龔宜　李眉

摘要：目的 探討促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）聯(lián)合曼月樂環(huán)保守治療子宮腺肌病的臨床療效。方法 選取2014年10月～2016年10月在我院門診治療的56例子宮腺肌病患者，給予GnRH-a聯(lián)合曼月樂環(huán)治療。觀察患者治療前、治療后3月，6月，9月，12月的子宮大小、痛經(jīng)及月經(jīng)量情況。結(jié)果 治療后子宮體積明顯較治療前縮小（P<0.05），治療后痛經(jīng)較治療前明顯減輕（P<0.05），月經(jīng)量明顯減少（P<0.05）。結(jié)論 GnRH-a聯(lián)合曼月樂環(huán)保守治療子宮腺肌病療效確切，能夠有效緩解臨床癥狀，減輕患者痛苦，避免切除子宮，有效提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：子宮腺肌??；GnRH-a；曼月樂環(huán)

中圖分類號(hào)：R711.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）26-0076-03

Abstract：Objective To investigate the clinical efficacy of （GnRH-a） in combination with Mirena's conservative treatment of adenomyosis.Methods 56 patients with adenomyosis treated in our hospital from October 2014 to October 2016 were treated with GnRH-a combined with Mirena.Observe the patient before treatment，3 months after treatment，6 months，9 months，12 months of uterine size，dysmenorrhea and menstrual flow situation.Results After treatment，uterine volume was significantly reduced（P<0.05），and dysmenorrhea was significantly reduced（P<0.05）and the amount of menstruation was significantly decreased after treatment（P<0.05）.Conclusion GnRH-a combined with Mirena loop conservation treatment of adenomyosis exact effect，can effectively alleviate clinical symptoms，reduce patient suffering，to avoid the removal of the uterus，effectively improve the quality of life of patients，it is worth clinical promotion.

Key words：Adenomyosis；GnRH-a；Mirena loop

子宮腺肌?。╝denomyosis，AM）指子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)在子宮肌層彌漫性或局限性生長，主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、月經(jīng)過多和不孕不育[1]。該病多發(fā)生于育齡婦女，尤其是30～50歲，發(fā)病率在不同人群中存在差異，總發(fā)生率為8%～62%[2]。近年來，隨著人工流產(chǎn)的增加，子宮腺肌病的發(fā)病率呈年輕化和上升趨勢(shì)，已成為影響婦女身心健康和生育功能的難治性疾病[3]。在臨床治療中，手術(shù)切除子宮是根治本病的方法，但年齡小或有生育要求的患者則不適用，尋找一種安全有效的保守治療方法成為臨床醫(yī)師亟待解決的問題，本文對(duì)56例子宮腺肌病患者采用GnRH-a聯(lián)合曼月樂環(huán)治療，取得了較滿意的療效，現(xiàn)作如下具體報(bào)告。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年10月～2016年10月在我院門診給予GnRH-a聯(lián)合曼月樂環(huán)治療的56例子宮腺肌病患者作為研究對(duì)象，年齡27～48歲，平均年齡（31.3±2.2）歲，孕1～5次，產(chǎn)1～3次，全部患者均暫無生育要求，伴有不同程度的進(jìn)行性加重痛經(jīng)、經(jīng)量增多等臨床表現(xiàn)，有強(qiáng)烈保留子宮愿望。彩超檢查：子宮增大，子宮肌層增厚，出現(xiàn)團(tuán)塊狀雜亂回聲、邊界模糊提示子宮腺肌病；排除子宮惡性腫瘤疾??；肝腎功能、凝血功能正常；近期3個(gè)月無任何激素應(yīng)用史；具有良好的依從性。

1.2方法

術(shù)前向患者詳細(xì)交代GnRH-a（藥名：醋酸亮丙瑞林微球注射劑，上海麗珠制藥有限公司生產(chǎn)）及曼月樂環(huán)（德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司提供）的作用和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，簽署知情同意書，結(jié)合彩超提示子宮大小，先給予皮下注射醋酸亮丙瑞林微球注射劑3.75 mg，1次/28 d，共1～3次，每次注射醋酸亮丙瑞林微球后對(duì)患者進(jìn)行隨訪及彩超監(jiān)測(cè)，了解患者注射醋酸亮丙瑞林微球后的不良反應(yīng)及子宮縮小程度，當(dāng)子宮縮小至宮腔深度<9 cm后再放置曼月樂環(huán)。置環(huán)后每3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行門診隨診，了解患者痛經(jīng)、月經(jīng)量情況及環(huán)的位置。

1.3觀察指標(biāo)

臨床觀察指標(biāo)：①疼痛評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）進(jìn)行測(cè)評(píng)，0 分（無痛），無疼痛；1 分（輕度），疼痛可忍受，正常生活不受影響；2 分（中度），疼痛可忍受，但要求使用鎮(zhèn)痛藥，正常生活不受影響；3 分（重度），疼痛難以忍受，必須使用鎮(zhèn)痛藥，睡眠受嚴(yán)重影響。②月經(jīng)量測(cè)定：告知患者使用同一品牌及型號(hào)的衛(wèi)生巾，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)更換，按使用衛(wèi)生巾的數(shù)量計(jì)算月經(jīng)量。③彩超評(píng)估子宮大?。簠⒄展絍=0.52×A mm×B mm×C mm計(jì)算，其中V為體積，A、B、C分別為子宮的上下徑、前后徑和橫徑線值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理endprint

采用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

治療后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月，這56例患者VAS 的評(píng)分、月經(jīng)量、子宮大小與治療前相比均有明顯改善，二者相比差異具有顯著性（P<0.05），見表1。

3討論

子宮腺肌病是婦女常見的疾病之一，其病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚，且正在朝向日趨增加的趨勢(shì)發(fā)展[4]，可能與子宮沒有粘膜下層，當(dāng)內(nèi)膜受到創(chuàng)傷，基底層內(nèi)膜可直接侵入肌層內(nèi)生長促使本病的發(fā)生，另外，子宮腺肌病的發(fā)生可能與子宮內(nèi)膜肌層交界區(qū)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性破壞，基底層防御功能減退有關(guān)[5]。其他包括血管淋巴管播散、上皮化生、雌激素、孕激素和催乳素也參與了發(fā)病過程[6]。

手術(shù)治療全子宮切除術(shù)是目前本病唯一可以達(dá)到根治目的的治療手段，但手術(shù)也存在相應(yīng)的問題，子宮切除不僅導(dǎo)致卵巢功能早衰，還可導(dǎo)致盆底功能障礙、情感及家庭方面等問題。如今現(xiàn)代醫(yī)療模式已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)變，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、癥狀和生育要求以及自身的需求進(jìn)行綜合考慮。隨著社會(huì)生活水平提高，婦女對(duì)保留子宮的愿望日益強(qiáng)烈，尋找有效的保守治療方案顯得至關(guān)重要。GnRH-a聯(lián)合曼月樂環(huán)成為治療子宮腺肌病的一種新的有效的保守治療手段。

醋酸亮丙瑞林是促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotrophin releasing hormone agonist，GnRH-a），與促性腺激素釋放激素受體具有高度的親和力，而且對(duì)鈦酶分解的感受能力較低[7]，能有效增加垂體黃體生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH）的釋放，但持續(xù)給藥使垂體促性腺激素釋放激素受體耗竭，抑制促性腺激素的釋放，導(dǎo)致卵巢分泌降低，出現(xiàn)月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，從而緩解患者痛經(jīng)、經(jīng)量多等癥狀，縮小子宮體積。有研究表明，子宮腺肌病病灶中存在著雌激素受體，被認(rèn)為是一種雌激素依賴性疾病[8]。因此，抗雌激素治療就成為子宮腺肌病藥物治療的理論基礎(chǔ)，其中促性腺激素釋放激素（GnRH-a）是藥物治療子宮腺肌病的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于GnRH-a價(jià)格昂貴，同時(shí)長期應(yīng)用可以帶來體內(nèi)低雌激素水平狀態(tài)與骨質(zhì)丟失，從而限制了GnRH-a的長期使用，而且此藥一停止使用后，病情很容易復(fù)發(fā)。

曼月樂環(huán)（LNG-IUS）是一種“T”形塑料支架宮內(nèi)節(jié)育器，它的縱臂含有左炔諾孕酮激素，能在宮內(nèi)每日定期釋放20 μg左炔諾孕酮，可有效控制痛經(jīng)和經(jīng)量過多[9]。其作用機(jī)制為：曼月樂放入宮腔后，在宮腔內(nèi)形成高孕激素水平，直接作用于子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，使子宮內(nèi)膜蛻膜化和萎縮，導(dǎo)致內(nèi)膜持續(xù)變薄，減少月經(jīng)量[10]，同時(shí)異位的子宮內(nèi)膜亦發(fā)生相應(yīng)的改變，導(dǎo)致異位灶出血減少從而疼痛減輕，而且釋放的左炔諾孕酮不影響正常的卵巢功能，大大提高患者的順應(yīng)性，有效治療子宮腺肌病 [11]。徐婧等[12]報(bào)道LNG-IUS放置1個(gè)月后痛經(jīng)程度明顯減輕，放置6個(gè)月后80%患者的痛經(jīng)癥狀消失，患者有效率為76%。曼月樂有效期限為5年，在其治療期間對(duì)肝、腎功、性激素水平無明顯影響，長期使用可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮和閉經(jīng)，對(duì)子宮腺肌病有很好的治療作用。但是曼月樂環(huán)在宮腔過大的子宮中容易環(huán)下移甚至脫落，影響治療效果。

鑒于前面所述的理論，將GnRH-a與曼月樂環(huán) 兩者聯(lián)合治療子宮腺肌病，GnRH-a 短時(shí)間內(nèi)可使病灶萎縮、子宮縮小，期望將子宮肌壁厚度或腺肌瘤最大直徑縮小，有利于曼月樂環(huán)的固定，可減少環(huán)的移位及脫落，使曼月樂環(huán)更好發(fā)揮其治療以及預(yù)防復(fù)發(fā)的作用，同時(shí)還可彌補(bǔ)長期使用GnRH-a帶來的如更年期癥狀、骨痛等副作用，降低了患者的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，減少復(fù)發(fā)。

綜上所述，GnRH-a與曼月樂環(huán)聯(lián)合治療作用于子宮內(nèi)膜，間接抑制異位內(nèi)膜的生長，同時(shí)通過節(jié)育環(huán)藥物的局部釋放，直接作用于子宮腺肌病病灶，減弱病灶的活動(dòng)并促使其萎縮，進(jìn)而緩解痛經(jīng)、減少月經(jīng)量，保留生育功能，從而提高患者治療的依從性和滿意度，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，但本文樣本數(shù)少，有待于進(jìn)一步的多中心、大樣本的臨床觀察后進(jìn)一步系統(tǒng)分析。

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編輯/李樺e(cuò)ndprint