磨書暉 韋 靜 陸莉金

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院急診科，南寧市 530022)

近年來，氣管插管已經(jīng)成為了危重癥、瀕死患者的急救手段，但是氣管插管時機判斷、把握和選擇極為關鍵，關系到搶救成功率及醫(yī)療救治水平[1]。因此，急診科醫(yī)護人員必須熟練掌握氣管插管技術和急救相關理論知識，才能提高現(xiàn)場搶救成功率，降低死亡率?，F(xiàn)將80例需要行氣管插管患者作為觀察對象，探討氣管插管時機的可行性和重要性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取我院急診科2012年至2017年收治的80例需行氣管插管術患者，其中男48例，女32例，年齡18～95(51.3±8.6)歲。隨機分為觀察組和對照組各40例，觀察組接受現(xiàn)場緊急氣管插管，對照組接回醫(yī)院后行氣管插管(延時氣管插管)。觀察組男25例，女15例，年齡18～95(55.8±20.9)歲；病因：慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期19例，有機磷農(nóng)藥中毒4例，心腦血管疾病11例，昏迷6例。對照組男23例，女17例；年齡19～92(53.8±10.6)歲；病因：COPD急性加重期16例，有機磷農(nóng)藥中毒5例，烏頭堿藥酒中毒1例，心腦血管疾病10例，昏迷8例。兩組患者性別、年齡、病因等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 出診前醫(yī)生通過電話大致了解病情，做出初步判斷，護士按需補充急救藥品和搶救器材。兩組按需遵醫(yī)囑建立靜脈留置針輸液通路、吸氧、吸痰、監(jiān)護的等基礎治療。

1.2.1 對照組 未實施現(xiàn)場氣管插管，僅根據(jù)病情行心肺復蘇術，置入口咽通氣管，經(jīng)簡易呼吸器-面罩給氧，即迅速離開現(xiàn)場，返回醫(yī)院后實施氣管插管術。

1.2.2 觀察組 現(xiàn)場緊急實施經(jīng)口氣管插管術。方法：①物品準備：把物品有序擺放，便于操作；②喉鏡：首選可視喉鏡，方便觀察聲門，提高插管成功率；③藥物：對清醒或躁動患者給予小劑量咪達唑侖注射液靜脈注射，注意速度緩慢，避免過快導致血壓下降；④體位：患者取平仰臥位，使口、咽、氣管呈一條軸線，便于操作[2]；⑤開放氣道：護士清除氣道分泌物，術者左手持喉鏡從口腔右側(cè)放入，將舌體輕輕推向左側(cè)，暴露聲門，右手快速置入氣管導管，當導管開口斜面進入聲門后，退出導絲少許，再送導管4～5 cm，抽出導絲，插管深度為軟管端與門齒的距離多2 cm[3]，即氣管插管深度，女性21 cm，男性23 cm。觀察導管有無氣霧溢出，或用簡易呼吸器送氣，觀察雙側(cè)胸廓起伏對稱，聽診兩肺呼吸音清，確認插管成功后向氣管導管囊內(nèi)注入空氣5～10 mL，使氣管和導管壁密閉，放入牙墊，退出喉鏡，妥善固定。調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，接呼吸機輔助通氣，返回醫(yī)院繼續(xù)搶救治療。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者從搶救開始到轉(zhuǎn)出所需時間、氣管插管成功率、搶救成功率、死亡率、患者家屬滿意度等指標。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

觀察組除了2例因短時間內(nèi)未能完成氣管插管，加上病情進展快，轉(zhuǎn)送就近醫(yī)院搶救，其余38例插管成功接呼吸機輔助通氣，全部轉(zhuǎn)運回本院，完善相關檢查收?？谱≡?；對照組轉(zhuǎn)運途中發(fā)生病情變化12例，其中6例在救護車上行氣管插管接呼吸機輔助通氣并行心腹復蘇術，4例置入口咽通氣管，2例以簡易呼吸囊面罩加壓給氧，轉(zhuǎn)運回我院，其余34例到院內(nèi)行氣管插管術接呼吸機輔助通氣，12例經(jīng)搶救未能恢復呼吸心跳死亡，其余28例收專科住院。

兩組患者氣管插管時機效果比較，觀察組從搶救開始到轉(zhuǎn)出所需時間少于對照組、死亡率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義；搶救成功率、患者家屬滿意度明顯高于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義；兩組患者插管成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者氣管插管的效果比較

3 討 論

3.1 氣管插管的指征 氣管插管指征：①呼吸、心跳停止；②急性呼吸衰竭；③大量呼吸道分泌物需氣管插管氣管內(nèi)吸引；④中樞或周圍性呼吸衰竭，出現(xiàn)了插管指征時，就要立即進行氣管插管[4]。如需做人工呼吸加壓給氧、心肺復蘇術；氣道梗阻的搶救， 防止嘔吐物、分泌物流入氣管， 需隨時吸除氣管內(nèi)分泌物，個別存在呼吸功能不全的患者，應盡早氣管插管，以保持氣道暢通，為搶救成功贏得時間。

3.2 氣管插管時機 當患者出現(xiàn)垂危呼吸或呼吸暫停時，就是心跳呼吸驟停的征兆， 此時是實施氣管插管的最佳時機[5]。臨床上，有些醫(yī)生難以判斷是否需要進行氣管插管，還在猶豫之中，待病情急速惡化，此時搶救起來很被動。因此，判斷病情發(fā)展趨勢比判斷插管適應證更為重要，對未插管的危急重癥患者應先考慮到有插管可能應及早插管，不能待出現(xiàn)呼吸停止再行氣管插管，那就已經(jīng)失去最佳的搶救時機。尤其對顱腦損傷所致呼吸衰竭患者，選擇合理的氣管插管時機行機械通氣治療可解除呼吸道梗阻，保護大腦功能，改善低氧血癥、二氧化碳潴留，防止呼吸衰竭，是改善其預后的關鍵[6]。即使無明確氣管插管指征，醫(yī)生也應對患者病情進行臨床分析。林可等[7]應用APACHEⅡ系統(tǒng)對AOPP患者呼吸情況監(jiān)測，認為分值越高，氣管插管概率越高，早期予以保護性氣管插管，患者可能獲益更大。

3.3 氣管插管的重要性 緊急氣管插管術是建立人工氣道的主要措施[8]。大多數(shù)危重患者在心跳驟停前都會出現(xiàn)垂危呼吸，使潮式、間歇呼吸等交替出現(xiàn)，危重患者生命體征較為多變，搶救人員有限，轉(zhuǎn)運途中存在巨大風險。對嚴重顱腦外傷、有機磷農(nóng)藥中毒、急性腦血管意外患者出現(xiàn)昏迷伴有嘔吐，嘔吐物誤吸、反流，影響呼吸功能等危險。COPD急性加重期，長期臥床，痰液黏稠，無力咳痰，呼吸微弱，低氧血癥。急性氣道梗阻等搬運時可導致窒息，甚至呼吸停止，應及早氣管插管，有效清除氣道分泌物，使氣道通暢，氧氣供給，保證患者轉(zhuǎn)運安全。對于心臟驟停的患者，搶救的成功與開始搶救時間有密切關系，4 min內(nèi)復蘇，成功率在50%以上，10 min以上復蘇，成功率幾乎為零[9]。顯然，把握好氣管插管時機是可行而且非常重要。從表1分析，兩組氣管插管時機效果比較，觀察組從搶救開始到轉(zhuǎn)出所需的時間少于對照組，死亡率低于對照組，搶救成功率、患者家屬滿意度高于對照組(P<0.05)。本組2例氣管插管不成功，存在一定的客觀因素，比如現(xiàn)場環(huán)境、條件差，搶救人員有限，加上患者自身因素，如體型、頸短又粗、聲門暴露困難等。

綜上所述，氣管插管技術無論現(xiàn)場急救還是院內(nèi)搶救都占有很重要的地位，但是氣管插管時機的把握和果斷實施成為臨床工作中的關鍵環(huán)節(jié)。危重癥患者搶救成功，與生活質(zhì)量與氣管插管時機、醫(yī)務人員選擇氣管插管的態(tài)度是息息相關的。因此，只要有氣管插管指征的危重癥患者應及早實施氣管插管，力爭在呼吸、心跳停止前進行，寧早勿晚，為下一步搶救創(chuàng)造條件，同時保證患者轉(zhuǎn)運途中安全。

[1] 矯偉克.急診內(nèi)科危重患者氣管插管的時機與方法探究[J]. 世界最新醫(yī)學信息文摘(電子版),2017,17(41):3-4.

[2] 陸莉金,李建芳.急診氣管插管方法的研究進展[J].全科護理,2016,14(18):1848-1851.

[3] 曹英志.氣管插管時機掌握對心肺復蘇成功率的影響研究[J].中西醫(yī)結合心血管病雜志,2016,4(31):186-187.

[4] 袁振寧.現(xiàn)場急救中緊急氣管插管的應用時機探討[J].中國醫(yī)藥導報,2009,6(19):241-242.

[5] 袁詠梅.急診內(nèi)科危重病人氣管插管時機與方法的探討[J]. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2014,11(4):159-160.

[6] 吳秋萍.經(jīng)口氣管淺析對顱腦損傷所致呼吸衰竭患者進行氣管插管的時機[J].當代醫(yī)藥論叢,2016,14(12):164-166.

[7] 林 可,程 黎,文玉明,等.APACHEⅡ評分在急性有機磷農(nóng)藥中毒中評估氣管插管時機研究及回歸模型建立[J].臨床急診雜志,2016,17(10):743-745.

[8] 蔣芝英,陳向芬,莫 莉,等.氣管插管人工氣道管理的研究進展[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2012,7(2):173-175.

[9] 邢勝軍.經(jīng)口氣管插管在急救中的應用[J]. 臨床合理用藥,2014,7(19):118-119.