由于人口老齡化和病例復(fù)雜程度的增加，人們對醫(yī)療保健的需求不斷提高。全球的醫(yī)療保健系統(tǒng)正面臨著前所未有并逐步增長的虧損，隨之而來的可能是削減必要的醫(yī)療服務(wù)。因此，急需找到一種既能夠為患者提供安全有效的醫(yī)療照護(hù)，又可以降低醫(yī)療費(fèi)用的新模式。共享預(yù)約就診（SMA）就是這樣一種創(chuàng)新模式。

共享預(yù)約就診

Noffsinger最先提出了共享預(yù)約就診的概念1，其設(shè)想一種臨床情境——患者們作為一個小組接受一位或多位醫(yī)療專家提供的醫(yī)療照護(hù)，包括患者教育、咨詢、體格檢查和臨床支持。參與共享預(yù)約就診的患者通?？梢怨蚕黻P(guān)鍵的特征，比如醫(yī)療情況。

關(guān)于共享的內(nèi)容，與傳統(tǒng)的患者教育小組相比，共享預(yù)約就診的特殊之處在于加入了臨床干預(yù)措施，比如病史采集、檢查、臨床管理。在90分鐘的就醫(yī)時間里，多達(dá)12個患者共同分享經(jīng)驗，以小組的形式與專家互動交流，接受一對一的醫(yī)療照護(hù)。這種模式的不同在于以小組的形式進(jìn)行臨床指導(dǎo)，患者能夠聽其他患者的咨詢并可以提供幫助，在小組形式的同時也可以進(jìn)行個人的一對一就診。通過這種方式，共享預(yù)約就診結(jié)合了兩種有效模式，即小組同伴互助支持和一對一臨床醫(yī)療照護(hù)，結(jié)果是大幅減少了就診時間。

如何以及在哪里開展共享預(yù)約工作？

Kirsh等提出了共享預(yù)約產(chǎn)生有利影響的幾種機(jī)制2。小組的形式可以通過學(xué)習(xí)他人經(jīng)驗促進(jìn)自我管理；還可以促進(jìn)患者和醫(yī)生之間的平等關(guān)系，增加患者對醫(yī)生的信任，同時讓醫(yī)生了解患者的需求和如何最好地支持他們。患者和醫(yī)生在就診過程中都獲得了更多的時間。有趣的是，這些機(jī)制與集體心理學(xué)中的“療效因素”理論接近，這也有利于共享預(yù)約就診的發(fā)展3。

對于共享預(yù)約有效性的研究，在方法學(xué)上并不是沒有困難，但是使用這種方法的研究機(jī)構(gòu)在不斷增加，最有利的臨床證據(jù)就是糖尿病，應(yīng)用共享預(yù)約使糖尿病患者在糖化血紅蛋白和血壓上得到了明顯改善4。在一些初級和二級醫(yī)療保健中，很多研究已經(jīng)將共享預(yù)約應(yīng)用到許多其他條件及環(huán)境中3-8。一些技術(shù)包括視頻會議等，也已經(jīng)用于農(nóng)村地區(qū)或者行動困難的共享預(yù)約患者9。

研究人員已經(jīng)考慮到共享預(yù)約患者的一系列相關(guān)結(jié)局，他們認(rèn)為共享預(yù)約可以促進(jìn)有效信息的提供，改進(jìn)患者關(guān)于病情和疾病管理的知識3-5，同時可以產(chǎn)生更有效的自我照護(hù)10。參與共享預(yù)約患者報告的疾病癥狀較少10，對獲得的醫(yī)療保健更加滿意3-11；參與共享預(yù)約患者對醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量和生活質(zhì)量評價也更高10。

共享預(yù)約的實踐

在Noffsinger的原始提案中，醫(yī)療保健系統(tǒng)改進(jìn)的結(jié)局是核心，之后的研究已經(jīng)證明，共享預(yù)約的能力可以改進(jìn)醫(yī)療保健的獲得性3，同時減少了常規(guī)和急診醫(yī)療的使用3-4。但是，影響整體醫(yī)療保健費(fèi)用的證據(jù)是矛盾的4。引入共享預(yù)約導(dǎo)致的醫(yī)療成本，在不同的研究中有升有降，普遍認(rèn)為是因為成本較高5，至少在初始一段時間，有研發(fā)和設(shè)施的成本。

多數(shù)文獻(xiàn)都關(guān)注共享預(yù)約的優(yōu)點(diǎn)，但這種新的咨詢模式顯然存在一些問題。其中最主要的可能是保密性的問題：患者在同一個小組中分享醫(yī)療信息的舒適程度是不同的，醫(yī)生擔(dān)心保密性被破壞，因此需要開發(fā)信息共享管理的技術(shù)方法。

此外，已經(jīng)建立的醫(yī)生—患者就診模式根深蒂固：醫(yī)生和患者可能都不愿意參與共享預(yù)約就診服務(wù)，正如共享預(yù)約不適用于所有條件和環(huán)境，也不是對每個人都適用。不過，很顯然共享預(yù)約可以成功實現(xiàn)，在基本醫(yī)療保健中，已經(jīng)做了很多努力以支持共享預(yù)約的培訓(xùn)和實行12。

盡管研究總量還很少，研究與實際環(huán)境的差異也降低了證據(jù)的強(qiáng)度，但是共享預(yù)約的研究證據(jù)越來越多，同伴互動和傳統(tǒng)個性化管理的同時發(fā)展，有可能提高患者及醫(yī)療保健專家的價值。未來需要進(jìn)一步的研究，確定最有效的共享預(yù)約模式。

見b m j.c o m或b m j.y i i g l e.c o m;B M J