吳君華　吳友茹　李丹

摘要：目的 探討Caprini風險評估模型在慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD） 患者靜脈血栓栓塞（VTE） 預防中的應用探索。方法 583例AECOPD患者均按照Caprini風險評估模型進行VTE危險度評估，據(jù)Caprini風險評估模型將病人分為低危組（≤1分）、中危組（2分）、高危組（3～4分）和極高危組（>4分）；對非低危組同意應用低分子肝素鈉者進行預防性抗凝治療。觀察各組間VTE發(fā)生率、出血發(fā)生率。結果 非低危組拒絕應用低分子肝素抗凝病例267例，其VTE的發(fā)病率為7.87%（21/267）?？鼓委熃MVTE的整體發(fā)生率為0.95%（3/316），其中2例為DVT，1例為非高危PTE；抗凝治療病例中出血發(fā)生率為2.59%（8/309）。結論 臨床上，利用Caprini風險評估模型對AECOPD患者進行VTE分層并給予預防性干預，能夠評估及降低VTE發(fā)生率。但仍需進一步改進以更加符合中國人AECOPD患者VTE風險評估。

關鍵詞：慢性阻塞性肺疾病；靜脈血栓栓塞癥；Caprini風險評估模型

中圖分類號：R563.9 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）26-0044-03

Abstract：Objective To explore the application of Caprini risk assessment model in the prevention of venous thromboembolism（VTE）in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）.Methods A total of 583 AECOPD patients were evaluated for VTE risk according to the Caprini risk assessment model.According to the Caprini risk assessment model，patients were divided into low risk group（≤1 points）， intermediate risk group（2 points），high risk group（3 to 4 points）and very high-risk group （>4 points）；The low risk group agreed to the application of low molecular weight heparin for anticoagulation therapy.The incidence rate was observed between VTE and incidence of bleeding.Results A total of 267 cases of low molecular weight heparin anticoagulation were rejected in non-low-risk group.The incidence of VTE was 7.87%（21/267）.The overall incidence of VTE in the anticoagulant group was 0.95%（3/316），of which 2 were DVT and 1 was non-high-risk PTE.The incidence of bleeding in anticoagulation was 2.59%（8/309）.Conclusion Clinically，the use of Caprini risk assessment model of AECOPD patients with VTE stratification and preventive intervention，to assess and reduce the incidence of VTE.However，further improvement is needed to better assess the VTE risk of AECOPD patients in China.

Key words：Chronic obstructive pulmonary disease；Venous thromboembolism；Caprini risk assessment model

靜脈血栓栓塞栓塞癥（Venous thromboembolism，VTE）是住院患者常見的并發(fā)癥和重要死因之一，它包括深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（Pulmonary thromboembolism，PTE）。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（Acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）由于慢性缺氧及二氧化碳潴留等病理生理特征，其本身亦是VTE的危險因素。國內的研究表明，慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者DVT的患病率為9.7%[1]，VTE的發(fā)生率為14.5%[2]。目前國內尚無針對AECOPD合并VTE風險評估模型的相關研究，多個研究表明Caprini風險評估工具能夠有效的基于個體危險因素在內科住院患者中進行量化的VTE風險評估[3-4]。為了解Caprini風險評估模型（Caprini prediction score，CPS）是否適用于AECOPD患者VTE的風險評估，我們做了該調查研究，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

自2015年12月～2016年12月收入我院呼吸內科住院的患者，共983例，最終納入病例583例，其中男性340例，女性243例，平均年齡（66.72±4.12）歲，平均體重（56.12±4.32）kg。該研究所有程序均已通過四川省綿陽市中心醫(yī)院倫理委員會審核，并取得了患者和/或家屬的知情同意。endprint

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準 AECOPD診斷符合2013年慢性阻塞性肺疾病診治指南中AECOPD的標準：慢性阻塞性肺疾病患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化超出日間的變異，并由此需要改變其藥物治療，主要表現(xiàn)有氣促加重，并常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和/或黏度改變及發(fā)熱等，也可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意識不清等癥狀。

1.2.2排除標準 ①住院時間<48 h；②血小板計數(shù)<100×109/L；③近期（2 w之內）或現(xiàn)有活動性出血病史的；④合并其它疾病需要抗凝治療；⑤肌酐清除率< 30 ml/min；⑥圍手術期患者；⑦近期（<1月）有外傷史患者；⑧非腫瘤患者；最終納入病例583例，其中267例拒絕應用低分子肝素抗凝治療。

1.3方法

應用Caprini風險評估模型進行VTE危險度分層，分為低危組（≤1分）及非低危組（>1分），非低危組分為：中危組（2分）、高危組（3～4分）、極高危組（>4分）；對低危組患者進行物理預防，對非低危組在物理預防基礎上應用低分子肝素鈉（克賽）進行預防。預防性治療的方法為應用低分子肝素（克賽）4000 IU qd ih。應用克賽的病例為CPS>1分且無明顯出血風險因素者；出現(xiàn)以下任一種及以上情況停用克賽：①出現(xiàn)應用克賽禁忌癥時，如出血風險[5]增加，繼續(xù)抗凝治療出現(xiàn)大出血風險高時；②病情緩解，再評分CPS≤1分；VTE的確診方法：在臨床懷疑DVT或在出院時進行下肢靜脈血管彩超檢查；在高度懷疑PTE時，行CT肺血管造影（CTPA）檢查。觀察各組VTE的發(fā)生率及出血發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0軟件進行分析。計數(shù)資料以（%）表示，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用？字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義 。

2結果

2.1拒絕行抗凝治療組情況

Caprini評分>1分患者且僅因個人意愿拒絕行低分子肝素抗凝治療的例數(shù)為267例，男性151例，女性116例，平均年齡為（65.12±5.48）歲，其中：中危組58例、高危組141例、極高危組89例，這部分患者中最終有21例患者罹患VTE，均為DVT。該組患者VTE發(fā)生率為21例（7.87%），其中中危組1例（1.72%），高危組6例（4.26%），極高危組14例（45.73%）。

2.2同意抗凝治療組情況

符合標準且同意抗凝治療者共316例，男性189例，女性127例，平均年齡為（66.23±3.42）歲，其中低危組7例，中危組61例，高危組143例，極高危組105例。VTE的整體發(fā)生率為0.95%（3/316），其中2例為DVT，1例為非高危PTE；抗凝治療病例中8例發(fā)生出血，其中3例為咯血，2例為顱內出血，2例為消化道出血，1例為皮膚黏膜出血，見表1。

3討論

慢性阻塞性肺疾病患者易并發(fā)VTE。①COPD患者由于長期慢性炎癥、缺氧及二氧化碳潴留，導致凝血-纖溶機制紊亂、血管內皮細胞損傷及血液高凝狀態(tài)[6-7]；②COPD患者由于活動耐力下降等因素致長期臥床機率增加，尤其在COPD急性加重期間。有研究表明，COPD患者發(fā)生VTE的危險是非COPD患者的2～4倍[8]，即COPD本身就是VTE的危險因素。本研究中AECOPD患者VTE發(fā)生率為7.87%，低于國內內科住院患者的14.5%[9]，而國外的一項薈萃分析表明：慢阻肺急性加重期患者肺栓塞發(fā)生率為19.9%[10]。分析該研究人群VTE的發(fā)病率顯著低于其他研究結果的原因如下：①該研究中納入的病例部分人群有應用阿司匹林腸溶片治療有關。②在該研究中，對于沒有VTE典型癥狀的患者未進行VTE相關檢查，不除外肺血管微血栓形成未被診斷。

本研究顯示隨著Caprini評分的增高，VTE的發(fā)生率亦增高，極高危組發(fā)生VTE的風險為中危組的9.1倍（P=0.007）、高危組的3.69倍（P=0.02）。提示Caprini可有效地對AECOPD患者進行VTE風險分級，該結果與國內外的研究結果一致[3-4，11-12]。然而，目前國內外尚無針對AECOPD患者VTE風險評估模型。2015年內科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防中國專家建議推薦使用Padua評分作為內科住院患者VTE風險評估模型[1]，但內科疾病眾多，不可同一而論，劉曉涵等對住院患者靜脈血栓栓塞癥風險評估工具應用的研究表明：在對內科患者VTE的預測方面，Caprini較Padua風險評估工具更為有效。周海霞等人的研究也表明Caprini風險評估模型可有效地基于個體危險因素在內科住院患者中進行量化的VTE風險評估。故而本研究選擇了Caprini風險評估模型。然而，本研究中經Caprini評分后，需行低分子肝素鈉抗凝治療的患者比例高達98.80%（576/583），遠超過AECOPD患者VTE的發(fā)病率[2]，也高于COPD患者肺細小動脈原位血栓形成的發(fā)病率（89.80%）[13]。這提示AECOPD患者應用Caprini風險評估模型可能夸大其VTE發(fā)生的風險；若對CPS評分為>2分的患者（81.99%（478/583））進行預防性抗凝治療，可能更符合AECOPD患者并發(fā)血栓的幾率。故而針對AECOPD患者應用Caprini風險評分模型評估VTE發(fā)生風險時，預防性應用抗凝藥物治療的指證或許應調整為評分為高危及極高危患者。在本研究中，我們未納入腫瘤合并慢性阻塞性肺疾病的患者，目前研究表明COPD是肺癌發(fā)生發(fā)展的獨立首位危險因素之一[14]。我們將腫瘤患者作為排除標準，主要是因為惡性腫瘤本身是VTE的重要危險因素，其發(fā)生VTE的風險較非腫瘤患者至少增加4～6倍，且關于腫瘤患者VTE發(fā)生風險評估模型，目前國內指南推薦的是Khorana風險評分模型。鑒于腫瘤患者與非腫瘤患者VTE間發(fā)病率的顯著不同，且VTE風險評估模型不同，故而我們認為，針對腫瘤合并COPD的患者，我們仍考慮首選Khorana風險評分模型。endprint

本研究中應用低分子肝素預防性抗凝治療后VTE的發(fā)生率為0.95%，遠低于未經抗凝組的7.87%，提示低分子肝素可以有效地降低VTE的發(fā)生率。而本研究中應用低分子肝素鈉（克賽）預防性抗凝治療人群中，出血發(fā)生率為2.59%，低于內科患者住院的3.2%[1]，提示低分子肝素鈉預防性抗凝治療是安全的，綜上，對AECOPD患者應用低分子肝素鈉抗凝治療是安全有效的。然而，在本研究中，有267（46.35%）的患者拒絕應用低分子肝素鈉預防性抗凝，回顧性分析其拒絕應用的主要原因在于：①低分肝素鈉需皮下注射，患者因局部注射疼痛拒絕應用；②擔心出血；③藥物費用。這急切需要我們尋求經濟適用安全的藥物來進行AECOPD患者VTE的預防性治療。目前服用華法林預防內科住院患者VTE的研究較少，而相較于華法林，阿司匹林腸溶片更易被患者接受。2014年歐洲心臟病學會急性肺血栓栓塞癥指南指出：對于不能耐受或拒絕應用任何口服抗凝藥物的患者，我們可以考慮應用阿司匹林進行預防。有研究表明，阿司匹林可使靜脈血栓栓塞的復發(fā)率降低30%～35% [15]。以上表明，阿司匹林在急性肺栓塞二級預防中的地位有所提高，但證據(jù)級別較低。國內研究者對2185例肺癌患者進行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，使用華法林或普通肝素均可降低患者VTE發(fā)生率，但兩者均增加了出血風險[16]。綜上，阿司匹林可能能夠降低VTE的發(fā)生率，但其有效性、安全性需進一步研究明確。

綜上所述，該研究針對AECOPD患者，Caprini評分能夠對其VTE發(fā)生風險進行危險分層，若將Caprini評分調整為>2分作為起始行預防性抗凝治療可能更加符合VTE在AECOPD患者中的發(fā)病率，若患者拒絕任何抗凝藥物治療，或許阿司匹林腸溶片是一個選擇。

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編輯/李樺endprint