謝輝

[摘要] 目的 探討連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）治療糖尿病乳酸酸中毒患者的效果及對(duì)患者預(yù)后的影響。方法 選取2012年8月—2018年2月該院收治的糖尿病乳酸酸中毒患者32例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組，各16例，對(duì)照組患者給予常規(guī)治療，研究組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予CRRT治療，對(duì)比兩組患者治療前后血乳酸（cLac）、pH值、血尿素氮（BUN）、血二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）、血肌酐（SCr）、血鉀（K+）等生化指標(biāo)的變化，并對(duì)比兩組患者ICU住院天數(shù)及28 d死亡率。結(jié)果 治療前，兩組患者的cLac、pH值、BUN、CO2CP值對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，兩組患者的cLac、BUN水平較治療前明顯降低，pH值、CO2CP水平較治療前明顯升高，且研究組患者的cLac、pH值、BUN、CO2CP水平改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療前，兩組患者的SCr、K+水平及APACHEII評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，兩組患者的SCr、K+水平及APACHEII評(píng)分均較治療前降低，且研究組患者的SCr、K+水平及APACHEII評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者的ICU住院天數(shù)顯著較對(duì)照組縮短，且28 d死亡率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 CRRT應(yīng)用于糖尿病乳酸酸中毒患者的治療具有顯著療效，并能有效降低患者病死率，改善預(yù)后，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病;乳酸酸中毒;連續(xù)性腎臟替代療法;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R692.5 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1672-4062（2018）12（b）-0018-03

乳酸酸中毒是糖尿病患者極為少見(jiàn)的并發(fā)癥，主要是指糖尿病患者由于乳酸在體內(nèi)堆積而引發(fā)的代謝性酸中毒，病情較為嚴(yán)重，一旦發(fā)生可引發(fā)機(jī)體多器官功能障礙綜合征，具有較高的病死率，嚴(yán)重威脅患者的身體健康及生命安全，因此如何有效治療糖尿病乳酸酸中毒患者改善患者預(yù)后一直是臨床工作者關(guān)注的重點(diǎn)[1]。臨床上對(duì)于糖尿病乳酸酸中毒患者的傳統(tǒng)治療方法為糾正酸堿平衡及補(bǔ)液等常規(guī)治療，雖有一定的效果，但起效較慢，效果不理想[2]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，連續(xù)性腎臟替代療法（Continuous renal replacement therapy，CRRT）在臨床上被廣泛應(yīng)用于危重癥患者的急救中，該研究主要是對(duì)CRRT療糖尿病乳酸酸中毒患者的效果及對(duì)患者預(yù)后的影響進(jìn)行探討，分析2012年8月—2018年2月間該院收治的糖尿病乳酸中毒患者32例的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

選取該院收治的糖尿病乳酸酸中毒患者32例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合糖尿病乳酸酸中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)：pH<7.3，血乳酸>8 mmol/L，陰離子間隙>18 mmol/L;②患者及其家屬對(duì)該研究知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴惡性腫瘤者;②腎功能衰竭者;③臨終狀態(tài)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將32例患者分為研究組與對(duì)照組，各16例。研究組患者中男10例，女6例，年齡46～75歲，平均年齡（56.98±5.92）歲，糖尿病病程3～12年，平均（7.32±2.14）年，I型糖尿病 4例，2型糖尿病12例。對(duì)照組患者中男9例，女7例，年齡45～73歲，平均年齡（55.72±5.36）歲，糖尿病病程4～14年，平均（8.49±2.39）年，I型糖尿病 4例，2型糖尿病12例。兩組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），該研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 ?方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)治療：包括大量補(bǔ)液擴(kuò)容、病因治療、抗休克、葡萄糖加胰島素提供能量以降低乳酸的產(chǎn)生、糾正酸堿平衡等，對(duì)于出現(xiàn)呼吸衰竭的患者給予器官插管呼吸機(jī)輔助治療，同時(shí)給予預(yù)防和治療呼吸衰竭等處理。研究組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予CRRT治療，選用M-100血濾器，金寶prismaflex連續(xù)性血液凈化機(jī)，將股靜脈穿刺留置的臨時(shí)導(dǎo)管為血液通路，進(jìn)行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)模式，按照患者的血壓情況，將凈超濾率控制在0～400 mL/h，血液流速控制在150～200 mL/min，置換液配方是改良后Ports配方，流量控制在2 000～3 000 mL/h，應(yīng)用前稀釋法，在治療4 h、12 h及24 h后對(duì)血生化進(jìn)行復(fù)查，并適當(dāng)調(diào)整配方，并以24 h的血生化檢查結(jié)果判斷是否繼續(xù)進(jìn)行CRRT治療，最常治療時(shí)間為48 h，然后改為隔一天做一次，根據(jù)患者的病情進(jìn)行2～3次治療，所有患者在治療期間均給予低分子肝素抗凝。兩組患者在治療期間對(duì)生命體征進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。

1.3 ?觀察指標(biāo)

在治療前后檢測(cè)比較兩組患者血乳酸（cLac）、PH值、血尿素氮（BUN）、血二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）、血肌酐（SCr）、血鉀（K+）水平變化，評(píng)價(jià)治療前后急性生理和慢性健康評(píng)分（APACHEII），并對(duì)比兩組患者ICU住院天數(shù)及28 d死亡率。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料對(duì)比經(jīng)t檢驗(yàn)處理，以（x±s）的形式表示，計(jì)數(shù)資料對(duì)比經(jīng)χ2檢驗(yàn)處理，以[n（%）]的形式表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?cLac、pH值、BUN、CO2CP對(duì)比

治療前，兩組患者的cLac、pH值、BUN、CO2CP值對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，兩組患者的cLac、BUN水平較治療前明顯降低，pH值、CO2CP水平較治療前明顯升高，且研究組患者的cLac、pH值、BUN、CO2CP水平改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 ?SCr、K+、APACHEII評(píng)分對(duì)比

治療前，兩組患者的SCr、K+水平及APACHEII評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，兩組患者的SCr、K+水平及APACHEII評(píng)分均較治療前降低，且研究組患者的SCr、K+水平及APACHEII評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 ?ICU住院天數(shù)及28 d死亡率

研究組患者的ICU住院天數(shù)顯著較對(duì)照組縮短，且28 d死亡率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 ?討論

糖尿病患者因暴飲暴食、感染、藥物治療不當(dāng)或過(guò)度運(yùn)動(dòng)等原因，可導(dǎo)致脫水、血糖升高、乳酸代謝障礙及丙酮酸氧化障礙等癥狀，均可導(dǎo)致乳酸堆積，進(jìn)而引發(fā)乳酸酸中毒及肝腎功能異常;此外當(dāng)糖尿病患者伴有心功能衰竭時(shí)會(huì)導(dǎo)致腎血供不足，進(jìn)而導(dǎo)致乳酸的排泄和降解降低，也能導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)的乳酸水平升高，糖尿病乳酸酸中毒患者往往存在以上兩種情況[3]。以往臨床上治療糖尿病乳酸酸中毒主要通過(guò)糾正酸中毒、補(bǔ)液擴(kuò)容、治療原發(fā)病、控制血糖等方法，雖有一定的效果，但近年來(lái)，較多研究顯示，酸中毒患者輸入碳酸氫鈉在一定程度上會(huì)使患者的病情加重[4-5]，因此尋求更為有效的治療方法是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。

近年來(lái)，CRRT在治療糖尿病乳酸酸中毒中取得了一定的療效，其能有效的將血乳酸清除，從根源上將惡性循環(huán)打斷;此外其還能夠使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、緩慢持續(xù)的清除水和溶質(zhì);CRRT的治療時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，對(duì)血漿滲透壓的改變也較為緩慢，能夠防止?jié)B透壓及血容量在短時(shí)間內(nèi)的波動(dòng)幅度較大而印象重要臟器器官的灌注，而使臟器功能的損傷加重;同時(shí)在CRRT治療過(guò)程中能夠根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)隨時(shí)對(duì)透析參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，進(jìn)而有助于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[6]。在該研究中研究組患者應(yīng)用CRRT治療，該研究結(jié)果顯示，研究組患者的cLac、pH值、BUN、CO2 CP、SCr、K+改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，且研究組患者的APACHEII評(píng)分低于對(duì)照組，說(shuō)明CRRT治療可有效改善患者內(nèi)環(huán)境紊亂狀況，并能使患者病情好轉(zhuǎn)，減輕病情嚴(yán)重程度。在對(duì)兩組患者ICU住院天數(shù)及28 d死亡率分析中顯示，研究組患者研究組患者的ICU住院天數(shù)顯著較對(duì)照組縮短，且28 d死亡率顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明CRRT治療能夠有效改善糖尿病乳酸酸中毒患者的預(yù)后，分析其原因主要是因?yàn)镃RRT能夠根本上清除乳酸，緩解乳酸酸中毒，因此使治療效果提高。

綜上所述，CRRT應(yīng)用于糖尿病乳酸酸中毒患者的治療具有顯著療效，并能有效降低患者病死率，改善預(yù)后，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?徐萍，翟懷香.連續(xù)性腎臟替代療法治療乳酸酸中毒患者的療效與護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（20）：32-34.

[2] ?蔡迎茹.連續(xù)性腎臟替代療法治療糖尿病重癥乳酸酸中毒的效果觀察[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2016，25（5）：928-929.

[3] ?賈瑞紅，梅志敏.連續(xù)性腎臟替代治療在搶救重癥糖尿病乳酸酸中毒患者中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué)，2014（6）：67-68.

[4] ?Kim MJ，Han JY，Shin JY，et al.Metformin-associated lactic acidosis：predisposing factors and outcome [J].Endocrinol Metab（Seoul），2015，30（1）：78-83.

[5] ?王新鳳，丁兆勇.早期應(yīng)用連續(xù)性血液凈化治療聯(lián)合機(jī)械通氣在糖尿病乳酸酸中毒患者中的臨床研究[J].黑龍江醫(yī)藥，2015（2）：421-423.

[6] ?Bruijstens LA，van Luin M，Buscher-Jungerhans PM，et al.Rerlity of severe metformin-induced lactic acidosis in the absence of chronic renal Impairment[J].Neth J Med，2008，66（5）：185-190.

（收稿日期：2018-09-20）