盤活政府給予的政策、資金、人力資源支持，縣級醫(yī)院要有主人翁意識，敢想敢干，主動參與突破現(xiàn)有體制機制障礙。

不受市縣級醫(yī)院身份束縛，不怯拒市場力量遞來的橄欖枝，不因自身處于的劣勢而“自棄”，不因醫(yī)管創(chuàng)新面臨的體制壁壘而退縮：在國家強基層的洪流中，縣級醫(yī)院管理者不僅是執(zhí)行者，還以主人翁精神參與到了醫(yī)改之中。

在第十一屆中國醫(yī)院院長年會“縣級醫(yī)院學(xué)科建設(shè)與運營管理”論壇上，蒞臨的縣級醫(yī)院管理者表達(dá)出上述態(tài)度。

職業(yè)化醫(yī)院管理創(chuàng)輝煌

在政策、人力、資金一齊向基層傾斜的環(huán)境下，公立醫(yī)院管理向職業(yè)化方向每前進(jìn)一步，會給醫(yī)院帶來多大的變化呢？浙江省長興縣人民醫(yī)院的例子或能為業(yè)界帶來啟示。

作為縣級醫(yī)院，長興縣人民醫(yī)院取得的成績令人刮目相看。2016年8月，長興縣人民醫(yī)院進(jìn)入公立醫(yī)院改革第二批國家級示范縣。2017年4月，長興縣人民政府也因在公立醫(yī)院綜合改革中成效明顯受到國務(wù)院辦公廳表彰。根據(jù)該院提供的數(shù)據(jù)，2017年上半年，醫(yī)院三四級手術(shù)同比增長35%以上，非長興籍出院人次比例接近翻倍，達(dá)17.05%。2016年，縣域內(nèi)住院就診比例同比上升9.49%；近四分之一省外住院患者回流，節(jié)約醫(yī)保基金3800萬元。

鮮有人知的是，這些輝煌成績的背后是長興縣人民醫(yī)院“劣勢”之下的醫(yī)院職業(yè)化管理改革。據(jù)了解，近年來，浙江省醫(yī)改選取經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)的多家縣醫(yī)院，投入億級資金，要求上級醫(yī)院進(jìn)行幫扶。然而，據(jù)長興縣人民醫(yī)院執(zhí)行院長徐翔透露，長興縣人民醫(yī)院服務(wù)能力也需要增強，但因不屬于經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)而不能獲得扶持。在此背景下，“長興縣人民政府就自己找婆家，找到了浙大二院?！?/p>

徐翔在總結(jié)醫(yī)院的發(fā)展經(jīng)驗時，將地方政府的“主動出面”放在了第一位。根據(jù)雙方協(xié)議，浙大二院對長興縣人民醫(yī)院實行完全托管，派駐執(zhí)行院長進(jìn)行深度介入，進(jìn)行院長年薪制、全員聘用制、工資總額制等體制機制改革。作為浙大二院院長助理的徐翔，來到了長興縣人民醫(yī)院。

談及接手后醫(yī)院的發(fā)展，徐翔指出，醫(yī)院管理層要做好醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃，充分爭取各方資源，善加利用。

在分級診療的浪潮下，上級醫(yī)院醫(yī)生的幫扶能夠促進(jìn)縣級醫(yī)院能力提升。據(jù)了解，在一些地區(qū)，政府主導(dǎo)的專家下沉還存在資源浪費現(xiàn)象。對于一位下沉的副高級醫(yī)生而言，縣級醫(yī)院一周的門診量可能才相當(dāng)于大醫(yī)院一天的門診量，實際上上級醫(yī)院醫(yī)生大量剩余時間沒有利用起來。而與此同時，資源對上級醫(yī)院醫(yī)生的傾斜，常引起縣級醫(yī)務(wù)人員的不滿，影響到對上級醫(yī)生支持配合程度。

“好鋼要用到刀刃上”，長興縣人民醫(yī)院提綱挈領(lǐng)打出的一套組合拳在其中發(fā)揮重要作用。據(jù)徐翔介紹，他將縣政府“建設(shè)省內(nèi)一流縣級醫(yī)院”的規(guī)劃分解，吸引大量縣外專家落戶長興；90%長興縣域民眾在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)；30%的病患來自縣外（包括安徽、江蘇和浙北區(qū)域）；高端醫(yī)療占醫(yī)院收入10%；分析外出就醫(yī)患者病種分布信息，醫(yī)院有的放矢規(guī)劃建設(shè)五大中心。以此為依據(jù)，長興縣人民醫(yī)院有針對性地尋求上級醫(yī)院醫(yī)師資源支持，有效地避免了幫扶的盲目性。在幫扶模式方面，雙方溝通后確認(rèn)，打破常規(guī)的專家常駐做法，采用每周一天、固定專家加固定工作日的模式，這種合作既保證了專家宣傳的覆蓋面，也減輕了外派對專家業(yè)務(wù)的影響。

在薪資方面，有些地區(qū)在制度設(shè)計上，讓基層醫(yī)院支付專家的勞務(wù)費。這會產(chǎn)生整個科室創(chuàng)造價值讓上級專家拿大頭、基層醫(yī)護(hù)獎金反而減少的現(xiàn)象，影響基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)的積極性。為了避免此現(xiàn)象，醫(yī)院爭取到政府對幫扶專家的單獨撥款，即醫(yī)聯(lián)體專家勞務(wù)費由政府出，醫(yī)院不承擔(dān)費用。同時，醫(yī)院充分利用專家的醫(yī)教研能力，最大限度發(fā)揮專家的價值，并將專家產(chǎn)生的勞動價值轉(zhuǎn)化為科室獎金?！坝幸粋€小科室，專家來了以后，人均獎金多了3000元。醫(yī)務(wù)人員對專家很是歡迎，不僅服務(wù)好，也有很強的學(xué)習(xí)欲望?！?/p>

徐翔還表示，為了增強外地專家在醫(yī)院的歸屬感，2015年12月，該院還以打造服務(wù)型專家工作平臺入手，開辟名醫(yī)館，成立名醫(yī)服務(wù)中心，專職負(fù)責(zé)外院名醫(yī)下沉長興的工作安排、往返交通、患者隨訪等。

市場力量掀巨浪

一家縣級醫(yī)院的康復(fù)學(xué)科，原來每月平均收入為20多萬元，接受市場提供的學(xué)科運營服務(wù)后，第一個月運營收入超過120萬元，如今連續(xù)5個月保持在月收入130萬元左右。論壇上，藍(lán)海之略醫(yī)療股份有限公司董事長兼CEO羅志林在分享該公司參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成果時，向在座的醫(yī)院管理者舉例。

羅志林分析認(rèn)為，醫(yī)院學(xué)科建設(shè)有著巨大的市場需求。這從該公司的成長足跡中便可見一斑。據(jù)羅志林介紹，2010年主攻醫(yī)院學(xué)科建設(shè)以來，公司員工數(shù)量從原來的不足百人，擴展到2000余人。截至2017年9月30日，公司在全國合作醫(yī)院達(dá)841家；已建與在建各類項目中心達(dá)1399個。

“用商業(yè)模式統(tǒng)領(lǐng)人才和專家，從事醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和運營。”羅志林如此闡釋其從市場角度看待醫(yī)院學(xué)科的建設(shè)與運營之路。

在縣級醫(yī)院層面，技術(shù)水平不達(dá)標(biāo)、進(jìn)修培訓(xùn)學(xué)不會、優(yōu)秀人才留不住、聘請專家費用高、設(shè)備利用率低、科室積極性弱等軟實力是學(xué)科發(fā)展之路上的攔路虎。襄陽市中心醫(yī)院原院長劉文衛(wèi)也指出，技術(shù)品牌是醫(yī)院核心競爭力。而在打造醫(yī)院技術(shù)品牌過程中，常面臨著人才培養(yǎng)的時間障礙、投入設(shè)備的資金障礙。

據(jù)羅志林介紹，該公司推出的“輕運營”服務(wù)模式中，依靠醫(yī)院學(xué)科現(xiàn)有設(shè)備、場地與人員條件，為其提供技術(shù)、運管和人文精神建設(shè)服務(wù)。

在技術(shù)方面，藍(lán)海之略提供基地進(jìn)修培訓(xùn)、植入醫(yī)師不定期批量手術(shù)與基本技術(shù)帶教、多點執(zhí)業(yè)專家階段性指導(dǎo)或疑難手術(shù)服務(wù)。據(jù)羅志林介紹，該公司發(fā)起成立的“大醫(yī)精誠醫(yī)生集團(tuán)”是其醫(yī)療技術(shù)保障。醫(yī)生集團(tuán)現(xiàn)有19個學(xué)科團(tuán)隊，覆蓋臨床、醫(yī)技多個科室；400多名副主任以上全職醫(yī)生全部來自三甲、部隊醫(yī)院。集團(tuán)在為醫(yī)生提供高水平陽光年薪的基礎(chǔ)上，視工作量給予績效薪酬。

劉文衛(wèi)指出，集中優(yōu)勢資源，通過拳頭科室的建設(shè)，以學(xué)科帶動醫(yī)院的整體技術(shù)品牌成長，是醫(yī)院發(fā)展技術(shù)的一條有效的路徑。在科室遴選方面，要堅持以下標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)有技術(shù)優(yōu)勢明顯，有創(chuàng)新能力；具備科室良好的技術(shù)團(tuán)隊梯隊；本地發(fā)病率高；與競爭醫(yī)院比較，有自己獨立的優(yōu)勢；科室業(yè)務(wù)量大，增長率高，創(chuàng)收能力強；學(xué)科帶頭人具備良好的管理能力。他還表示，打造技術(shù)品牌，最佳路徑是對?？品謱?，從2～3個開始，乃至形成醫(yī)院的?？迫?，以點帶面的方式，實現(xiàn)?？朴行蚪】档匕l(fā)展?，F(xiàn)有技術(shù)品牌的優(yōu)勢，有創(chuàng)新能力。

技術(shù)之外，在劉文衛(wèi)看來，缺乏有效的經(jīng)營管理是醫(yī)院衰落的重要原因之一。針對這一問題，藍(lán)海之略結(jié)合國家醫(yī)改方向推出運維服務(wù)。據(jù)羅志林介紹，藍(lán)海之略提供專科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與運維、患者組織就醫(yī)與跟蹤服務(wù)；其運行架構(gòu)為縣級醫(yī)院牽頭，向下的成員單位包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室，向上對接大醫(yī)精誠醫(yī)生集團(tuán)?？坡?lián)盟，由藍(lán)海之略提供協(xié)作運維。

“運營維護(hù)把大家的利益串起來，這樣的醫(yī)聯(lián)體才能充滿活力，而不是簽一個協(xié)議就完成任務(wù)了?！绷_志林說。來自大醫(yī)精誠醫(yī)生集團(tuán)的醫(yī)師資源和藍(lán)海之略的運營資源可常駐縣醫(yī)院進(jìn)行深度服務(wù)，可達(dá)數(shù)年時間。收費標(biāo)準(zhǔn)以科室新增收入（科室當(dāng)月總收入－科室基數(shù)收入－藥品耗材成本）為依據(jù)，醫(yī)院、大醫(yī)精誠集團(tuán)、藍(lán)海之略分別享有50%、25%、25%的分配比例。藍(lán)海之略還在人文方面提供全院醫(yī)護(hù)禮儀培訓(xùn)、學(xué)科品牌宣傳與推廣、建立醫(yī)療慈善救助機制服務(wù)。

常態(tài)下的管理創(chuàng)新思路

除了借力發(fā)展，在強基層的背景下，市縣級醫(yī)院的人才、學(xué)科管理也找到一些經(jīng)驗。

首先是與政府溝通的意識。在人才引進(jìn)方面，廣東省衛(wèi)生計生委原正廳級巡視員廖新波指出，一些地區(qū)用高薪吸引專家和團(tuán)隊，致使省市之間、市縣之間、區(qū)域之間人才競爭越來越激烈。

江陰縣人民醫(yī)院院長張華也感慨，“現(xiàn)在有些醫(yī)院都不是挖人，而是搶人”。在這種情況下，他期待，優(yōu)化縣級醫(yī)院人才模式，除了醫(yī)院出臺引進(jìn)政策，政府層面給予支持也必不可少。

蘇州市衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管處處長張洪介紹，為快速提升臨床技術(shù)水平，蘇州市推出了引進(jìn)境內(nèi)外高層次人才計劃。不同類別臨床醫(yī)學(xué)專家團(tuán)隊引進(jìn)，分別可給予總額不超過1500萬元、不超過1000萬元、不超過500萬元的專項資助。

除資金之外，用人自主權(quán)也是要解決的一大障礙?！艾F(xiàn)在有一些地方把招人的自主權(quán)下放到了醫(yī)院，而縣級往往將編制卡得很死。如果我們不努力，政策一定不會寬松?！睆埲A表示。

其次是創(chuàng)造公平競爭的人才氛圍。溫嶺市第一人民醫(yī)院院長陳軍政認(rèn)為，人才之間要相互競爭又相互學(xué)習(xí)、共享資源。他介紹，醫(yī)院通過強化?？铺厣?，細(xì)化亞專科，讓年輕醫(yī)生有了機會；針對基礎(chǔ)人才、潛力人才、領(lǐng)軍人才三個不同層次，醫(yī)院設(shè)定不同的培養(yǎng)選拔機制。

為解決醫(yī)院高學(xué)歷人才招聘難的問題，溫嶺市第一人民醫(yī)院還尋求自身培養(yǎng)。他們與浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院舉辦在院研究生班，將浙大的師資請到醫(yī)院授課，這樣的做法既節(jié)省醫(yī)務(wù)人員時間，又節(jié)省醫(yī)院經(jīng)費。通過考核后，醫(yī)護(hù)人員可以獲得同等學(xué)歷，非常受醫(yī)生歡迎。醫(yī)院還會對考上博士的醫(yī)生給予獎勵。

江陰市人民醫(yī)院，十分重視塑造尊重知識、尊重人才的文化。據(jù)張華介紹，該院每兩年都有十佳青年醫(yī)生、十佳青年護(hù)士、十佳科技創(chuàng)新人才的評選，將優(yōu)秀人才從年輕醫(yī)護(hù)中推舉出來，并在醫(yī)院很顯眼的位置進(jìn)行宣傳。該院還為學(xué)科帶頭人建立了準(zhǔn)入和考核標(biāo)準(zhǔn)，三年一個周期，如果年輕醫(yī)生或者是某一個醫(yī)生沒有通過?？坪髠淙瞬诺呐嘤?xùn)、考核，就會失去申報科室副主任的資格。

再次，為服務(wù)百姓需求，敢想敢干。縣市級醫(yī)院開展什么技術(shù)、項目？“除了政府明令禁止不能開展的手術(shù)，其他手術(shù)都能開展?！睆埲A表示，社會有需求，醫(yī)院就要有能力。該院曾進(jìn)行過腎移植、雙肺移植手術(shù)，重癥監(jiān)護(hù)病床超過120張。2017年年初，江陰市人民醫(yī)院成為首批縣市級三甲醫(yī)院。

在醫(yī)改政策下，如何保障大病不出縣，是縣級醫(yī)院管理者和主管部門必須回答的命題。張華指出，縣級醫(yī)院專科建設(shè)只有上水平，醫(yī)療保障才能有力，才能把90%的就診率留在縣域之內(nèi)。在具體的抓手中，他認(rèn)為，縣級醫(yī)院必須把提升危急重癥救治能力擺在非常重要的位置。

臺灣著名醫(yī)管咨詢專家趙鈞也表示，縣級醫(yī)院自立自強，患者自然而然也就不會出縣了。他舉例，臺灣花蓮市有30多萬人口，在門諾會醫(yī)院和慈濟醫(yī)院兩大醫(yī)院的支撐保障下，花蓮市民幾乎不會出花蓮就醫(yī)。他認(rèn)為，大陸地區(qū)的縣市人口規(guī)模常多達(dá)百萬，完全可以支撐起醫(yī)學(xué)中心建設(shè)。

趙鈞還指出，大陸地區(qū)醫(yī)院發(fā)展可以借鑒臺灣長庚的經(jīng)驗，長庚的企業(yè)化管理理念深深影響了臺灣地區(qū)醫(yī)院發(fā)展。他介紹，長庚醫(yī)療體系是臺灣目前規(guī)模最大的醫(yī)院集團(tuán)，如今其財團(tuán)法人總體資產(chǎn)回報率一直保持在15%～20%，遠(yuǎn)高于臺灣其他醫(yī)療集團(tuán)。趙鈞指出，這與長庚企業(yè)管理中的雙線聯(lián)動運營機制有著直接關(guān)系。

據(jù)趙鈞介紹，在雙線聯(lián)動管理制度中，醫(yī)療和幕僚（行政中心）兩個直線管理運營體系的連接和互動，是長庚創(chuàng)新組織觀的靈魂。醫(yī)療方面，院長對全院醫(yī)療業(yè)務(wù)負(fù)全面責(zé)任。幕僚方面，行政中心主任（醫(yī)院的運營長），對醫(yī)院經(jīng)濟運營負(fù)全面責(zé)任。在一線，各臨床?？凭O(shè)有科室經(jīng)營助理人員，負(fù)責(zé)本科室的經(jīng)濟運營。陳軍政則指出，運營管理人才的缺乏是阻礙大陸醫(yī)院經(jīng)濟運營管理的一大障礙。