馬淑青， 袁曉明

（1．大連醫(yī)科大學(xué)附屬威海市立醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，山東 威海 264200；2.山東省榮成市虎山畜牧獸醫(yī)站，山東 榮成 264300）

布魯菌病是由布魯菌引起的一種重要的動物源性人獸共患病。我國西北部牧區(qū)為布魯菌病高發(fā)區(qū)。但隨著國家畜牧業(yè)及旅游業(yè)的發(fā)展，來自疫區(qū)的染病牲畜的病原菌極可能經(jīng)消化道、皮膚黏膜、呼吸道等途徑侵入人體而引起感染或發(fā)病。當(dāng)前布魯菌病在城市的流行出現(xiàn)了新特點(diǎn)，即多發(fā)、分散的點(diǎn)狀流行。臨床癥狀主要是反復(fù)不規(guī)則發(fā)熱、盜汗、乏力、 關(guān)節(jié)痛等[1]。臨床癥狀與普通的感冒相似，易引起臨床誤診，也因此易被人們忽視，使該病未能得到及時(shí)診治。2016年1—11月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬威海市立醫(yī)院確診了4例布魯菌病病例。

1 病例介紹

2016年1—11月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬威海市立醫(yī)院就診的4例虎紅平板血清凝集試驗(yàn)陽性患者血培養(yǎng)顯示布魯菌陽性。按照《布氏桿菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)》（WS269-2007），根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室陽性結(jié)果臨床診斷為布魯菌病。4例患者的臨床特征見表1。

表1 4例布魯菌病患者的臨床資料

2 實(shí)驗(yàn)室檢測

2.1 一般實(shí)驗(yàn)室檢測

4例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)為（1.90～6.95）×109/L，中性粒細(xì)胞比例為37.80%～78.70%，降鈣素原為（0.08～2.30）ng/mL，C反應(yīng)蛋白為7.54～21.70 mg/ L，肝、腎功能正常，紅細(xì)胞沉降率比正常人略高。見表2。

2.2 病原學(xué)檢測

2.2.1 血清凝集試驗(yàn) 采集血液樣本進(jìn)行虎紅平板血清凝集試驗(yàn)和試管法血清凝集試驗(yàn)（試劑及儀器均由北京威瑞谷生物有限公司提供），按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行操作。

表2 4例布魯菌病患者實(shí)驗(yàn)室的檢測結(jié)果

2.2.2 血培養(yǎng) 采集患者靜脈血置血培養(yǎng)瓶（雙側(cè)雙瓶）中送檢，經(jīng)Bact/Alert120血培養(yǎng)儀培養(yǎng)。當(dāng)培養(yǎng)瓶陽性報(bào)警后，用注射器抽取瓶內(nèi)培養(yǎng)物進(jìn)行革蘭染色和柯氏染色，鏡檢并轉(zhuǎn)種血瓊脂平板，置36 ℃、5% CO2溫箱中培養(yǎng)24～48 h，進(jìn)行革蘭染色、鏡檢及初步生化鑒定。采用Vitek 2 Compact微生物鑒定儀及其配套的GN鑒定卡和快速尿素酶試驗(yàn)進(jìn)行菌種鑒定。以上試劑及儀器均由法國生物梅里埃公司提供。

血培養(yǎng)報(bào)陽時(shí)間為2.5～4 d，只有需氧瓶報(bào)警。報(bào)陽生長曲線特點(diǎn)：48 h左右出現(xiàn)較短的生長期且很緩慢，生長期對應(yīng)的中軸較短，穩(wěn)定期很短。取血培養(yǎng)陽性的培養(yǎng)物涂片、革蘭染色并接種到BAP和麥康凱培養(yǎng)基，置36 ℃5%CO2溫箱中培養(yǎng)，24 h形成很細(xì)小的菌落，幾乎看不到，48 h后形成灰白色、圓形、邊緣整齊的細(xì)小菌落，麥康凱培養(yǎng)基上不生長（圖1）。革蘭染色鏡檢可見細(xì)小的革蘭陰性短球桿菌，兩端鈍圓，像平鋪的細(xì)沙（圖2）?？率先旧剪斁蝗境杉t色，其他桿菌被染成了藍(lán)色（圖3）。4株細(xì)菌經(jīng)Vitek 2 Compact微生物鑒定儀初步鑒定為馬耳他布魯菌且15 min內(nèi)尿素酶試驗(yàn)呈陽性（圖4）。

據(jù)血清凝集試驗(yàn)陽性、血培養(yǎng)的菌落特點(diǎn)、革蘭染色特點(diǎn)及初步生化鑒定結(jié)果，判定病原菌為布魯菌，結(jié)果已經(jīng)得到威海市疾病預(yù)防控制中心確證。

圖1 布魯菌48 h在BAP上的菌落

圖2 布魯菌革蘭染色形態(tài)

圖3 布魯菌柯氏染色形態(tài)

圖4 布魯菌15 min尿素酶陽性

3 討論

臨床診斷布魯菌病主要依賴于患者病史、接觸史、體征等流行病學(xué)特征，微生物培養(yǎng)結(jié)果及血清免疫學(xué)試驗(yàn)[2]。全面詢問病史是診斷布魯菌病的重要途徑，其中牲畜（牛、羊、豬）接觸史和多汗、乏力、關(guān)節(jié)痛、波浪熱為布魯菌病的主要特征[3]。但近年來散在的布魯菌病患者臨床表現(xiàn)多種多樣，常不具備典型特征，發(fā)熱、盜汗、乏力、關(guān)節(jié)痛等癥狀都不明顯。在本研究的4例布魯菌病患者中工人3例、農(nóng)民1例，臨床癥狀就是普通I型流行性感冒癥狀，生活環(huán)境及居住衛(wèi)生條件較好，2例近期有飲鮮羊奶史，2例無明顯的牛、羊等接觸史。其中1例還伴有血小板減少，曾被臨床懷疑布尼亞病毒感染。使用頭孢等多種抗菌藥物治療后效果不明顯。反應(yīng)患者細(xì)菌感染的指標(biāo)如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原均不高或輕度升高，這更容易使臨床誤診為病毒感染或其他感染。最后實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)顯示布魯菌陽性而明確診斷，給予四環(huán)素和利福平治療后患者體溫恢復(fù)正常。因此對發(fā)熱的患者重視血培養(yǎng)及實(shí)驗(yàn)室人員對布魯菌血培養(yǎng)特點(diǎn)熟練掌握，對幫助臨床早期診斷至關(guān)重要。布魯菌的生長曲線不同于葡萄球菌、大腸埃希菌、非發(fā)酵菌、真菌。非發(fā)酵菌及真菌的生長曲線雖然生長期平緩，穩(wěn)定期也很短，但陽性報(bào)警時(shí)間平均為18.8 h[3]。葡萄球菌、大腸埃希菌生長期一般很陡，平均報(bào)警時(shí)間一般不會超過24 h[4]。大連醫(yī)科大學(xué)附屬威海市立醫(yī)院分離的4例布魯菌的生長曲線與非發(fā)酵菌相似，陽性報(bào)警時(shí)間為2.5～4 d，平均3.25 d，生長期平緩[5]。本研究與郭素芳等[6]報(bào)道的布魯菌生長曲線及報(bào)陽時(shí)間相符。因此當(dāng)微生物實(shí)驗(yàn)人員看到這樣的生長曲線時(shí)，應(yīng)高度懷疑布魯菌，接下來的任何操作須注意生物安全。不建議做該菌的藥物敏感性試驗(yàn)，大多數(shù)的布魯菌治療失敗的原因不是細(xì)菌耐藥[7]。

布魯菌侵襲力較強(qiáng)，可以通過黏膜、 完整皮膚、 呼吸道和消化道感染人類。因此，應(yīng)提高對布魯菌及其流行病學(xué)的認(rèn)識。氣溶膠是實(shí)驗(yàn)室獲得性感染的主要原因，國內(nèi)外文獻(xiàn)有實(shí)驗(yàn)室暴發(fā)感染的報(bào)道[8-10]。因此對實(shí)驗(yàn)人員，一定要做好生物安全的防護(hù)工作，防止交叉感染。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部. 布魯氏菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)[S].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[2] 高明華，張志琰，李躍，等. 布魯氏菌病實(shí)驗(yàn)室診斷研究進(jìn)展[J]. 中國人獸共患病學(xué)報(bào)，2010，26（1）：81-83.

[3] 董蘭梅，馮霞，凌玲. 一例馬耳他布魯菌血流感染病例報(bào)道[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2015，30（3）：291.

[4] 李新，焦連亭，康淑荷，等. 細(xì)菌在血培養(yǎng)儀上生長曲線的特點(diǎn)分析[J]. 江西醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，2003，21（4）：229-232.

[5] 陳日榮，李惠冰，周美容. 不同種類微生物在全自動血培養(yǎng)儀中的生長曲線及其意義[J]. 中國感染控制雜志，2006，5（3）：206-208.

[6] 郭素芳. 中華醫(yī)學(xué)會全國微生物學(xué)術(shù)交流大會論文匯編[C]. 2012：211-213.

[7] Clinical and Laboratory Standards Institute. Principles and procedures for blood cultures[S]. M47，CLSI，2007.

[8] 衛(wèi)穎玨，楊?；?，劉怡箐. 馬耳他布魯菌致小兒關(guān)節(jié)炎一例[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2014，29（6）：695-696.

[9] 劉光濤，聞棟，劉小琦，等. 湖州市2012年人間布魯氏菌病流行特征[J]. 浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，25（10）：47-48.

[10] 張海艷，馬立憲，周艷麗. 一例實(shí)驗(yàn)室感染布魯氏菌病病例的流行病學(xué)調(diào)查[J]. 首都公共衛(wèi)生，2008，2（1）：38-39.