1.河南省南陽市中心醫(yī)院膽道普外科 (河南 南陽 473000)

2.河南省南陽市中心醫(yī)院普外科(河南 南陽 473000)

3.河南省南陽市中心醫(yī)院放射科(河南 南陽 473000)

吉文偉1 郭勝利1 宋 展2馬彥高3

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystecomy，LC)是目前治療膽囊良性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，具有安全、直觀、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)的膽囊癌被稱之為意外膽囊癌(unexpected gallbladder carcinoma，UGC)[1]。隨著LC手術(shù)指征的放寬和LC的廣泛運(yùn)用，術(shù)中發(fā)現(xiàn)UGC的例數(shù)也逐年遞增，但膽囊癌患者行LC術(shù)不僅易出現(xiàn)腫瘤殘留、淋巴結(jié)清掃不徹底，還易引起腫瘤種植和傳播，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[2]。本研究對(duì)我院收治的14例UGC患者LC術(shù)前的MRI、CT影像資料進(jìn)行了回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2016年5月～2017年5月收治的14例UGC患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床主要癥狀為發(fā)熱、腹痛、嘔吐、黃疸等；經(jīng)臨床和影像學(xué)檢查術(shù)前確診為膽囊炎、膽囊息肉或膽囊結(jié)石等膽囊疾??；符合LC手術(shù)指征；術(shù)中發(fā)現(xiàn)UGC者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有癌癥病史者；肝、腎功能檢查異常者；疑似膽囊癌者；嚴(yán)重傳染性疾病或血液系統(tǒng)疾病者；有手術(shù)禁忌癥者。14例患者中男性5例，女性9例，年齡41～73歲，平均年齡(59.35±6.42)歲，病程半年～21年，平均病程(7.64±2.05)年。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查方法：患者均取仰臥位，采用美國GE 3.0T超導(dǎo)MRI檢測(cè)儀行常規(guī)橫斷面、矢狀面和冠狀面掃描，層厚分別為5mm、8mm和8mm。掃面參數(shù)T1W為TR/TE=440/14ms，T2WI為TR/TE=3750/88ms。

1.2.2 CT檢查方法：患者均取仰臥位，采用美國GE 64排CT檢查儀，于檢查0.5小時(shí)前服用0.8L 1%泛影葡胺，檢查時(shí)在服用0.5L。先由肝頂至膽囊病灶下級(jí)行平掃，層厚及間隔均為8mm左右。而后使用高壓注射器以約2.5ml/s的速度注入歐乃派克注射液(愛爾蘭 GE Healthcare AS，進(jìn)口藥品H20100022，240mg I/ml×50ml)75～100ml，30s后行CT增強(qiáng)掃描。行靜脈快速推注10～15ml造影劑(釓噴酸葡胺注射液，劑量0.2mmol/kg，注射速度20ml/s)的DWI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，行軸狀面、矢狀面和冠狀面掃描，應(yīng)用專業(yè)軟件處理圖像。

1.3 分析方法和數(shù)據(jù)處理結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和術(shù)中、術(shù)后病理結(jié)果，分析患者術(shù)前MRI和CT影響資料，分析UGC發(fā)生的原因。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示。

2 結(jié) 果

2.1 病理檢查結(jié)果14例UGC患者術(shù)后病理檢查均確診為膽囊癌，腺癌12例，鱗癌2例。

2.2 影像學(xué)檢查結(jié)果14例UGC患者中漏診9例，CT漏診6例，MRI漏診4例，其中1例MRI和CT檢查均漏診。誤診5例，術(shù)前MRI和CT影像學(xué)檢查誤診為膽囊息肉2例，膽囊結(jié)石1例，黃色肉芽性膽囊炎1例，腺肌癥1例。見圖1-12。

3 討 論

3.1 MRI和CT檢查在胰腺癌診斷中的價(jià)值膽囊癌臨床癥狀與肝膽系統(tǒng)普通疾病患者癥狀無異，臨床發(fā)現(xiàn)時(shí)大多已為晚期，患者預(yù)后和生存率較差，在膽囊炎、結(jié)石等膽囊良性疾病行LC術(shù)中出現(xiàn)早期UGC的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，UGC分期較早，早期就有可能發(fā)生轉(zhuǎn)移[3]。過往研究表明，術(shù)中發(fā)現(xiàn)的早期UGC患者的生存率普遍較高，但也存在許多缺陷，CT和MRI可直觀地反映膽囊情況，還可從橫斷面、矢狀面和冠狀面顯示，在判斷膽囊癌浸潤(rùn)范圍和術(shù)前手術(shù)方案討論等方面具有超聲無可比擬的優(yōu)勢(shì)，因此，CT和MRI檢查是患者行LC術(shù)前我院必行的常規(guī)檢查之一[4]。

圖1-12 UGCCT和MRI漏診和誤診圖像。圖1為病灶CT平掃；圖2-3為膽囊壁CT增強(qiáng)橫軸面及冠狀面（如箭頭所指）；圖4為膽囊體上壁回顧性冠狀面重建；圖5為病灶增強(qiáng)強(qiáng)化不均，圖6為同一病例膽囊息肉斜冠狀面重建強(qiáng)化均勻（如箭頭所指）；圖7-8分別為MRI平掃T1W1、T2W1，膽囊底局限性增厚，圖9為增強(qiáng)掃描病灶強(qiáng)化；圖10為MRI橫軸面膽囊壁增厚；圖11-12分別為MRI T1W1、T2W1，膽囊底部腫瘤信號(hào)高于結(jié)石。

3.2 14例UGC患者術(shù)前MRI和CT影像學(xué)特點(diǎn)及漏診、誤診原因在MRI和CT檢查時(shí)，膽囊息肉、結(jié)石、膽囊癌的信號(hào)和密度存在交叉重疊，膽汁信號(hào)和密度也因疾病的不同而存在差異，導(dǎo)致兩者在行平掃時(shí)診斷膽囊疾病存在缺陷[5]。本研究14例UGC患者中，誤診5例，誤診為膽囊息肉2例，膽囊結(jié)石1例，黃色肉芽性膽囊炎1例，腺肌癥1例。增強(qiáng)掃描有助于膽囊粘膜細(xì)節(jié)和膽囊壁厚度的顯示，更利于鑒別診斷和確定膽囊癌分期，與羅樹林等[6]的觀點(diǎn)一致。本研究中，有1例UGC在常規(guī)平掃檢查時(shí)并未發(fā)現(xiàn)病灶，在回顧性冠狀面重建時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶位于膽囊體上壁?；颊唛L(zhǎng)期膽囊疾病易出現(xiàn)膽汁成分異常，導(dǎo)致T1、T2值縮短及膽汁密度升高，促使膽汁與膽囊壁間的對(duì)比下降，妨礙觀察[7]。本研究中，2例腫塊型癌灶，行MRI平掃時(shí)，信號(hào)均較均勻，因T1、T2信號(hào)微長(zhǎng)而出現(xiàn)漏診。

本研究結(jié)果顯示，浸潤(rùn)型和腫塊型易被漏診，結(jié)節(jié)型易被誤診。由于早期癌灶肉眼難以分辨和過于重視已知病情而忽略UGC，膽囊癌灶與良性病變同時(shí)存在時(shí)，早期癥狀被膽囊良性病癥所掩蓋，忽視了膽囊癌的可能，對(duì)膽囊癌高危人群未作細(xì)致、深入檢查[8]。另外，影像科醫(yī)師檢查時(shí)未對(duì)膽囊壁仔細(xì)檢查，可疑病例和高危人群未結(jié)合其臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析，均易導(dǎo)致漏診或誤診[9]。

3.3 防治LC術(shù)中出現(xiàn)UGC的措施本研究中的14例UGC患者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊癌后，均行開腹手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，但療效較好。陸穎超等[10]研究表明，LC術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽囊癌不影響患者預(yù)后，早期膽囊癌手術(shù)切除腫瘤者術(shù)后存活率在90%以上。總結(jié)我院14例UGC患者的臨床資料，提示行LC術(shù)前應(yīng)重視MRI和CT檢查，檢查要細(xì)致，提高對(duì)膽囊癌高危人群的警惕性，一旦術(shù)中出現(xiàn)UGC，應(yīng)根據(jù)Nevin分期標(biāo)準(zhǔn)選擇合適的手術(shù)方式，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹術(shù)切除腫瘤，提高患者的生存率[11]。

綜上所述，LC術(shù)前應(yīng)全面分析膽囊癌高危人群的臨床資料，規(guī)范術(shù)前影像學(xué)(MRI、CT)檢查技術(shù)，提高膽囊癌影像學(xué)和高危人群的認(rèn)識(shí)，盡量避免漏診或誤診，若術(shù)中出現(xiàn)UGC，應(yīng)根據(jù)Nevin分期標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)進(jìn)行根治手術(shù)，并采取預(yù)防切口轉(zhuǎn)移的措施。

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