沈逸楓， 吳 炯 綜述， 郭 瑋， 潘柏申 審校

（復旦大學附屬中山醫(yī)院檢驗科，上海 200032）

心血管疾病是一組心臟和血管的疾患，包括冠心病、腦血管疾病、周圍末梢動脈血管疾病、風濕性心臟病、先天性心臟病、深靜脈血栓和肺栓塞。心血管疾病目前居人類死因的首位。2015年，全世界約有1 750萬人死于心血管疾病，占全球死亡總數(shù)的31%[1]。在我國，目前估計有心血管疾病患者2.9億，而且心血管疾病患病率處于持續(xù)上升階段；在老年人群中，心血管疾病的發(fā)病率更高[2]。2013年，農村、城市的心血管疾病死亡率分別為293.69/100萬和259.40/100萬，農村的心血管疾病占居民疾病死亡總數(shù)的44.8%，城市占41.9%[2]。由此可見，心血管疾病對人類健康有著極大的威脅，尤其對于老年人群。

心血管疾病的危險因素十分復雜，如年齡、高血壓、吸煙、血脂異常、糖尿病、超重、肥胖、代謝綜合征等。同時心血管疾病發(fā)病過程緩慢，潛伏期較長，因此需要有適合的工具對其發(fā)病風險進行評估，再合理地進行干預，以達到預防心血管事件發(fā)生的目的。從20世紀開始，多個國家和地區(qū)開展了大規(guī)模的心血管疾病風險因素研究，先后推出了多個心血管疾病風險評估系統(tǒng)，如Framingham風險積分（Framingham risk score，F(xiàn)RS）系統(tǒng)、SCORE積分系統(tǒng)、QRISK2積分系統(tǒng)等，并且隨著研究的進展，這些風險評估工具也在逐步完善。但是，由于種族及地域的不同，心血管疾病的發(fā)病率也不同[3]，部分評估方式并不適用于我國人群。而在國內，關于心血管疾病風險因素的大型研究相對較少，也沒有一個相對比較完善的適用于我國人群的心血管疾病風險評估系統(tǒng)。為此，文章對目前國際上常用的幾種心血管疾病風險評估系統(tǒng)的臨床應用進展進行了綜述。

1 目前國際常用的心血管疾病風險評估系統(tǒng)

1.1 FRS系統(tǒng)

FRS系統(tǒng)的建立對于量化心血管事件風險具有里程碑式的意義。最初的研究納入了年齡、性別、血壓、吸煙史、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）等風險因素，將心絞痛、心肌梗死、CHD死亡作為冠狀動脈疾病事件，把10年期冠狀動脈疾病事件風險分為低危（＜10%）、中危（10%～20%）、高危（＞20%）3個等級[4]。美國膽固醇教育計劃成人治療組第3次報告（the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel Ⅲ，NECP ATPⅢ）推薦使用FRS系統(tǒng)評估有2種以上心血管疾病風險因素受試者的10年期心血管事件風險。

Framingham為美國馬薩諸塞州東部城鎮(zhèn)。Framingham心臟研究初始研究隊列的5 209名受試者都是該鎮(zhèn)居民，子代研究的5 124名是最初研究隊列的子女或配偶。1998年建立的最初的Framingham 冠狀動脈疾病風險積分就是基于子代研究及其隨訪資料提出的。隨后又經過第3代、新生代等連續(xù)研究，F(xiàn)RS系統(tǒng)逐步完善。20世紀90年代末，建立了Omni研究隊列，納入了非裔美國人、西班牙人、亞洲人、印度人、太平洋島居民以及印第安人。終點事件也不再僅限于冠狀動脈疾病事件，同時還納入了腦血管病變、周圍血管病變、心力衰竭等。使得FRS系統(tǒng)的應用范圍更加廣泛，而且不再局限于白種人。目前，F(xiàn)RS系統(tǒng)已成為全世界應用最為廣泛的心血管疾病風險評估工具，為量化心血管疾病風險、指導心血管疾病的預防保健作出了巨大貢獻。

FRS系統(tǒng)也有不足之處。在部分國家與地區(qū)，F(xiàn)RS系統(tǒng)會高估絕對心血管疾病風險。且FRS系統(tǒng)對于終點事件的定義過于寬泛，與開展的大部分臨床試驗終點事件不符[5]。另外，心血管疾病風險因素中也應考慮家族史。加拿大2012年的心血管指南中指出，如果一級親屬有早發(fā)心血管疾病史（男性＜55歲、女性＜65歲），則FRS系統(tǒng)的積分值應翻倍[6]。因此，世界各國紛紛開展研究，不斷提出和完善各具特色的心血管疾病風險積分系統(tǒng)。

2013年，美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）/美國心臟學會（American Heart Association，AHA）心血管風險指南上對FRS系統(tǒng)進行了進一步的補充和完善，提出了心血管疾病風險合并隊列的計算方程。該方程是以Framingham 10年期冠狀動脈疾病風險預測隊列以及最新的Framingham 10年期一般心血管疾病風險預測隊列為基礎，建立的新的風險預測公式。為了提高該方程的適用性，又納入了地區(qū)與種族各不相同的多個研究人群?？偟难芯咳巳褐邪追N人女性為11 240名，其中902例發(fā)生絕對動脈粥樣硬化性心血管疾?。╝rteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）事件；白種人男性為9 098名，其中1 259例發(fā)生絕對ASCVD事件；美國黑種人女性為2 641名，其中290例發(fā)生絕對ASCVD事件；美國黑種人男性為1 647名，其中1 259例發(fā)生絕對ASCVD事件[7]。該方程以心肌梗死、冠狀動脈疾病死亡、缺血性卒中為終點事件，納入了年齡、性別、血壓、吸煙史、TC、HDL-C、糖尿病為風險因素。經統(tǒng)計分析，對于不同人種，該風險預測模型都有較好的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線下面積，范圍為0.713（非洲裔美國男性）～0.818（非洲裔美國女性）[7]。雖然該方程的風險評估適用范圍較廣，且也具有較好的性能，但是相對于FRS系統(tǒng)和SCORE積分系統(tǒng)等可以借助風險分層表格簡便、直觀地進行風險的評估，該心血管疾病風險合并隊列方程沒有制定出相應的分層圖表，仍需借助相關工具計算風險。

同時，上述指南還指出，在加入舒張壓、ASCVD家族史、慢性腎病[8]、體重指數(shù)（body mass index，BMI）等風險因素后并不能明顯、有效地預測10年期ASCVD事件風險。而諸如高敏C反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、載脂蛋白B（apolipoprotein B，apo B）等風險因子由于部分隊列缺少數(shù)據(jù)而沒有納入模型[9]，且在納入這些新的風險因子時，需要在更多不同的地區(qū)以及人群間進行驗證，隨時準備修改或擴充風險計算方程，以確保風險評估能夠更加準確、有效，且具有更好的適用性。

1.2 Reynolds風險積分系統(tǒng)（男性/女性）

隨著對心血管疾病病理生理學過程研究的不斷深入，除年齡、性別、高血壓、吸煙史、TC、HDL-C、糖尿病等傳統(tǒng)因素外，更多新的心血管疾病風險因子被納入心血管疾病的評估中。為了驗證傳統(tǒng)的以及新的風險因子對女性心血管疾病風險預測的價值，RIDKER等[10]對24 558名基線健康的＞45歲的美國女性進行了平均10.2年的跟蹤隨訪，建立了2個風險評估模型：一個是最優(yōu)擬合模型，納入的風險因子為年齡、收縮壓、吸煙、家族早發(fā)心肌梗死病史、脂蛋白（a）[lipoprotein（a），Lp（a）]、載脂蛋白A1（apolipoprotein A1，apo A1）、apo B、hs-CRP、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）（如患有糖尿?。?；另一個是簡化模型，即Reynolds風險積分系統(tǒng)（女性），該模型涵蓋的風險因子有年齡、收縮壓、吸煙、家族早發(fā)心肌梗死病史、TC、HDL-C、hs-CRP、HbA1c（如患有糖尿?。?/p>

在隨后開展的研究中，RIDKER等[11]選取了10 724名基線健康的無糖尿病男性，平均隨訪時間為10.8年，根據(jù)該男性人群的特點重新調整Reynolds風險積分，驗證結果表明調整過的Reynolds風險積分系統(tǒng)（男性）適用于男性人群。

Reynolds風險積分系統(tǒng)與FRS系統(tǒng)相比，最大的亮點是納入了hs-CRP等新的風險因素。hs-CRP在心血管事件的預測中有極高的價值，與動脈粥樣硬化相比，hs-CRP與冠心病的相關性更為密切[12]。相對于傳統(tǒng)的FRS系統(tǒng)，在納入了hs-CRP及家族早發(fā)心肌梗死病史后，對于心血管事件的風險預測更為準確。

1.3 SCORE積分系統(tǒng)

有研究顯示，F(xiàn)RS系統(tǒng)會高估歐洲人群的絕對冠狀動脈疾病風險[5]。因此，歐洲啟動了SCORE計劃。該計劃的研究人群來自12個歐洲國家的研究隊列，主要為一般人群，但也有部分研究對象來自于心血管疾病發(fā)病率較低的地區(qū)，總計205 178名，其中男117 098名、女88 080名[13]。與其他心血管疾病風險積分系統(tǒng)不同的是，SCORE計劃僅把心血管疾病死亡（冠心病死亡、缺血性卒中死亡等）作為終點事件。主要風險因素為年齡、性別、血壓、吸煙史、TC、HDL-C及地區(qū)分布。由于一些地中海沿岸國家，如希臘、西班牙等特有的地中海飲食習慣（以植物食品為主）使得這些國家和地區(qū)的心血管疾病發(fā)病率明顯低于其他歐洲國家。因此，SCORE積分系統(tǒng)納入了地區(qū)差異這一風險因素。SCORE計劃將地區(qū)劃分為高危地區(qū)（美國、俄羅斯、烏克蘭等）和低危地區(qū)（德國、法國、意大利、西班牙、希臘、英國等），其風險積分計算簡單、個體化，在歐洲有很高的應用價值。SCORE積分系統(tǒng)的局限性在于僅以心血管疾病死亡作為終點事件，因此可能對非致死性心血管疾病事件的評估存在一定的局限性，而且相對于FRS系統(tǒng)和Reynolds風險積分系統(tǒng)，SCORE積分系統(tǒng)納入的地區(qū)差異雖然有助于風險評估的個體化，但也限制了其適用范圍。因此，SCORE積分系統(tǒng)能否用于其他國家和地區(qū)還需要作進一步研究。

1.4 QRISK和QRISK2積分系統(tǒng)

由于FRS系統(tǒng)明顯高估英國人群的絕對冠狀動脈疾病風險[14]，且在SCORE計劃的研究中，英國也被列為低危地區(qū)，因此FRS系統(tǒng)在英國的適用性并不理想。為此，英國利用QRESEARCH數(shù)據(jù)庫建立了適用于英國人群的QRISK及QRISK2積分系統(tǒng)。QRISK積分系統(tǒng)于2007年建立，不僅納入了年齡、性別、血壓、吸煙史、TC、HDL-C等傳統(tǒng)風險因素，還將家族史、BMI、地區(qū)及社會剝奪作為風險因子。同時QRISK積分系統(tǒng)對心血管事件的定義更為寬泛，除冠心病、缺血性卒中、心肌梗死、心絞痛外，還納入了短暫性腦缺血發(fā)作作為終點事件[15]。HIPPISLEY-COX等[16]證實QRISK積分系統(tǒng)比FRS系統(tǒng)更適合英國人群。

2008年，HIPPISLEY-COX等[17]收集了1993年1月1日—2008年3月31日的人群資料，共計約230萬名受試者（其中約220萬名白種人或人種不詳、22 013名南亞人種、11 595名非裔黑種人、10 402名加勒比海黑種人、19 792名來自中國或其他亞洲國家），年齡35～74歲，其中約14萬例有心血管事件，并以此為基礎建立了QRISK2積分系統(tǒng)。隨著QRESEARCH數(shù)據(jù)庫中人群信息的不斷更新，研究者發(fā)現(xiàn)近年來心血管疾病發(fā)病率呈下降趨勢，肥胖率升高，吸煙率下降，因此QRISK2積分系統(tǒng)每年都會進行修訂。截止到2015年，QRISK2積分系統(tǒng)的推導隊列人數(shù)為6 672 817名，驗證隊列人數(shù)為2 093 374名。QRISK2（2015）積分系統(tǒng)男性群體模型的ROC曲線下面積為0.871，女性群體模型的ROC曲線下面積為0.895[17]。QRISK2積分系統(tǒng)的應用范圍非常廣泛，不僅涵蓋了世界上主要的人種，而且適用年齡為25～84歲，年齡范圍明顯寬于其他心血管疾病風險積分系統(tǒng)，但這樣也使得受年齡影響的風險因子更為復雜。

2 我國心血管疾病風險評估系統(tǒng)的研究現(xiàn)狀

2.1 我國缺血性心血管疾病危險評估模型

由于我國人種、地域與西方國家存在巨大差異，國外的心血管風險評估系統(tǒng)在我國不一定適用，因此需要制定符合我國人群的心血管疾病風險評估系統(tǒng)。研究者選擇中美心肺血管疾病流行病學合作研究隊列隨訪人群資料用于建立最優(yōu)預測模型，包括北京首都鋼鐵公司工人、北京石景山區(qū)農民、廣州造船廠工人和廣州番禺縣農民4個人群，去除基線患冠心病、腦卒中、癌癥者以及主要危險因素資料不全者后共計入組9 903名；截止到2000年，平均隨訪時間為15.1年，共有474例發(fā)生心血管疾病，包括冠心病105例、腦卒中382例（缺血性腦卒中266例）[18]。該研究以心肌梗死、冠心病死亡、腦卒中（不包括短暫性腦缺血發(fā)作）作為終點事件，納入了年齡、性別、收縮壓、吸煙、BMI、糖尿病、TC作為風險因子建立了一個簡易的適合我國人群的心血管疾病風險評估系統(tǒng)。這項研究表明，我國人群的冠狀動脈疾病事件發(fā)生率明顯低于Framingham心臟研究隊列人群，而腦卒中的發(fā)生率要遠遠高于心血管疾病事件[18]，該心血管疾病風險評估系統(tǒng)有較好的預測價值，是國內推薦的風險評估系統(tǒng)[19]。但該心血管疾病風險評估系統(tǒng)相對于國際上較成熟的風險評估系統(tǒng)，適用年齡范圍太窄（35～59歲），無60歲以上人群，且研究人群僅為城市工人和農民，不包括職員等輕體力及腦力勞動者，同時也沒有納入在高海拔地區(qū)生活的人群。

2.2 中國成人血脂異常防治指南（2016修訂版）（簡稱2016版指南）[20]

2016版指南中的ASCVD風險分層建議基本沿用了中國成人血脂異常防治指南（2007版）的分層方案，主要以血壓、年齡、吸煙史、HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、TC為依據(jù)，但是分層更加細化，納入的風險因素也更多。2016版指南在進行10年期ASCVD風險評估前增加了下列判斷標準：將ASCVD患者直接列為極高危人群，將LDL-C≥4.9 mmol/L或TC≥7.2 mmol/ L的受試者以及年齡≥40歲、LDL-C為1.8～＜4.9 mmol/L或TC為3.1～＜7.2 mmol/L的糖尿病患者列為高危人群。不符合上述判斷標準者再進行10年期ASCVD風險評估。同時加入了對10年期ASCDV發(fā)病風險為中危（5%～9%）且年齡＜55歲的人群，增加了進行ASCVD余生危險評估的建議。ASCVD余生危險評估納入了血壓、非HDL-C、HDL-C、BMI和吸煙史5個風險因素，以便能夠早期識別ASCVD余生危險高危的個體并對其及早進行干預。在2016版指南中也提供了ASCVD風險分層彩圖，以便能更加定量地評估個體風險。

3 各主要心血管風險積分系統(tǒng)及研究人群比較

由于各個風險積分系統(tǒng)的推導隊列、納入的風險因素以及終點事件各不相同（表1），同時由于種族及地域的不同，飲食以及生活習慣的差異，不同研究隊列人群的風險因素基線水平也存在差異（表2），因而運用不同的風險積分系統(tǒng)評估同一個人群得出的10年期ASCVD事件風險可能也會存在較大差異[5，14]。因此，各個國家、地區(qū)也紛紛開展相關研究，針對各自國家及地區(qū)的人群特點，對各大積分系統(tǒng)進行改良及校準。同時，針對特殊人群的心血管疾病風險評估也正在逐漸完善，如對糖尿病患者的風險評估以及對心血管疾病患者的余生危險評估等。

4 展望

隨著研究的深入，越來越多新的風險因子被納入新的心血管疾病風險研究中，同時非空腹血脂檢測在心血管疾病風險評估中的應用價值也引起了廣泛的關注。越來越多的變量使得心血管疾病風險的評估變得越來越復雜。要將心血管疾病風險評分系統(tǒng)做到既要廣泛適用，又要個體化，任重而道遠。相信隨著研究的進一步深入，我們能夠更快、更準確地對心血管疾病風險進行評估，及早干預、及早治療，讓人們遠離心血管疾病的威脅。

表1 各主要心血管疾病風險積分系統(tǒng)比較

表2 各心血管疾病風險積分系統(tǒng)研究隊列人群比較

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