張如霖， 王弘明， 彭 霞， 李甲勇， 李 莉

（上海市第一人民醫(yī)院檢驗科，上海 200080）

糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，其病因和發(fā)病機制目前尚不明確。糖尿病引發(fā)的微血管病變常導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥，其中較為常見的是糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN），這也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[1]。約40%的1型糖尿病患者和20%的2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者會發(fā)生DN[2]。DN患者可出現(xiàn)不可逆的慢性腎衰竭，晚期可出現(xiàn)尿毒癥、終末期腎病，因此早期診斷及干預(yù)治療對改善患者預(yù)后十分重要[3]。目前，尿微量白蛋白（microalbumin，mAlb）是早期DN實驗室診斷的重要依據(jù)，而臨床通過尿白蛋白/肌酐比值（albumin-to-creatinine ratio，ACR）來矯正隨機尿mAlb的波動。然而，有研究顯示，出現(xiàn)早期進行性腎功能減退的糖尿病患者中有10%的患者尿mAlb正常[4]，且尿mAlb在沒有治療和干預(yù)的情況下也可恢復(fù)至正常水平[4-5]。因此，尿mAlb在診斷早期DN中仍然存在一定的局限性。尋找早期腎損傷更敏感的生物標志物或方法是慢性腎臟疾病臨床研究的重要課題。血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A protein，SAA）是一種急性時相反應(yīng)蛋白，是炎癥的標志物之一，與T2DM及其并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后密切相關(guān)[6]。有文獻報道SAA和胱抑素C（cystatin C，Cys C）可提示早期腎損傷[6-7]。Cys C是判斷腎小球濾過率較為理想的標志物[8-10]。為此，本研究分析了SAA、Cys C和尿ACR聯(lián)合檢測在早期DN診斷中的價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2013年1月—2015年10月在上海市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的單純T2DM患者100例，其中男58例、女42例，年齡（50.70 ±8.01）歲，均符合美國糖尿病協(xié)會2014年的糖尿病診斷標準，病程1～10年；排除存在急性代謝紊亂，急、慢性腎臟疾病和近期使用過影響腎功能的藥物及降脂藥物的患者。依據(jù)2016年中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識[11]，選取同期上海市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的早期DN患者100例，其中男62例、女28例，年齡（51.20±8.59）歲，病程3～12年。另選取同期上海市第一人民醫(yī)院體檢健康者50名作為正常對照組，其中男30名、女20名，年齡（49.90±7.66）歲。T2DM組、DN組和正常對照組年齡及性別差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

采集所有對象靜脈血3 mL，離心分離血清，檢測SAA、Cys C和肌酐（creatinine，Cr）。根據(jù)我國估算腎小球濾過率協(xié)作組制定的適用于中國人群的腎臟疾病膳食改良（modification of diet in renal disease，MDRD）公式[8]計算估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）：eGFR[mL/（min·1.73 m2）]=175×Cr-1.234×年齡-0.179×0.79（女性）。連續(xù)3 d，每天收集所有對象晨尿3～4 mL，離心取上清液，檢測尿mAlb和尿Cr，取平均值并計算ACR。

檢測儀器為ROCHE cobas 8000全自動生化分析儀（瑞士羅氏公司）。血清Cys C、血清Cr、尿mAlb、尿Cr試劑及質(zhì)控品和校準品均由瑞士羅氏公司生產(chǎn)。SAA試劑、質(zhì)控品和校準品購自上海圓創(chuàng)生物科技有限公司。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料呈正態(tài)分布，采用x ±s表示，組間比較采用方差分析及q檢驗。各項指標的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價各項指標診斷DN的價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 DN組、T2DM組和正常對照組血清Cys C、SAA水平及尿ACR的比較

正常對照組、T2DM組和DN組血清Cys C、SAA、eGFR和尿ACR依次升高，各組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 DN組、T2DM組和正常對照組血清Cys C、SAA、eGFR水平及尿ACR的比較 （x±s）

2.2 DN組各項指標的相關(guān)性分析

DN組血清Cys C、SAA與尿ACR呈明顯正相關(guān)（r值分別為0.631、0.662，P＜0.05）。

2.3 血清Cys C、SAA和尿ACR單項檢測及聯(lián)合檢測診斷DN的價值

ROC曲線分析顯示，尿ACR單項檢測診斷DN的曲線下面積為0.881，大于血清Cys C、SAA單項檢測及2項聯(lián)合檢測；血清Cys C、SAA和尿ACR聯(lián)合檢測診斷DN的曲線下面積為0.935，敏感性和特異性分別為82.1%和90.1%，見表2、圖1。

表2 血清Cys C、SAA和尿ACR單項及聯(lián)合檢測診斷DN的ROC曲線分析

圖1 血清Cys C、SAA和尿ACR單項檢測及聯(lián)合檢測診斷DN的ROC曲線

3 討論

DN是一種常見的糖尿病微血管并發(fā)癥，是糖尿病致死的重要原因之一。腎損傷的早期診斷、積極預(yù)防和干預(yù)對于延緩疾病進展、保護腎臟功能、改善預(yù)后具有重要意義。DN在早期無明顯的臨床癥狀，發(fā)展至臨床型DN期時部分患者可出現(xiàn)水腫、尿量減少、高血壓等癥狀，此時的臨床治療效果已很差。因此，DN的早期診斷至關(guān)重要。目前，臨床廣泛采用腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）和尿mAlb測定作為診斷和篩查DN的方法，但在臨床實際工作中，GFR和尿mAlb在提示DN早期腎損傷中存在一定的局限性。GFR的評估方法分為外源性標志物的腎清除率測定法（如同位素稀釋質(zhì)譜法）和內(nèi)源性標志物估算法，前者對人體有一定的危害且價格昂貴，后者則經(jīng)濟實用，更適合于臨床。由于血清Cr受個體肌肉量、蛋白質(zhì)攝入、體內(nèi)代謝水平、溶血、脂血等因素干擾，所以在應(yīng)用Cr計算eGFR的過程中存在一定的局限性[9]。KROLEWSKI等[4]對mAlb尿陰性和陽性的糖尿病患者進行了長期觀察，發(fā)現(xiàn)有10%的早期DN患者尿蛋白為陰性，并且發(fā)現(xiàn)尿mAlb并不穩(wěn)定，有一部分患者在沒有干預(yù)治療的情況下，尿蛋白恢復(fù)了正常。因此，尿mAlb并不能準確解釋全部糖尿病患者的腎臟損傷情況[4]。由于早期干預(yù)對DN的疾病進程尤為重要，因此尿mAlb的臨床價值也會因為干擾因素而受到限制[12]。

尋找早期腎損傷的敏感指標與尿ACR聯(lián)合檢測，以提高早期DN的診斷準確性是臨床醫(yī)生和實驗室工作者長期以來的研究目標。SAA和Cys C作為早期腎臟損傷敏感的生物標志物具有較好的臨床價值[11，13-14]。T2DM早期腎病患者在接受全面治療后，Cys C水平明顯下降，且降幅與糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇、24 h尿白蛋白降幅呈正相關(guān)，與GFR降幅呈負相關(guān)，因此提示Cys C可作為早期DN治療效果的評價指標[11]。SAA的降解產(chǎn)物能以原纖維的形式沉積于各器官，造成器官嚴重的慢性炎癥并發(fā)癥。SAA是一種急性時相反應(yīng)蛋白，當腎小球毛細血管內(nèi)皮損傷，基底膜功能減弱時，其水平隨之升高。作為炎癥因子，SAA也可以激活中性粒細胞，增加其胞內(nèi)活性氧的產(chǎn)生，使組織處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，從而導(dǎo)致腎臟實質(zhì)細胞和腎血管的變性壞死；而且中性粒細胞在受到刺激之后，可分泌大量白細胞介素6、白細胞介素8和腫瘤壞死因子α作用于腎臟，從而增大炎癥效應(yīng)，促進腎小球增生肥大，合成更多的膠原，最終導(dǎo)致腎小球硬化，進一步促進DN的發(fā)展[15]。因此，本研究旨在分析血清SAA、Cys C與尿ACR聯(lián)合檢測與腎損傷的關(guān)系，以期能找到診斷早期DN的生物標志物。

本研究結(jié)果顯示，DN組血清Cys C、SAA水平及尿ACR均明顯高于T2DM組及正常對照組（P＜0.05），DN組血清Cys C、SAA均與尿ACR呈正相關(guān)（r值分別為0.631、0.662，P＜0.05）。由此可見，血清Cys C、SAA和尿ACR對T2DM的早期腎損傷有一定的診斷價值，且早期腎損傷影響了血清Cys C和SAA的代謝。ROC曲線分析顯示，血清Cys C、SAA及尿ACR 3項聯(lián)合檢測相對于兩兩聯(lián)合檢測和單項檢測，具有更高的敏感性和特異性，能夠顯著提高早期DN的診斷準確性。由于本研究的病例數(shù)不多，因此血清Cys C、SAA及尿ACR在DN中的臨床價值還需經(jīng)過長期和更多、更有價值的數(shù)據(jù)積累與分析。

綜上所述，血清Cys C、SAA及尿ACR聯(lián)合檢測對早期DN診斷有更高的準確性。治療效果的準確監(jiān)測及患者預(yù)后的提早判斷能夠幫助臨床醫(yī)生更好地制定個體化治療方案。為了提高療效監(jiān)測以及預(yù)后判斷的準確性，我們將在后續(xù)的研究工作中繼續(xù)探討各項指標聯(lián)合檢測對DN的應(yīng)用價值。

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