鄒 琛， 高 原

（上海市兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200062）

凝血功能是臨床工作中最常用的檢測項(xiàng)目之一，在外科手術(shù)術(shù)前檢查、血液透析治療監(jiān)測以及血液和免疫性疾病的病情評(píng)估等各項(xiàng)醫(yī)療工作中起著重要作用。由于嬰幼兒凝血體系還處于一個(gè)不斷完善的過程，因此凝血功能與成人會(huì)有不同。當(dāng)止凝血系統(tǒng)還處在一個(gè)發(fā)育尚不完全且不引起自發(fā)性出血的特殊時(shí)期，建立嬰幼兒特有的凝血功能指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（prothrombin time international normalized ratio，PT-INR）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）]參考區(qū)間就十分必要。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年1—12月上海市兒童醫(yī)院瀘定路院區(qū)新生兒科0～30 d足月新生兒245例，檢測其凝血功能，剔除新生兒溶血癥、圍產(chǎn)期感染、圍產(chǎn)窒息、心臟病、腫瘤以及其他嚴(yán)重的先天性疾??；同時(shí)選取721例1個(gè)月～3歲嬰幼兒，檢測其凝血功能，要求無發(fā)熱、炎癥、血液系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，無腫瘤或其他遺傳性疾病，生長發(fā)育正常，多為外科手術(shù)術(shù)前檢查病例，其中0～7 d 125例，8～30 d 120例，1～6個(gè)月158例，7～12個(gè)月266例，1～2歲127例，2～3歲170例。

1.2 儀器與試劑

CA-7000全自動(dòng)凝血分析儀（日本Sysmex公司）及配套試劑（PT試劑批號(hào)為35325067l，國際敏感度指數(shù)=0.96；APTT試劑批號(hào)為30825066；氯化鈣試劑批號(hào)為539773；Fib試劑批號(hào)為60622302I；TT試劑批號(hào)為45658）。

1.3 校準(zhǔn)和質(zhì)控

由廠家授權(quán)的工程師每半年對(duì)儀器硬件、溫控系統(tǒng)、光學(xué)系統(tǒng)和Fib進(jìn)行校準(zhǔn)。參加室內(nèi)和室間質(zhì)評(píng)，每日標(biāo)本檢測前對(duì)所有項(xiàng)目進(jìn)行質(zhì)控分析，確保所有項(xiàng)目均在控后再進(jìn)行標(biāo)本檢測。質(zhì)控品為德國Siemens公司提供。

1.4 標(biāo)本采集方法

嚴(yán)格按照我國衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心WS/T 359—2011《血漿凝固實(shí)驗(yàn)血液標(biāo)本的采集及處理指南》[1]進(jìn)行標(biāo)本采集，3.2%枸櫞酸鈉與血液按照1∶9比例抗凝，標(biāo)本均1 600×g離心10 min，分離血漿。排除有凝塊、溶血、脂血等異常情況。及時(shí)上機(jī)檢測，在室溫下進(jìn)行檢測并在1～2 h內(nèi)完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。用Dixon法判斷各組數(shù)據(jù)是否存在離群值，將不符合要求的剔除。PT、PT-INR、APTT、Fib、TT均呈正態(tài)分布，采用x ±s表示，組間比較采用單因素方差分析，以x ±1.96s方式建立各項(xiàng)目的參考區(qū)間。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各年齡組凝血指標(biāo)結(jié)果

新生兒出生后凝血功能指標(biāo)PT、PT-INR、APTT和TT檢驗(yàn)結(jié)果延長，隨著機(jī)體生長發(fā)育和年齡增長而逐漸縮短；新生兒出生后Fib即達(dá)到成人水平。見表1。

2.2 各組凝血指標(biāo)比較

1～6個(gè)月組與7～12個(gè)月組嬰幼兒PT、PTINR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.387、0.204），1～2歲PT、PT-INR與2～3歲幼兒差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.782、0.111）。因此，按0～7 d、8～30 d、1～12個(gè)月、1～3歲進(jìn)行分組，合并后的參考區(qū)間見表2。

表1 各年齡組凝血功能指標(biāo)檢驗(yàn)結(jié)果 （x±s）

表2 各年齡組合并后PT、PT-INR的參考區(qū)間

0～7 d APTT與8～30 d組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.311）；7～12個(gè)月組、1～2歲組與2～3歲組APTT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.248和0.323）。將各組分別合并得APTT的參考區(qū)間0～30 d為21.27～58.20 s、1～6個(gè)月為24.67～51.52 s、7個(gè)月～3歲為24.01～43.73 s。

8～30 d組Fib與1～6個(gè)月組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.211），7～12個(gè)月組、1～2歲組及2～3歲組Fib差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.164和0.975），按0～7 d、8 d～6個(gè)月、7個(gè)月～3歲進(jìn)行分組，得Fib的參考區(qū)間0～7 d為1.43～3.97 g/L、8 d～6個(gè)月為1.58～3.72 g/L、7個(gè)月～3歲為1.65～3.89 g/L。

0～7 d組、8～30 d組和1～6個(gè)月組TT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.703和0.594），7～12個(gè)月組、1～2歲組及2～3歲組TT差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.973和0.606）。按0 d～6個(gè)月、7個(gè)月～3歲進(jìn)行分組，合并后得到TT的參考區(qū)間，0 d～6個(gè)月為15.31～24.83 s、7個(gè)月～3歲為15.83～23.39 s。

3 討論

參考區(qū)間對(duì)臨床診斷有重要的價(jià)值，因此對(duì)實(shí)驗(yàn)室來說十分重要。本研究以新生兒和嬰幼兒為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)其各項(xiàng)凝血功能隨年齡增長而變化，其各階段的參考區(qū)間對(duì)臨床診斷有著不同的意義。

PT是外源性途徑凝血系統(tǒng)較為敏感和常用的篩選指標(biāo)，凝血因子Ⅴ在出生時(shí)就已達(dá)成人水平，活性大約為85%[2]，以后其活性水平略有下降，凝血因子Ⅷ在出生時(shí)水平低于成人水平，出生后3周可達(dá)成人水平的80%。PT和PT-INR呈相同成熟發(fā)育過程，新生兒PT、PT-INR均明顯高于成人水平，其中出生后0～7 d最明顯，達(dá)到12.20～15.08 s，1周后次之，1個(gè)月后接近成人水平，與MONAGLE等[3]的研究結(jié)果一致。

APTT出生后0～30 d內(nèi)最長，新生兒APTT均值高于成人參考區(qū)間上限，隨著凝血蛋白的生成[4]，1個(gè)月后明顯縮短，其參考區(qū)間上限由原來的58.20 s降至51.52 s，由于凝血功能發(fā)育還未成熟，1～6個(gè)月的嬰幼兒APTT仍與成人存在顯著差異。隨后7～12個(gè)月、1～3歲逐漸縮短，3歲時(shí)達(dá)參考區(qū)間上限43.73 s，與李建新等[5]實(shí)驗(yàn)結(jié)果接近。APTT是內(nèi)源途徑凝血系統(tǒng)較為敏感和常用篩選指標(biāo)，在監(jiān)測肝素抗凝治療中被廣泛應(yīng)用。凝血因子Ⅺ出生時(shí)約為成人的30%左右，以后迅速增加，出生后2～4 d活性可達(dá)60%左右[5]，在新生兒期變化逐漸減慢。因此，出生1周內(nèi)新生兒APTT隨生長而逐漸縮短。因新生兒血細(xì)胞比容較高，抗凝比例相對(duì)不足，標(biāo)本采集過程難度較大，不能排除因抽血原因所致APTT較其他年齡段嬰幼兒延長的現(xiàn)象。

0～7 d的新生兒Fib水平已接近成人水平，出生1周后至6個(gè)月內(nèi)降低，可能與其機(jī)體代謝水平低下，使肝臟合成Fib不足有關(guān)。本研究中血漿Fib從出生7 d內(nèi)最高3.97 g/L到6個(gè)月內(nèi)降至3.72 g/L，7個(gè)月～3歲組有所回升，呈先抑后揚(yáng)的趨勢(shì)。但Fib水平略低于臨近地區(qū)的研究[6]，其原因可能是由于年齡分組所致，說明按不同年（月）齡進(jìn)行分組對(duì)凝血功能研究是極重要的，各實(shí)驗(yàn)室可按照不同的需求進(jìn)行分組建立參考區(qū)間。

TT能反映血漿Fib水平和肝素樣物質(zhì)的多少，前者增多和后者減少時(shí)TT縮短，否則延長，可用于肝素用量檢測。本研究中TT分為2個(gè)組，0 d～6個(gè)月組比7個(gè)月～3歲組略有延長，與畢玫榮等[7]研究結(jié)果基本一致。本研究中APTT、PT、TT隨年（月）齡增長和機(jī)體生長發(fā)育而縮短，與WILLIAMS等[8]和FLANDERS等[9]的研究結(jié)果基本一致。

目前，大部分臨床實(shí)驗(yàn)室凝血功能參考區(qū)間采用《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[10]給出的成人凝血功能參考區(qū)間，本研究中得出的實(shí)驗(yàn)結(jié)果略高于或明顯寬于該參考區(qū)間，原因可能為研究對(duì)象存在差異，年齡、性別、地區(qū)不同都可能得到不同的結(jié)果。本研究中的研究對(duì)象為0 d～3歲嬰幼兒的特殊群體，其凝血系統(tǒng)的不完善帶來了不同的結(jié)果，檢測方法、儀器、試劑來源不同也會(huì)帶來一定系統(tǒng)誤差，也可能出現(xiàn)不同結(jié)果。

綜上所述，新生兒及嬰幼兒凝血功能正處于一個(gè)不斷健全的過程中，略弱于健康成人且沒有臨床出血表現(xiàn)是正常生理現(xiàn)象，建議各實(shí)驗(yàn)室按不同年齡嬰幼兒建立合適的參考區(qū)間，為臨床診治凝血系統(tǒng)疾病、術(shù)前檢查、抗凝藥物監(jiān)測等提供準(zhǔn)確的判斷依據(jù)。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部. WS/T 359—2011 血漿凝固實(shí)驗(yàn)血液標(biāo)本的采集及處理指南[S]. 2011.

[2] 陳武平. 438例新生兒凝血4項(xiàng)參考范圍的探討[J].中外健康文摘，2010，7（21）：146-147.

[3] MONAGLE P，BARNES C，IGNJATOVIC V，et al. Developmental haemostasis. Impact for clinical haemostasis laboratories[J]. Thromb Haemost，2006，95（2）：362-372.

[4] ANDREW M，PAES B，MILNER R，et a1.Development of the human coagulation system in the full-term infant[J]. Blood，1987，70（1）：165-172.

[5] 李建新，徐安平，賴馨，等. 兒童年齡相關(guān)的常規(guī)凝血功能檢測指標(biāo)參考區(qū)間調(diào)查[J]. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，33（12）：1193-1195.

[6] 吳娟，王正軍，李治鋒. 江蘇省泗洪縣內(nèi)兒童凝血功能參考值范圍建立[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊），2014，14（33）：328-329.

[7] 畢玫榮，張巖. 新生兒凝血特點(diǎn)及其影響因素[J].國外醫(yī)學(xué)·婦幼保健分冊(cè)，2005，16（1）：15217.

[8] WILLIAMS M D，CHALMERS E A，GIBSON B E，et al. The investigation and management of neonatal haemostasis and thrombosis[J]. Br J Haematol，2002，119（2）：295-309.

[9] FLANDERS M M，CRIST B A，ROBERTS W L，et al. Pediatric reference intervals for seven common coagulation assays[J]. Clin Chem，2005，51（9）：1738-1742.

[10] 葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜. 全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M]. 3版. 南京：東南大學(xué)出版社， 2006：96-101.