徐宏炎 鐘盛武 李勁頻

[摘要]目的探討急性腦梗死（acute cerebral infraction，ACI）患者行溶栓治療后出現(xiàn)腦出血轉(zhuǎn)化（hemorrhagic trans-formation，HT）的危險(xiǎn)因素。方法收集梧州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的40例急性腦梗死行溶栓治療患者的性別、年齡、病史、發(fā)病至開(kāi)始溶栓治療的時(shí)間、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分、頭顱腦電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）表現(xiàn)、溶栓藥物、溶栓方式等一般資料，按溶栓治療后是否發(fā)生HT分為出血組和未出血組。分析影響急性腦梗死患者溶栓后發(fā)生腦H11的危險(xiǎn)因素。結(jié)果單因素分析兩組患者性別、年齡、既往（高血壓、糖尿病、吸煙、酗酒）病史陽(yáng)性率、溶栓藥物及溶栓方式相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出血組患者心房顫動(dòng)（atrial fibrrillation，Af）病史及腦梗死病史陽(yáng)性率、溶栓前NIHSS評(píng)分、發(fā)病至溶栓治療時(shí)間大于未出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果Af及發(fā)病至溶栓開(kāi)始時(shí)間是急性腦梗死患者溶栓后發(fā)生腦HT的危險(xiǎn)因素。結(jié)論Af及發(fā)病至溶栓開(kāi)始的時(shí)間是腦梗死患者溶栓后出現(xiàn)腦HT的危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)師需對(duì)存在這些情況的患者予以重視。

[關(guān)鍵詞]腦梗死；溶栓；出血轉(zhuǎn)化；危險(xiǎn)因素

目前急性腦梗死的治療包括一般治療及特異治療。一般治療包括控制體溫、血壓、血糖、吸氧及營(yíng)養(yǎng)支持等，特異性治療指針對(duì)腦缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)，核心為改善腦血循環(huán)，包括多種措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法）及神經(jīng)保護(hù)的多種藥物。腦梗死急性期重組組織型纖溶酶原激活劑（n-PA）和尿激酶動(dòng)靜脈溶栓治療主要目的為開(kāi)通堵塞的責(zé)任血管，挽救缺血半暗帶，有助于改善患者預(yù)后，但有較多報(bào)道部分患者溶栓后出現(xiàn)HT，影響預(yù)后甚至危及生命。針對(duì)溶栓后出血的影響因素開(kāi)展的研究較多，但結(jié)論不一。現(xiàn)將梧州市人民醫(yī)院40例急性腦梗死行溶栓治療患者資料進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料：選擇2010年1月至2016年8月梧州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的40例急性腦梗死溶栓治療患者，均符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014年腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男32例，女8例。人選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；發(fā)病6h內(nèi)；腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有顱腦創(chuàng)傷史或腦卒中病史；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺；顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤；近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)；血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg；活動(dòng)性?xún)?nèi)出血；急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100x109/L或其他情況；48h內(nèi)接受過(guò)肝素治療[活化部分凝血活酶時(shí)間（activated par.tial thromboolastin time，AVIT）超出正常范圍上限]；已口服抗凝劑者（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率，INR）>1.7或凝血酶原時(shí)間（pmthrombin time，PT）>15s；目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子（fator x activated）抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常（如AFIT、INR、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶時(shí)間（thmmbin time，TT）或恰當(dāng)?shù)腦a因子活性測(cè)定等）；血糖<2.7mmol/L；CT提示多腦葉梗死（低密度影>1/3大腦半球）。

1.2溶栓方法：參考中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014年溶栓指證及方法，靜脈溶栓：發(fā)病時(shí)間<4.5h，根據(jù)患者或家屬意愿，給予重組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue-type Dlasminogenactivator，rt-PA）或尿激酶，rt-PA 0.9mg/kg，最大劑量≤90mg，其中10%靜脈推注，余90%在60min內(nèi)靜脈滴入；尿激酶150萬(wàn)單位，30min內(nèi)靜脈滴入。發(fā)病時(shí)間4.5～6h的給予尿激酶靜脈溶栓，劑量為150萬(wàn)單位；動(dòng)脈溶栓：發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈或后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，劑量：尿激酶40～100萬(wàn)單位，rt-PA不超40mg，行動(dòng)脈溶栓。其中動(dòng)脈溶栓18例，靜脈溶栓22例。按溶栓治療后是否發(fā)生HT分為出血組（n=16例）和未出血組（n=24例）。

1.3觀察指標(biāo)：收集兩組患者的性別、年齡、吸煙、酗酒、Af、高血壓病、糖尿病、腦梗死病史、溶栓前后CT或MR結(jié)果、溶栓前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、發(fā)病至溶栓開(kāi)始時(shí)間、溶栓藥物及溶栓方式。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用Y2檢驗(yàn)；影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 HT發(fā)生情況：40例腦梗死患者接受溶栓治療后發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化16例，發(fā)生率為40.00%。動(dòng)脈溶栓共18例，發(fā)生HT 8例；靜脈溶栓22例，發(fā)生HT 8例，動(dòng)脈溶栓和靜脈溶栓發(fā)生HT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2單因素分析：兩組患者性別、年齡、既往史（高血壓、糖尿病、吸煙、酗酒）陽(yáng)性率、溶栓藥物及溶栓方式相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出血組患者Af病史及腦梗死病史陽(yáng)性率、溶栓前NIHSS評(píng)分、發(fā)病至溶栓治療時(shí)間大于未出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3多因素分析：以Af病史、腦梗死病史、發(fā)病至溶栓治療時(shí)間、溶栓前NIHSS評(píng)分作為自變量，溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示Af及發(fā)病至溶栓治療開(kāi)始時(shí)間為患者溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表2。

3討論

腦梗死患者有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率的特點(diǎn)。急性期溶栓治療能有效改善癥狀與預(yù)后，在國(guó)內(nèi)外開(kāi)展廣泛。但溶栓治療最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為腦HT，嚴(yán)重的病例會(huì)影響治療效果甚至危及生命。有研究認(rèn)為影響溶栓后HT的因素可能有溶栓前SSS（斯堪的那維亞卒中量表Scandinavian Stroke Scale）評(píng)分低、NItLSS評(píng)分高及延遲靜脈溶栓治療時(shí)間、尿蛋白、腦白質(zhì)疏松、Af、溶栓后收縮壓高，血糖水平高，但尚未有統(tǒng)一結(jié)論。本研究發(fā)現(xiàn)，Af、發(fā)病至開(kāi)始溶栓時(shí)間可能為影響HT的危險(xiǎn)因素。急性腦梗死按血栓形成的部位不同，可分為腦血栓形成及腦栓塞。急性腦栓塞原因較多，心源性栓塞最常見(jiàn)，約20%的缺血性腦卒中是由心源性栓子造成的，約40%的不明原因的腦卒中可能是心源性腦卒中，而Af又是心源性腦卒中最常見(jiàn)原因。有研究認(rèn)為，Af所致急性腦梗死較其他原因所致的腦梗死自發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)高14倍，溶栓后發(fā)生HT的風(fēng)險(xiǎn)較無(wú)Af患者高。合并Af尤其是持續(xù)性Af的急性腦梗死患者溶栓后易繼發(fā)腦HT，原因尚不明確，可能因?yàn)槠渌ㄗ映煞謴?fù)雜，含有陳舊機(jī)化血栓成分多，導(dǎo)致溶栓藥物難以起效，缺血區(qū)腦組織壞死，血管通透性增加導(dǎo)致HT。有研究發(fā)現(xiàn)腦梗死并Af患者發(fā)生HT后期預(yù)后并無(wú)明顯變差，故急性腦梗死的溶栓治療指南并未將Af患者排除在標(biāo)準(zhǔn)外，但需詳細(xì)向患者或家屬講明風(fēng)險(xiǎn)，警惕溶栓后腦HT，密切注意病情變化，避免加深醫(yī)患間矛盾。急性腦梗死的溶栓治療有嚴(yán)格的時(shí)間要求，在時(shí)間窗內(nèi)實(shí)施溶栓治療能改善側(cè)支循環(huán)，挽救缺血半暗帶，改善患者預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病至溶栓開(kāi)始的時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生HT的風(fēng)險(xiǎn)越高，原因可能為動(dòng)脈閉塞時(shí)間越長(zhǎng)，梗死區(qū)腦細(xì)胞壞死程度越嚴(yán)重，微血管損失及通透性增加，微小動(dòng)脈破裂出血風(fēng)險(xiǎn)增大。縮短發(fā)病至治療的時(shí)間，可顯著減少院內(nèi)病死率、癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率，故有溶栓治療適應(yīng)癥的患者，應(yīng)盡可能早溶栓治療。本研究不足之處為未對(duì)Af患者進(jìn)行分型，未能明確慢性Af與陣發(fā)性Af在溶栓后腦HT的影響差別，未能指出降低急性腦梗死合并Af患者溶栓后HT風(fēng)險(xiǎn)的措施，未明確出血部位與腦梗死部位的關(guān)系，未研究溶栓至HT的時(shí)間，未對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行詳細(xì)的追蹤與分析，病例數(shù)量尚小，有待于對(duì)更大樣本量的病例進(jìn)行HT相關(guān)因素及上述不足的研究分析。