何歡，樊紅，王甜甜，陸芳，李霖榮，敖麗娟

吞咽障礙是腦卒中患者常見的功能障礙，嚴重影響著卒中患者的進食安全、功能康復以及生活質(zhì)量[1]，吞咽功能的改善是腦卒中患者和家庭以及康復團隊的共同目標。經(jīng)顱直流電刺激(Transcranial Direct Current Stimulation，tDCS)作為一種無創(chuàng)性腦刺激技術(shù)，利用微弱的直流電調(diào)整大腦皮質(zhì)興奮性[2-4]。Jefferson等[5]首次選取健康受試者，研究tDCS對吞咽功能可能的治療作用，該研究為tDCS治療卒中后吞咽障礙提供了可供參考的治療參數(shù)和治療方案，隨后大量研究都表明tDCS能改善卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能[3, 6-7]。在選擇健側(cè)、患側(cè)吞咽皮質(zhì)進行刺激時，研究結(jié)果都表明了tDCS治療后吞咽功能較對照組改善明顯，但目前尚無研究表明健側(cè)和患側(cè)興奮性刺激對卒中后吞咽障礙的療效是否一致[6-8]。本研究目的在于進一步探究tDCS興奮性刺激結(jié)合常規(guī)的吞咽康復訓練方法，是否能有效地改善卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能，同時比較健側(cè)和患側(cè)tDCS興奮性刺激對卒中后吞咽障礙的療效是否一致。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月～2016年4月在昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院康復醫(yī)學部住院治療的吞咽障礙患者22例，均符合1995年第四屆全國腦血管會議腦血管病的診斷標準；CT或MRI證實單側(cè)半球腦卒中，存在卒中后吞咽障礙；并評估改良曼恩吞咽能力(Modified Mann Assessment of Swallowing Ability，MMASA)評分和洼田飲水試驗等級。22例患者分為3組，①健側(cè)組7例，男3例，女4例；年齡(62.29±11.54)歲；病程(1.62±0.57)個月；腦梗死4例，腦出血3例。②患側(cè)組7例，男6例，女1例；年齡(61.86±8.13)歲；病程(1.8±0.60)個月；腦梗死6例，腦出血1例。③對照組8例，男6例，女2例；年齡(60.25±18.59)歲；病程(1.98±1.65)個月；腦梗死6例，腦出血2例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 ①常規(guī)吞咽康復訓練：3組均給予常規(guī)吞咽康復訓練，主要包括以下方面：口腔周圍肌肉的運動訓練、感覺刺激、呼吸控制訓練、咳嗽訓練、直接攝食訓練，以上訓練約30min。神經(jīng)肌肉電刺激采用德國菲茲曼VOCASTIM-MASTER吞咽言語診治儀。電極的陽極置于甲狀軟骨上方，陰極置于頸后；刺激強度6mA～9mA，以出現(xiàn)吞咽動作且患者耐受為宜；刺激時間：每次20min。以上常規(guī)吞咽康復訓練由專業(yè)的治療師進行，每天1次，每周5d，共2周。②tDCS治療：健側(cè)組給予tDCS興奮性刺激健側(cè)大腦半球的吞咽感覺運動皮質(zhì)；患側(cè)組給予tDCS興奮性刺激患側(cè)大腦半球的吞咽感覺運動皮質(zhì)。經(jīng)顱直流電刺激采用四川省智能電子實業(yè)公司生產(chǎn)的 IS200 型智能電刺激儀，電流1.4mA；刺激20min，每天1次，每周5d，共治療2周；電極片放置：陽極置于健側(cè)或患側(cè)的吞咽感覺運動皮質(zhì)[6](根據(jù)國際10-20電極系統(tǒng)的定位方法，左側(cè)大腦吞咽感覺運動皮質(zhì)區(qū)位于：C3至T3中點；右側(cè)大腦吞咽感覺運動皮質(zhì)區(qū)位于：C4至T4中點，操作時將tDCS陽極電極片的中心放置于此區(qū))，陰極置于對側(cè)肩部；電極片大小：4.5cm×6.0cm。對照組不給予tDCS治療。

1.3 評定標準 ①MMASA量表[9]：評估內(nèi)容包括警覺、合作、呼吸、表達性失語癥、聽理解、構(gòu)音障礙、唾液、舌運動、舌力量、嘔吐反射、咳嗽反射、軟腭，共12項，滿分100分，得分越低，提示吞咽功能越差。②洼田飲水試驗[9]：患者于坐位時飲30ml溫水, 觀察全部飲完的狀況及時間。Ⅰ級：能順利地1次將水咽下，時間在5s之內(nèi)；Ⅱ級：5s以上或分2次以上，能不嗆咳地咽下；Ⅲ級：能1次咽下，但有嗆咳；Ⅳ級：分2次以上咽下，但有嗆咳；Ⅴ級：頻繁嗆咳，不能全部咽下。

2 結(jié)果

治療2周后，3組患者MMASA評分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，健側(cè)組高于患側(cè)組和對照組(均P<0.05)，患側(cè)組和對照組比較差異無統(tǒng)計學意義。3組洼田飲水試驗評級均較治療前明顯提高(均P<0.05)，3組治療后組間比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 3組治療前后MMASA評分及洼田飲水試驗評級比較

與治療前比較，aP<0.05；與健側(cè)組比較，bP<0.05

3 討論

正常的吞咽活動需要皮質(zhì)吞咽中樞和腦干吞咽中樞的共同調(diào)節(jié)，其中，腦干吞咽中樞模式發(fā)生器包括孤束核、疑核以及與雙側(cè)顱神經(jīng)相連的網(wǎng)狀系統(tǒng)，對吞咽的計劃和執(zhí)行具有至關(guān)重要的作用。正常情況下，腦干吞咽中樞模式發(fā)生器接收大腦皮質(zhì)下傳的信號，皮質(zhì)能發(fā)起吞咽并調(diào)節(jié)腦干有序的活動，自發(fā)的吞咽活動需要許多皮質(zhì)及皮質(zhì)下通路的參與，腦干與腦干以上腦區(qū)之間的相互作用到目前為止仍未完全清楚。隨著腦部影像技術(shù)及無創(chuàng)性腦刺激技術(shù)的發(fā)展，皮質(zhì)吞咽中樞對吞咽功能的作用逐漸被認識并引起重視[10]。研究認為，單側(cè)半球卒中的吞咽障礙患者，其皮質(zhì)吞咽興奮性可能存在雙側(cè)的明顯減低[11]，且雙側(cè)吞咽相關(guān)腦區(qū)之間的聯(lián)系減少[12]。吞咽的皮質(zhì)及皮質(zhì)下神經(jīng)控制的相關(guān)研究表明，吞咽活動涉及雙側(cè)大腦多處皮質(zhì)及皮質(zhì)下的激活。Li等[12]研究發(fā)現(xiàn)卒中后吞咽障礙患者的功能聯(lián)系障礙主要位于感覺運動-島葉-殼核回路。由此可知，正常的吞咽活動需要雙側(cè)大腦多處皮質(zhì)及皮質(zhì)下的激活，卒中后吞咽障礙患者的吞咽相關(guān)腦區(qū)存在功能障礙，其中，感覺運動區(qū)是吞咽活動常見的激活區(qū)域[14]，卒中后吞咽障礙與感覺運動環(huán)路功能障礙相關(guān)，且研究者已證實了此區(qū)的tDCS刺激能改善卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能[6-7]，這也是本研究選擇刺激感覺運動區(qū)的原因[6-7]。本研究再次證實，tDCS興奮性刺激吞咽感覺運動皮質(zhì)，能有效地改善卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能。

tDCS治療卒中后吞咽障礙相關(guān)研究中的健患側(cè)半球選擇：①刺激健側(cè)吞咽皮質(zhì)的研究：tDCS刺激健側(cè)吞咽皮質(zhì)的相關(guān)研究中，Kumar等[6]研究證實，tDCS興奮性刺激健側(cè)大腦半球可能改善卒中患者的吞咽功能。②刺激患側(cè)吞咽皮質(zhì)的研究：TDCS刺激患側(cè)吞咽皮質(zhì)的相關(guān)研究中，Yang等[8]研究認為患側(cè)咽部運動皮質(zhì)tDCS興奮性刺激，能加強卒中后吞咽障礙的訓練結(jié)果。Shigematsu等[7]研究證實，tDCS興奮性刺激患側(cè)大腦半球可能改善卒中患者的吞咽功能。③刺激雙側(cè)側(cè)吞咽皮質(zhì)的研究：袁英等[8]認為tDCS能有效地改善吞咽失用患者的吞咽功能。

本研究結(jié)果表明，健側(cè)興奮組、患側(cè)興奮組和對照組患者治療后MMASA評分和洼田飲水試驗等級較治療前均有改善，具有統(tǒng)計學差異，但3組組間比較未顯示出統(tǒng)計學差異，考慮與本研究樣本量偏小，并且缺乏治療結(jié)束后的長期隨訪有關(guān)。另外，健側(cè)興奮性tDCS組MMASA評分改善程度更加明顯，較患側(cè)刺激組和對照組都有統(tǒng)計學差異，提示健側(cè)興奮性刺激結(jié)合傳統(tǒng)康復訓練手段，可能會更好地改善卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能。解剖結(jié)構(gòu)方面，卒中發(fā)生后，患側(cè)大腦半球吞咽皮質(zhì)及神經(jīng)網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)被破壞，而健側(cè)大腦半球的刺激受神經(jīng)缺失或組織損傷的影響很小，健側(cè)大腦半球的重塑是卒中后吞咽障礙自行恢復的基礎(chǔ)；另外，從安全性方面考慮，患側(cè)大腦半球損傷存在繼發(fā)性癲癇可能，健側(cè)大腦半球的刺激更安全[8]；最后，患側(cè)半球神經(jīng)細胞受損狀態(tài)可能改變刺激對皮質(zhì)興奮性的效果[2]。健側(cè)吞咽皮質(zhì)功能重塑對卒中患者吞咽功能的恢復，研究者們進行了相關(guān)探索。Teismann等[11]對卒中后亞急性早期吞咽障礙的患者的一項研究發(fā)現(xiàn)，吞咽障礙患者表現(xiàn)出患側(cè)皮質(zhì)興奮性的減低，而健側(cè)皮質(zhì)的興奮性幾乎消失。Khedr等[13]研究發(fā)現(xiàn)，與吞咽功能正常的卒中患者相比，卒中后吞咽障礙患者健側(cè)食管運動皮質(zhì)不易誘發(fā)出食管MEP且皮質(zhì)地形圖明顯減小，研究者認為，健側(cè)吞咽皮質(zhì)的功能重塑可能與吞咽的恢復相關(guān)。Hamdy等[14]研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)半球卒中后吞咽障礙的患者，口咽期吞咽障礙與健側(cè)半球咽部代表區(qū)減小有關(guān)，卒中后吞咽障礙恢復正常的患者，吞咽障礙恢復正常后健側(cè)咽部代表區(qū)較吞咽障礙存在時明顯增大，而患側(cè)咽部代表區(qū)前后無明顯變化，且對照組吞咽功能正常的卒中患者健側(cè)皮質(zhì)前后無明顯改變，研究者認為健側(cè)半球的重塑對吞咽恢復的重要作用[15]。本研究結(jié)果也支持健側(cè)半球的重塑對吞咽恢復具有重要的意義。

本研究的樣本量較小，未來的研究應加大樣本量，以進行卒中類型、卒中部位等亞組分析；其次，在療效的評估方面，未來的研究應結(jié)合更加客觀的評價指標，如吞咽造影、MEP、功能磁共振等手段，從而可以更加客觀地評估吞咽功能改善情況，并觀察tDCS治療前后雙側(cè)半球大腦皮質(zhì)興奮性活動的變化；另外，本研究只采集了患者治療結(jié)束即刻的吞咽評分，未進行后期吞咽功能隨訪，未來的研究應盡可能對患者tDCS刺激后的療效進行長期隨訪。

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