何小鵬　高亭　劉小偉

摘要：目的 探討不同檢測(cè)方法在結(jié)核性胸腔積液（TPE）中的特異性及敏感性，評(píng)估其診斷價(jià)值。方法 分析我院2015年1月～2016年2月診斷為89例不明原因胸腔積液患者，進(jìn)行胸水生化、針刺胸膜活檢組織病理及內(nèi)科胸腔鏡（MT）下組織活檢，以及血清學(xué)T-spot檢測(cè)，分析不同生化指標(biāo)在胸腔積液中的反應(yīng)情況及對(duì)結(jié)核性胸腔積液的診斷價(jià)值。結(jié)果 89例不明原因的胸腔積液患者中有61例最終確診為T(mén)PE，對(duì)比TPE及Non-TPE生化結(jié)果顯示，TPE中除胸水中葡萄糖的指標(biāo)低于Non-TPE，其余如胸水總蛋白、LDH、ADA均高于Non-TPE組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)確診的61例TPE患者進(jìn)行MT、ADA、T-spot、穿刺針胸膜活檢的靈敏度及特異度分析，顯示：ADA在檢測(cè)TPE中的敏感度約為81.00%（68.90%～89.20%），特異度為93.30%（83.10%～98.60%）。MT具有更高的特異度，可以達(dá)到100.00%（95.50%～100.00%），但敏感度只有75.10%（61.50%～85.40%）。T-spot具有較高的敏感度，約為94.60%（86.20%～98.20%），但特異度較差，約為65.30%（55.80%～78.40%）。經(jīng)皮活檢針胸膜敏感性45.10%（40.20%～80.50%），特異性55.00%（50.90%～83.70%）。結(jié)論 胸水生化作為一種常規(guī)檢測(cè)胸腔積液的方法，對(duì)胸腔積液的鑒別診斷具有重要意義，而MT對(duì)診斷胸腔積液具有很高的特異性，當(dāng)檢測(cè)手段較少時(shí)，胸水ADA在>30 U/L的情況下，對(duì)診斷和鑒別診斷結(jié)核性胸腔積液具有重要的意義。

關(guān)鍵詞：胸腔積液；結(jié)核；內(nèi)科胸腔鏡；腺苷脫氨酶；靈敏度；特異度

中圖分類(lèi)號(hào)：R561 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）26-0168-03

結(jié)核感染仍是一個(gè)危險(xiǎn)人類(lèi)健康的世界性問(wèn)題。一項(xiàng)來(lái)此2012年的統(tǒng)計(jì)顯示，每年約有860萬(wàn)人感染結(jié)核，其中有130萬(wàn)最終救治無(wú)效導(dǎo)致死亡，其中肺結(jié)核是最常見(jiàn)的結(jié)核感染形式[1]。肺外結(jié)核（extrapulmonary，EPTB）約占結(jié)核感染的10%～20%，其中結(jié)核性胸腔積液（tuberculous pleural effusion，TBPE）是最常見(jiàn)肺外結(jié)核感染的表現(xiàn)形式。結(jié)核性胸腔積液大部分起病較急驟，當(dāng)積液量較大時(shí)可引起明顯呼吸困難表現(xiàn)，并且可對(duì)患者預(yù)后造成不良影響[2]。因此，及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷胸腔積液的性質(zhì)，才能使患者獲得有效的治療。本文通過(guò)對(duì)胸腔積液患者進(jìn)行內(nèi)科胸腔鏡檢查獲得組織學(xué)診斷，同時(shí)與T-SPOT.TB及胸水ADA、活檢針胸膜活檢術(shù)進(jìn)行對(duì)比，了解不同檢查方式在TBPE中的診斷價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

收集我院呼吸內(nèi)科及傳染科2015年1月～2016年2月診斷為胸腔積液，并需要進(jìn)行胸腔鏡檢查的患者89例，其中男52例，女37例，年齡16～92歲，平均年齡（53.6±20.1）歲。于入院第2 d空腹留取肘靜脈血3 ml查T(mén)-SPOT.TB。所有患者入院均進(jìn)行書(shū)面告知病情及各項(xiàng)檢查及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，在取得患者及家屬同意后納入研究組。

1.2內(nèi)科胸腔鏡術(shù)前準(zhǔn)備及胸水ADA檢測(cè)

入院后完善血常規(guī)、出凝血時(shí)間、心電圖等檢查，并對(duì)患者是否存在藥物過(guò)敏史進(jìn)行登記后，評(píng)估心肺功能。如上述條件均無(wú)明顯異常，則在胸水超聲定位下抽取胸水300～500 ml進(jìn)行胸水常規(guī)、胸水生化（包括蛋白、ADA、LDH、葡萄糖等）、胸水CEA等檢查，之后使用普利塞活檢針進(jìn)行胸膜活檢3次，胸膜活檢方法同馬玉娟等人研究[3]，之后注入等量氣體，建立人工氣胸。

1.3胸腔鏡操作過(guò)程

囑患者取鍵側(cè)臥位，給予心電指脈氧檢測(cè)、吸氧。根據(jù)影像學(xué)選擇合適進(jìn)鏡點(diǎn)，一般取腋中線(xiàn)6～8肋間。麻醉開(kāi)始前使用地佐辛注射10 ml加入生理鹽水給予靜脈滴注，減輕患者疼痛，之后常規(guī)對(duì)進(jìn)鏡點(diǎn)進(jìn)行麻醉，直徑為15 cm，常規(guī)無(wú)菌手術(shù)巾，結(jié)束后使用2%利多卡因逐層麻醉，在進(jìn)鏡點(diǎn)使用手術(shù)刀做1.0～1.5 cm長(zhǎng)切口，再用止血鉗逐層分離肋間肌直至壁層胸膜，插入Trocar，經(jīng)套管插入胸腔鏡，抽吸胸水后按臟層胸膜、壁層胸膜、隔胸膜、前后肋膈竇等順序全面觀(guān)察，對(duì)可以病灶活檢6～10塊，確保診斷了達(dá)到96%以上。術(shù)后使用22F胸管進(jìn)行胸腔閉式引流。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，各組間使用方差分析檢驗(yàn)，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，組間采用？字2檢驗(yàn)，P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 TPE與Non-TPE之間患者胸水細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)對(duì)比 在89例患者中通過(guò)病理確診為T(mén)PE患者61例，非TPE（Non-TPE）患者28例（胸膜轉(zhuǎn)移瘤16例，其他原因所致胸腔積液12例）。對(duì)比兩組患者，在總蛋白、LDH、ADA在TPE組中均高于non-TPE組（P<0.05），而葡萄糖濃度在TPE組則低于Non-TPE組，見(jiàn)表1。

2.2不同檢測(cè)方法在TBPE中的靈敏性及特異性

ADA在檢測(cè)TBPE中的敏感度約為81.00%（68.90%～89.20%），特異度為93.30%（83.10%～98.60%）。MT具有更高的特異度，可以達(dá)到100.00%（95.50%～100.00%），但敏感度只有75.10%（61.50%～85.40%）。T-SPOT具有較高的敏感度，約為94.60%（86.20%～98.20%），但特異度較差，約為65.30%（55.80%～78.40%）。經(jīng)皮活檢針胸膜敏感性45.10%（40.2%～80.50%），特異性55.00%（50.90%～83.70%），見(jiàn)表2。

3討論endprint

因?yàn)門(mén)PE多無(wú)典型的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，與其他的滲出性胸膜炎鑒別較困難，在發(fā)展中國(guó)家中約有超過(guò)90%的胸腔積液是由心力衰竭、惡性腫瘤、肺炎及肺栓塞、肺結(jié)核等，其中結(jié)核感染是最常見(jiàn)的原因[4]。有相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，在2011年全球約有870萬(wàn)人感染結(jié)核，其中140因救治無(wú)效死亡[5]。而在我國(guó)，每年仍有約100例新發(fā)結(jié)核感染病例，占全球結(jié)核發(fā)病率的11%[6]。此外，34.2%的新發(fā)病例既往曾接受過(guò)一項(xiàng)抗結(jié)核治療或服用過(guò)結(jié)核藥物進(jìn)行治療[7]。目前肺結(jié)核仍然是我國(guó)傳染病死亡率及發(fā)病率最常見(jiàn)的原因之一。而胸腔積液約占肺結(jié)核的病例的10.7%左右[8]。

TPE是由于結(jié)核桿菌侵犯胸膜腔引起的一種免疫反應(yīng)，屬于遲發(fā)的超敏反應(yīng)[9]，然而胸腔積液培養(yǎng)查到結(jié)核分枝桿菌的幾率極低，靈敏度只有24%～58%。在本研究中的61例TPE的患者無(wú)1例胸水培養(yǎng)及涂片查到結(jié)核桿菌者，這與其發(fā)病機(jī)制有關(guān)[10]。既往在胸腔積液中生物學(xué)指標(biāo)應(yīng)用最為有價(jià)值的兩項(xiàng)為INF-γ及ADA[11]，近年來(lái)有研究顯示IL-27在結(jié)核性胸腔積液診斷過(guò)程中敏感性及特異性均較高，可用于與其他胸腔積液進(jìn)行鑒別[12]，但因?yàn)槲以翰荒軝z測(cè)胸水中IL-27及INF-γ兩項(xiàng)指標(biāo)，但通過(guò)檢測(cè)ADA可以看出且敏感性及特異性均較高，但這種敏感性及特異性的ADA基礎(chǔ)值>30 U/L，但在A(yíng)DA<30 U/L則其在結(jié)核性胸腔積液中的敏感性及特異性均明顯降低，這與Y.HE等[2]研究結(jié)果相似。而通過(guò)本研究顯示胸膜活檢的特異性及敏感性甚至要低于大于30 U/L的胸水ADA，這是因?yàn)樾啬せ顧z所取組織較小，并且對(duì)進(jìn)針深度等掌握不一致有關(guān)。

TPE的確診最終依靠于病理學(xué)或者細(xì)胞學(xué)，但因?yàn)樾厮泻茈y查到結(jié)核桿菌，因此病理學(xué)成為診斷TPE的最重要手段，對(duì)比于胸水生化及胸膜活檢，內(nèi)科胸腔鏡在診斷TPE中具有很高的特異性。同時(shí)因?yàn)門(mén)PE在胸腔表現(xiàn)的不一致性，如表現(xiàn)為胸膜結(jié)節(jié)、胸膜黏連、充血、胸膜斑或者潰瘍，這些在使用活檢針進(jìn)行胸膜活檢時(shí)也是極其容易漏診，由此是對(duì)于胸膜斑或者充血、潰瘍表現(xiàn)為主的TPE患者，由于胸膜無(wú)明顯增厚，活檢針活檢的陽(yáng)性率進(jìn)一步下降[8]。但胸腔鏡在診斷TPE過(guò)程中的敏感性不是很高，這是因?yàn)閮?nèi)科胸腔鏡下看到胸膜的表現(xiàn)腫瘤與結(jié)核性胸膜炎具有較高的相似性。對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)內(nèi)科胸腔鏡可以確診99%左右的TPE及95%左右的惡性胸腔積液[13]，確診率遠(yuǎn)高于其他檢查。

TPE做為一種常見(jiàn)病，其診斷對(duì)治療有重要的指導(dǎo)意義，雖然MT對(duì)其具有很高的確診率，但目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展MT檢查的醫(yī)療單位并不多，尤其是縣級(jí)及以下醫(yī)院，通過(guò)本研究顯示在胸水ADA>30 U/L的情況下，胸水ADA活性可以作為診斷和鑒別診斷結(jié)核性胸腔積液的一種重要指標(biāo)，但內(nèi)科胸腔鏡作為一種確診的重要手段，對(duì)有條件的醫(yī)療單位，因作為胸腔積液診斷的常規(guī)手段。

參考文獻(xiàn)：

[1]Team EE.WHO publishes Global tuberculosis report 2013[J]. Euro surveillance：bulletin européen sur les maladies transmissibles = European communicable disease bulletin，2013，18（43）.

[2]He Y，Zhang W，Huang T，et al.Evaluation of a diagnostic flow chart applying medical thoracoscopy，adenosine deaminase and T-SPOT.TB in diagnosis of tuberculous pleural effusion[J].European Review for Medical&Pharmacological Sciences，2015，19（19）：3563.

[3]馬玉娟，黨焱，王利，等.自動(dòng)切割針胸膜活檢聯(lián)合CA125、ADA檢測(cè)在結(jié)核性胸膜炎中的應(yīng)用[J].臨床肺科雜志，2014，19（10）：1918-1920.

[4]Light RW.Clinical practice.Pleural effusion[J].New England Journal of Medicine，2002，346（25）：1971-1977.

[5]Zumla A，Raviglione M，Hafner R，et al.Tuberculosis[J].New England Journal of Medicine，2013，368（8）：1962-1964.

[6]Wang L，Zhang H，Ruan Y，et al.Tuberculosis prevalence in China，1990-2010；a longitudinal analysis of national survey data[J].Lancet，2014，383（9934）：2057-2064.

[7]Y Zhao，X Ou，Y Song，et al.National survey of drug-resistant tuberculosis in China[C]//2012科學(xué)研究與結(jié)核病防治高峰論壇.2012.

[8]Zhen W，Li-Li X，Yan-Bing W，et al.Diagnostic value and safety of medical thoracoscopy in tuberculous pleural effusion[J].Respiratory Medicine，2015，109（9）：1188-1192.

[9]Diacon AH，Wal BWVD，Wyser C，et al.Diagnostic tools in tuberculous pleurisy：a direct comparative study[J].European Respiratory Journal，2003，22（4）：589-591.

[10]尉艷霞，童朝暉，龔娟妮，等.腺苷脫氨酶診斷結(jié)核性胸膜炎價(jià)值的再評(píng)價(jià)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2010，33（4）：273-275.

[11]Liang QL，Shi HZ，Ke W，et al.Diagnostic accuracy of adenosine deaminase in tuberculous pleurisy：A meta-analysis[J].Respiratory Medicine，2008，102（5）：744-754.

[12]Yan-Bin WU，Zhi-Jian YE，Qin SM，et al.Combined detections of interleukin 27，interferon-γ，and adenosine deaminase in pleural effusion for diagnosis of tuberculous pleurisy[J].Chinese Medical Journal，2013，126（17）：3215-3221.

[13]童朝輝，王臻，徐莉莉，等.可彎曲電子內(nèi)科胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中的應(yīng)用[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（07）：533-537.

編輯/楊倩endprint