CMI看似是技術(shù)問題，但卻無形中推動醫(yī)療質(zhì)量管理和運營，明確了醫(yī)院定位。

CMI反映收治病例的復(fù)雜程度與治療技術(shù)難度。它的升高，意味著醫(yī)院要減少常見病、多發(fā)病的診治，這對三級醫(yī)院是一種“割肉”行為；與此同時，須增加疑難重癥占比，這對醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)院管理均帶來不小的挑戰(zhàn)。變革無疑是有傷痛的，但長遠(yuǎn)來看，CMI升高勢必提升醫(yī)院的整體發(fā)展水平。

隨著醫(yī)改邁向縱深，分級診療的勢在必行，以及DRGs的滲透，全國各地醫(yī)院管理者紛紛結(jié)合自身狀況，尋找提升CMI與優(yōu)化醫(yī)院管理契合的路徑。在第十一屆中國醫(yī)院院長年會上，以“決勝CMI：堅守疾病疑難系數(shù)”為主題展開了一場尖峰對話。來自全國各地的三甲醫(yī)院院長和行業(yè)專家紛紛慷慨解囊，分享對堅守疾病疑難系數(shù)的探索和體會。本場論壇由南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院院長時軍和蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院管理研究所所長葛建一主持。

導(dǎo)向?qū)α?，CMI指數(shù)自然會變

醫(yī)療管理者都清楚，醫(yī)療行為需要導(dǎo)向。導(dǎo)向變了，醫(yī)療行為自然跟著發(fā)生變化。華西醫(yī)院恰當(dāng)?shù)剡\用導(dǎo)向，使醫(yī)院的CMI呈喜人之勢。

在四川大學(xué)華西醫(yī)院院長李為民看來，若想CMI發(fā)生改變，需要找到?jīng)Q定它的上下游的關(guān)卡，然后利用價值導(dǎo)向行為。

李為民毫不諱言，分級診療模式、支付制度改革，無疑會給華西醫(yī)院帶來挑戰(zhàn)。尤其是DRGs的推行，更側(cè)重疑難重癥。新時期，以“適度規(guī)模，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)—關(guān)注疑難重癥”作為華西醫(yī)院新的戰(zhàn)略思考。

那么怎么關(guān)注疑難重癥呢？李為民分享道，首先是創(chuàng)新臨床技術(shù)，提高醫(yī)療診治。第二，激發(fā)每個人關(guān)注疑難重癥。第三，以精細(xì)化管理促進(jìn)每個人瞄準(zhǔn)疑難重癥。第四，構(gòu)建醫(yī)療生態(tài)圈，形成區(qū)域協(xié)同發(fā)展，引導(dǎo)疑難重癥診斷和治療。

以導(dǎo)向入手，華西醫(yī)院在考核指標(biāo)、資源、績效考核、薪酬分配等方面做了不少可圈可點的探索。

如華西醫(yī)院制定了每個月和年終兩個層面的考核指標(biāo)，使熟知這些指標(biāo)的醫(yī)務(wù)人員在平時工作中就有意識地向疑難重癥靠近。

同時，華西醫(yī)院還通過資源導(dǎo)向疑難重癥，提倡技術(shù)創(chuàng)新、做難度大的手術(shù)。

績效分配更是華西醫(yī)院導(dǎo)向CMI的重要抓手。該院專門成立了運管部，制定了多緯度的績效分配方案，形成了質(zhì)量、收入與成本、工作量、教學(xué)科研、學(xué)科風(fēng)險以及勞動力成本與風(fēng)險因素的績效分配新坐標(biāo)。

“在華西醫(yī)院，每一個崗位都有明確的KPI?！崩顬槊窠榻B說，外科醫(yī)生采用的RBRVS，鼓勵醫(yī)生開展新技術(shù)、多開展大手術(shù)；內(nèi)科醫(yī)生采用CMI，同時關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量、藥占比和材料占比；護(hù)理關(guān)注的是時間單價值、成本以及是否上夜班；醫(yī)技人員既關(guān)注難度系數(shù)，也關(guān)注時間系數(shù)。

在急診上，華西醫(yī)院也做了導(dǎo)向創(chuàng)新，對多種嚴(yán)重疾病共存的情況，既關(guān)注手術(shù)系數(shù)，又關(guān)注CMI系數(shù)?！斑@一導(dǎo)向改變了原來都不愿意收多發(fā)性創(chuàng)傷患者的現(xiàn)象?！蓖瑫r，由以考核RBRVS系數(shù)為主的外科手術(shù)績效分配轉(zhuǎn)換為結(jié)合DRGs系數(shù)的績效分配，導(dǎo)向疑難重癥高風(fēng)險患者的多學(xué)科聯(lián)合診治手術(shù)和治療。

在華西醫(yī)院，同一手術(shù)，不同難度，系數(shù)不同；不同手術(shù)，難度大的是普通手術(shù)幾十倍。“做一個肝移植手術(shù)的系數(shù)，相當(dāng)于做80多個膽囊手術(shù)。”李為民舉例道。

實踐見真知，華西醫(yī)院創(chuàng)造了顯著的成效，CMI從2013年1.3143到2016年達(dá)到1.4117，同時三四級手術(shù)平均達(dá)到了89%。尤其是三四級手術(shù)在日間手術(shù)仍能達(dá)到80%。

CMI和精細(xì)化管理互助

在北京大學(xué)第三醫(yī)院（以下簡稱“北醫(yī)三院”），今年上半年平均住院日已降為5.71天，可貴的是，隨著平均住院日下降，CMI并沒有明顯下降。

據(jù)該院黨委書記、副院長金昌曉介紹，這得益于醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；管理模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化信息化管理；資源分配從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)，轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配、提高醫(yī)務(wù)人員待遇水平。通過三個轉(zhuǎn)變，做到了效率、質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員待遇的提升。

老齡化導(dǎo)致醫(yī)療需求增加、醫(yī)療控費的勢在必行，基本醫(yī)療保險支付方式改革，再加上北京市醫(yī)藥分開綜合改革，無疑考驗著醫(yī)院。

金昌曉認(rèn)為，全院全員應(yīng)提高成本意識，主動控制成本；提高效率和效益；精細(xì)化管理，進(jìn)行存量改革，提高績效；建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度；進(jìn)一步發(fā)揮藥學(xué)服務(wù)的價值。

2011年8月1日，北京市在國內(nèi)率先啟動DRGs付費試點。在DRGs醫(yī)療服務(wù)績效評價中，能力、效率、安全并重。自此，CMI走進(jìn)醫(yī)院管理者重視的范疇。

與其他醫(yī)院相比，在醫(yī)院層面，北醫(yī)三院從廣度、難度、?？平ㄔO(shè)發(fā)展學(xué)科；在科室層面，采用縱向比較為主，比較治療的廣度（DRGs組數(shù)）、難度（CMI）、安全性；在醫(yī)生層面，以醫(yī)師組衡量績效，科室內(nèi)部具體到醫(yī)師小組和個人考核，促進(jìn)內(nèi)部競爭。

通過上述比較，各個科室CMI在北京的占位了然于胸。金昌曉建議，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身發(fā)展階段制定目標(biāo)，建立與目標(biāo)相匹配的績效體系。

自2009年開始，北醫(yī)三院把CMI作為醫(yī)院檢測和獎勵的指標(biāo)，不少科室通過提高效率、優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，提高了CMI。

在演講最后，金昌曉提出了關(guān)于CMI的幾點思考。

第一，隨著評價體系越來越多，醫(yī)院應(yīng)怎么樣用DRGs對醫(yī)院整體工作進(jìn)行規(guī)范。北醫(yī)三院通過學(xué)科群建設(shè)，帶動其他學(xué)科整合到里面來。

第二，作為大學(xué)的附屬醫(yī)院，是不是要一味追求高CMI，是值得好好思考的。他分析說，其一，盡管分級診療，首診在社區(qū)，但是要真正解決問題，還是要到三級醫(yī)院來。其二，對于教學(xué)醫(yī)院來說，學(xué)生、研究生、規(guī)培生的培養(yǎng)，也是不能忽視的責(zé)任，如果一味追求高CMI，后果并不樂觀。

第三，地區(qū)之間CMI缺乏可比性，因社會發(fā)展、經(jīng)濟(jì)水平、物價影響，如何在各地之間進(jìn)行標(biāo)化，是值得深思的問題。

第四，CMI對臨床專科評價有積極意義，醫(yī)院核心還是要圍繞患者需求，積累內(nèi)部與外部資源、整合有形與無形資產(chǎn)，通過組織運營，提高學(xué)科的影響力，打造疾病診療服務(wù)鏈，形成學(xué)科核心競爭力。

CMI和質(zhì)控體系共生

醫(yī)院有這樣一個醫(yī)療“天平”：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。這一平衡看似簡單卻有很多路要走。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院選擇CMI和質(zhì)控體系共生，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全。

目前，我國醫(yī)療質(zhì)控方法不一、控制指標(biāo)眾多、控制標(biāo)準(zhǔn)各異，最終導(dǎo)致質(zhì)控結(jié)果異質(zhì)性強(qiáng)、復(fù)雜、標(biāo)準(zhǔn)化程度低；橫向、縱向比較困難，參考和借鑒意義偏低，對醫(yī)療質(zhì)量提升的貢獻(xiàn)較低。

“醫(yī)療質(zhì)控，就像高臺跳水，動作越標(biāo)準(zhǔn)、動作越簡單、動作越少，越容易質(zhì)控。”該院副院長陸晨稱。

該院構(gòu)建以問題為導(dǎo)向，具有本土化特點的質(zhì)量控制體系，應(yīng)用DRGs持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量控制與考核體系，圍繞建學(xué)科、強(qiáng)學(xué)科、開展質(zhì)控和考核，逐步實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)控的系統(tǒng)化、精準(zhǔn)化、個性化和可操作性。

DRGs從廣度、深度兩個維度評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專業(yè)/科室、診療小組/醫(yī)生的服務(wù)能力。在廣度上，以DRGs組數(shù)量反映診斷和治療疾病的范圍；在深度上，以CMI反映收治病例的難易度。

在陸晨看來，同一種疾病，合并癥的不同及多少直接影響一個疾病的CMI高低。同一種疾病，采用不同的治療手段，對醫(yī)院的考驗大不相同。

他舉例道，如同一個患者住院四次，給予一個系數(shù)，那么若采用門診一次、住院3次，或者門診2次、住院2次等依次增加門診次數(shù)、減少住院次數(shù)，其疑難系數(shù)將會逐漸提升，這也考驗一個醫(yī)生的能力、團(tuán)隊的能力以及全院各部門通力合作的能力。

該院選擇把化療的常規(guī)住院和日間病房組合在一起，使日間病房和常規(guī)住院進(jìn)行有機(jī)組合，從而提升CMI數(shù)。

同時，該院建立了基于低風(fēng)險死亡率的醫(yī)療控制體系，把低風(fēng)險死亡率作為醫(yī)療質(zhì)量的抓手和監(jiān)管重點，對低風(fēng)險死亡病例全部質(zhì)控，組織相關(guān)部門討論、分析死亡原因，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)。

CMI助力醫(yī)院轉(zhuǎn)型

在遼寧省省屬三甲醫(yī)院CMI排行中，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院位列第一。據(jù)副院長劉晶介紹，該院以CMI為抓手，實現(xiàn)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展。

劉晶認(rèn)為，與傳統(tǒng)評價指標(biāo)（平均住院日、病死率、治愈率、住院費用）相比，CMI綜合考慮了醫(yī)院收治患者的結(jié)構(gòu)和疑難度，對病種、病情、年齡、性別等因素也進(jìn)行了量化。由于對病例的科學(xué)分組，使得不同醫(yī)院的CMI也有可比性，有利于準(zhǔn)確而全面地評價醫(yī)院服務(wù)績效，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量提升。

急、難、新、重是該院管理者眼中的CMI。該院不斷凝練學(xué)科及亞?？品较?，集中力量發(fā)展優(yōu)勢學(xué)科，引進(jìn)和培育“專才”，打造?？?、專項精品技術(shù)，以轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)為理念，促進(jìn)臨床與基礎(chǔ)融合發(fā)展；開展國際國內(nèi)合作等，從而促進(jìn)急癥搶救時效提升、疑難病癥診治水平提高、危重疾病救治能力推進(jìn)以及高新技術(shù)創(chuàng)新氛圍的營造。

在績效模式上，該院重點向操作類項目、急難新重、體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)含量的項目傾斜，充分發(fā)揮績效杠桿功能。將醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技、行政全面分離，形成了獨立的績效獎金體系，建立以醫(yī)療護(hù)理工作量和專科特色為基礎(chǔ)的新型績效分配方案。

引入哈佛大學(xué)“RBRVS”原理，對醫(yī)院的服務(wù)項目做難度和強(qiáng)度系數(shù)界定，并確定績效考核的關(guān)鍵指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)師親自操作的程度制定績效費率。

在績效上導(dǎo)向的同時，該院還嚴(yán)把成本管，提高成本意識，并按照物價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)分級。

同時，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院以文化為引領(lǐng)，以患者感受為出發(fā)點和落腳點，做了大量探索。如開放號源的80%不午休；設(shè)置專病門診；建立了心臟疾病、腦血管疾病急診、門診、住院一站式就診，并開設(shè)了?？崎T診。該院擁有國內(nèi)首臺心血管快車，定期篩查，把疑難的病例帶到醫(yī)院。

“救治成功率高，就醫(yī)感受好，CMI也隨之有了提升。”

該院還聯(lián)合多學(xué)科，打造神經(jīng)胃腸動力中心、代謝中心，心律失常創(chuàng)新聯(lián)盟，卒中中心聯(lián)盟等，不同程度提高了CMI。

高水平解構(gòu)臨床績效

在發(fā)展不平衡、不充分的醫(yī)療大環(huán)境下，規(guī)范診療行為、績效改革、醫(yī)療保險支付方式改革是各省區(qū)市均在進(jìn)行的舉措。在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)院管理研究所所長葛建一看來，CMI可高水平解構(gòu)臨床績效。

葛建一概括了CMI四點功能：第一，CMI標(biāo)注技術(shù)能力。他認(rèn)為，DRGs可介入到績效考核，在價值層面：DRGs使得各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主權(quán)落實，醫(yī)療行為、投入產(chǎn)出可比較、可兌現(xiàn)；技術(shù)層面，DRGs以單病種臨床路徑規(guī)范管理為抓手，規(guī)避總額預(yù)付所導(dǎo)致的推諉患者問題，引導(dǎo)不同等級醫(yī)院發(fā)揮分工協(xié)作，從而助推分級診療格局的形成；管理層面，采用DRGs作為支付依據(jù)，有利于形成統(tǒng)一的臨床路徑管理，從而控制整個醫(yī)療成本，維持或改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

在此過程中，CMI可以標(biāo)注技術(shù)能力?！耙粋€醫(yī)院只要攻克一種疾病，他就有看不完的患者。”葛建一稱，在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，血液科患者量大、來源廣，其中71%來自外省份。

第二，CMI深耕學(xué)科領(lǐng)域。首先，根據(jù)醫(yī)院特色選擇可深耕的學(xué)科，葛建一建議，審視某學(xué)科是否有嚴(yán)密的知識系統(tǒng)，獨特的、不可替代的診治對象以及學(xué)科診治的疾病在當(dāng)?shù)氐陌l(fā)病率。

“選擇好后，便可深耕這個學(xué)科，做專做精做細(xì)?！备鸾ㄒ唤榻B，從2008年開始，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院便開始分亞專科。

接下來，要進(jìn)行團(tuán)隊重構(gòu)、技術(shù)能力重構(gòu)，考察一個團(tuán)隊做過多少精準(zhǔn)手術(shù)，行業(yè)是否認(rèn)可，有無糾紛。蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院通過引進(jìn)臨床專家團(tuán)隊完成了團(tuán)隊重構(gòu)。

第三，在深耕學(xué)科的過程中，往往還可以催生臨床特色，讓百姓知道患某些疾病該去哪個醫(yī)院。目前，臨床特色除技術(shù)特色外，還包括服務(wù)特色。

第四，CMI助推精細(xì)管理。目前，精細(xì)管理包括專業(yè)精細(xì)規(guī)范、風(fēng)險的精細(xì)控制、監(jiān)管精細(xì)到位。他總結(jié)說，醫(yī)院應(yīng)宏觀注重CMI形成戰(zhàn)略思考，擺布資源；中觀依靠CMI催生學(xué)科特色，提高質(zhì)量，規(guī)范行為；微觀利用CMI進(jìn)行精細(xì)管理，降低成本，提高效率。

2015年，在事先未通知的情況下，國家抽查了45家大醫(yī)院的DRGs情況。從醫(yī)院的綜合實力、疑難疾病治療的能力、外科能力、臨床學(xué)科的均衡性和重點?？颇芰ξ宸矫孢M(jìn)行了評比。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院的CMI做得非常出色，排在全國45家醫(yī)院的第七位。

在論壇上，上海柯林布瑞信息技術(shù)有限公司副總裁史志剛認(rèn)為，在醫(yī)院的管理中，合理利用信息化意義十分重大。他從醫(yī)療大數(shù)據(jù)、精細(xì)化管理、長效質(zhì)量和科研創(chuàng)新等維度分享了醫(yī)療集成平臺建設(shè)與實踐。