦65例。各組年齡、孕產(chǎn)史比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.2 各組妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局

3組的妊娠膽淤癥、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、死胎發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),但高血壓、妊娠期糖尿病、胎膜早破、胎盤(pán)早剝、胎兒窘迫、早產(chǎn)發(fā)生率高BMI組均高于另外兩組(P<0.05)。剖宮產(chǎn)率、新生兒入住NICU率高BMI組、低BMI組均高于正常BMI組，新生兒Apgar評(píng)分均低于正常BMI組(均P<0.05)；但高BMI組與低BMI組剖宮產(chǎn)率、新生兒Apgar評(píng)分、入住NICU率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 正常BMI組孕期體重增長(zhǎng)與妊娠結(jié)局分析

正常BMI組中，增長(zhǎng)過(guò)度者的妊娠高血壓、妊娠期糖尿病、胎膜早破、胎盤(pán)早剝、胎兒窘迫、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、新生兒入住ICU發(fā)生率均高于增長(zhǎng)適宜者，新生兒Apgar評(píng)分低于增長(zhǎng)適宜者(均P<0.05)，妊娠膽淤癥、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、死胎發(fā)生率與增長(zhǎng)適宜者比較未見(jiàn)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 各孕前BMI組妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局比較

表2 正常BMI組中不同孕期體重增長(zhǎng)組妊娠并發(fā)癥及結(jié)局比較

2.4 高BMI組孕期體重增長(zhǎng)與妊娠結(jié)局分析

高BMI組中，孕期增長(zhǎng)過(guò)度者的妊娠高血壓、妊娠期糖尿病、胎膜早破、胎盤(pán)早剝、胎兒窘迫、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、新生兒入住ICU發(fā)生率均高于增長(zhǎng)適宜者，新生兒Apgar評(píng)分低于增長(zhǎng)適宜者(均P<0.05)，妊娠膽淤癥、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、死胎發(fā)生率與增長(zhǎng)適宜者比較未見(jiàn)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 高BMI組不同孕期體重增長(zhǎng)組妊娠并發(fā)癥及結(jié)局比較

2.5 低BMI組孕期體重增長(zhǎng)與妊娠結(jié)局分析

低BMI組中，孕期增長(zhǎng)過(guò)度者與增長(zhǎng)適宜者的妊娠高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠膽淤癥、胎膜早破、胎盤(pán)早剝、胎兒窘迫、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、新生兒Apgar評(píng)分、新生兒入住ICU發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 低BMI組不同孕期體重增長(zhǎng)組妊娠并發(fā)癥及結(jié)局比較

2.6 孕前BMI、孕期增重與糖脂代謝關(guān)系

1520例孕婦中，181例明確診斷為GDM。GDM組的TG、FPG、孕前BMI值及孕期增重值均高于正常妊娠組(P<0.05)。見(jiàn)表5。孕前BMI正常孕婦，孕期增重水平與孕晚期TG及FPG水平存在正相關(guān)關(guān)系(r=0.811、0.653，P<0.05)。

表5 不同妊娠狀況孕婦觀察指標(biāo)比較±s)

3 討論

有研究顯示[4]，備孕及妊娠期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育及妊娠安全產(chǎn)生重大影響。雖然近年來(lái)，人們對(duì)生育保健知識(shí)水平有所提高，但對(duì)妊娠期合理營(yíng)養(yǎng)攝入與飲食控制仍有一定誤區(qū)，造成孕期體重增長(zhǎng)不足，不利于胎兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育。

妊娠期孕婦體重及體重增幅與妊娠安全有著密切聯(lián)系。既往研究認(rèn)為，孕前及孕期體重控制不良會(huì)增加妊娠并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，孕前體重過(guò)輕或過(guò)重均會(huì)增加不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)[5]。本次研究結(jié)果顯示，孕前高BMI組、孕期體重增長(zhǎng)過(guò)多組發(fā)生妊娠高血壓、妊娠糖尿病比例均明顯升高，說(shuō)明孕婦體重過(guò)大及孕期體重增加過(guò)多，均會(huì)增加孕期并發(fā)妊娠糖尿病與妊娠高血壓的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期女性體內(nèi)內(nèi)分泌環(huán)境發(fā)生明顯改變，雌激素水平的升高使外周組織胰島素敏感性降低，再加上胎盤(pán)發(fā)育過(guò)程中釋放的炎性介質(zhì)對(duì)胰島功能造成一定損害，使妊娠期更易發(fā)生糖尿病。目前已有研究證實(shí)肥胖是糖尿病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素[6]。另一方面，肥胖或超重者體內(nèi)的瘦素、脂聯(lián)素等脂源性細(xì)胞因子更多，增加了胰島素的敏感性，從而增加高血壓及糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。本次研究結(jié)果顯示，孕期GDM孕婦TG、FPG、孕前BMI值及孕期增重值均高于正常妊娠孕婦，孕期增重水平與孕晚期TG及FPG水平均存在正相關(guān)關(guān)系，說(shuō)明孕期與非孕期的超重、肥胖均會(huì)引起糖、脂代謝紊亂。

在分娩方式方面本研究發(fā)現(xiàn)，相比孕前BMI正常組，高BMI組、低BMI組的剖宮產(chǎn)率均明顯更高；在孕前BMI正常與高BMI組中，孕期體重增長(zhǎng)過(guò)度者的剖宮產(chǎn)率更高。這一結(jié)果提示孕前體重過(guò)大或過(guò)小，孕期增重過(guò)多均會(huì)增加剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。分析原因認(rèn)為，孕前BMI值偏高，或孕前體重正常而孕期增重過(guò)多會(huì)導(dǎo)致孕婦超重或肥胖，大量的脂肪組織堆積在腹腔，會(huì)使腹肌收縮能力減弱，而盆腔脂肪組織堆積會(huì)阻礙胎兒下降，增加產(chǎn)道損傷風(fēng)險(xiǎn)，從而使剖宮產(chǎn)率升高[7]。孕前體重及孕期體重增長(zhǎng)會(huì)對(duì)胎兒生長(zhǎng)產(chǎn)生不利影響，增加胎兒并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本次研究結(jié)果顯示，高BMI組孕婦發(fā)生胎兒窘迫、早產(chǎn)比例明顯升高，而孕前BMI正常及高BMI組中，孕期體重增長(zhǎng)過(guò)度者的胎兒窘迫、早產(chǎn)發(fā)生率明顯升高，新生兒的Apgar評(píng)分明顯更低。這一結(jié)果說(shuō)明孕前體重過(guò)大或孕期增重過(guò)多均會(huì)增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這是因?yàn)樵袐D肥胖或超重會(huì)引起胰島素抵抗、妊高征、脂代謝紊亂等并發(fā)癥，若孕婦血糖水平過(guò)高，則可能使葡萄糖經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，引起胎兒血糖升高；同時(shí)葡萄糖進(jìn)入胎盤(pán)后會(huì)使羊膜腔壓力升高，從而增加胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。此外，肥胖者體內(nèi)存在著大量的游離脂肪酸，會(huì)刺激機(jī)體產(chǎn)生過(guò)氧化物，而血糖升高會(huì)損害胎盤(pán)的血管內(nèi)皮，妊娠高血壓可引起胎盤(pán)血管痙攣，這些都會(huì)增加胎兒缺氧、胎兒窘迫、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。本次研究結(jié)果顯示，孕前低BMI者孕期體重增長(zhǎng)適宜與體重增長(zhǎng)過(guò)度者的妊娠結(jié)局比較未見(jiàn)差異?？赡茉蛴袃煞矫妫阂皇且?yàn)樵袐D孕前體重偏小，孕期體重增長(zhǎng)過(guò)多但孕期BMI值相對(duì)不高，故對(duì)妊娠結(jié)局影響不顯著；另一方面則與本次研究納入的孕前低BMI孕婦樣本量較小可能有關(guān)。

綜上所述，孕婦的孕前及孕期BMI值與孕晚期糖脂代謝及妊娠結(jié)局有關(guān)，孕前高BMI值及孕期體重增長(zhǎng)過(guò)度均會(huì)增加糖脂代謝異常及妊娠并發(fā)癥、剖宮產(chǎn)、不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。臨床產(chǎn)科應(yīng)積極做好孕期體重管理的健康宣教工作，保障孕婦妊娠安全，提高生育質(zhì)量。