湖北省潛江市中心醫(yī)院(湖北 潛江 433100)

彭衛(wèi)軍

急性胰腺炎為臨床常見(jiàn)急腹癥，病因以乙醇、膽石癥、高脂血癥較為多見(jiàn)，患者病理特征表現(xiàn)為胰腺局部炎癥。多數(shù)急性胰腺炎病情分級(jí)為輕度，預(yù)后良好，約20%～30%患者為重癥胰腺炎[1]，癥狀嚴(yán)重、病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多，易伴其他器官功能性改變，嚴(yán)重者甚至因合并急性呼吸窘迫綜合征而致死[2]。因而對(duì)于急性胰腺炎患者，明確其病情嚴(yán)重程度對(duì)于預(yù)后評(píng)估有重要作用。CT嚴(yán)重指數(shù)分級(jí)評(píng)分(CTSI)可準(zhǔn)確反映病變程度，于早期明確病情并據(jù)此為臨床治療方案提供參考。本研究以我院2013年8月～2015年8月所收治的110例急性胰腺炎患者作為研究對(duì)象展開回顧性分析，探析螺旋CT在急性胰腺炎診斷及病情分級(jí)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2013年8月～2015年8月所收治的110例急性胰腺炎患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，均為突發(fā)腹膜刺激征或上腹劇痛伴腹脹而就診，其中78例白細(xì)胞上升；僅2例血尿淀粉酶正常，另108例患者血尿淀粉酶水平均呈現(xiàn)不同水平升高。其中男68例、女42例，年齡17～76歲，平均(52.8±10.3)歲；酒精性胰腺炎35例、膽源性胰腺炎75例。

1.2 檢查方法所用儀器為PHILIPS 64排螺旋CT機(jī)，均行平掃及增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑使用碘佛醇(100mL)，用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注，速度2.5～3.0mL/s。行3期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，范圍為膈面至雙腎下極，層厚與層距均7mm，感興趣區(qū)行冠狀位CT重建(層厚3mm)。

1.3 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照Balthazar CT平掃形態(tài)評(píng)分進(jìn)行形態(tài)改變?cè)u(píng)分，共分五級(jí)。胰腺正常，記0分(A級(jí))；胰腺?gòu)V泛或局部變大，輪廓不規(guī)則，胰管擴(kuò)張，胰體呈明顯增強(qiáng)不均勻，胰周脂肪層無(wú)明顯變化、胰周無(wú)滲出，記1分(B級(jí))；胰腺明顯腫大，炎癥影響胰周致周脂肪層模糊，并呈條索狀水腫或脂肪層消失，記2分(C級(jí))；C級(jí)的所有改變均存在，且出現(xiàn)蜂窩織炎或單個(gè)胰外液貯留，記3分(D級(jí))；出現(xiàn)氣體或胰外液貯留數(shù)目不少于兩個(gè)或形成膿腫，記4分(E級(jí))。在以上形態(tài)評(píng)分基礎(chǔ)上，胰腺呈點(diǎn)片狀壞死、壞死面積≤30%(Ⅰ型)，加2分；胰腺呈段狀壞死、壞死范圍達(dá)胰腺全層、面積在30%～50%(Ⅱ型)，加4分；胰腺全部壞死，壞死面積＞50%(Ⅲ型)，加6分。評(píng)分累加即為CTSI，0～3分為輕度、4～6分為中度、7～10分為重度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用(±s)表示，對(duì)比行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CISI分級(jí)與患者預(yù)后的關(guān)系輕度與中度患者住院時(shí)間分別為(9.6±2.3)d、(21.5±5.4)d，無(wú)死亡病例，預(yù)后良好；重度患者住院時(shí)間達(dá)(40.2±6.8)d，死亡率為20.0%，預(yù)后與輕度及中度患者相比明顯更差(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 急性胰腺炎CT表現(xiàn)分析急性胰腺炎患者早期表現(xiàn)以胰腺體積增大、胰管擴(kuò)張為主，CT值約為30HU，密度比正常胰腺低。隨病情加重，胰腺周圍脂肪間隙逐漸消失、腎前筋膜增厚，胰腺輪廓模糊。胰腺出現(xiàn)炎性水腫或壞死時(shí)均表現(xiàn)為胰腺低密度影(CT值10～20HU)。水腫區(qū)增強(qiáng)掃描后可有輕度強(qiáng)化，壞死區(qū)可無(wú)強(qiáng)化，呈低密度。壞死性胰腺炎患者均可見(jiàn)氣液平面，出血?jiǎng)t表現(xiàn)為高密度。

3 討 論

胰腺為腹膜后間位器官，雖小且不顯眼，但發(fā)揮重要生理功能。胰腺與胃相鄰，后方有重要大血管，一旦急性胰腺炎病發(fā)，易從各途徑向腹腔及腹膜后間隙擴(kuò)散。急性胰腺炎屬非特異性炎癥，主要為胰酶被激活后大量分泌致胰腺對(duì)自身進(jìn)行消化所引起[3]。

腹部超聲、螺旋CT及磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查均為急性胰腺炎常用診斷手段，但均存在其自身局限。超聲檢查相對(duì)便捷簡(jiǎn)單，且可于床邊進(jìn)行，重復(fù)性高，但易受氣體影響，顯示效果也不理想。MRCP為無(wú)創(chuàng)檢查手段，但難以排除陰性診斷，假陰性率較高，可能因漏診導(dǎo)致嚴(yán)重后果。多排螺旋CT掃描速度快，上腹部系列掃描可在5～7s時(shí)間內(nèi)完成，并利用多平面重建獲取多方位圖像，且圖像清晰度高，不受患者體型、呼吸運(yùn)動(dòng)、胃腸道氣體的影響[4-5]。此外，CT增強(qiáng)掃描可快速定位病灶部位，判斷胰腺內(nèi)膿腫數(shù)量、胰外壞死組織、小壞死病灶等，評(píng)估病情，已經(jīng)成為急性胰腺炎重要檢查方法[5]。本研究對(duì)螺旋CT在急性胰腺炎患者中的應(yīng)用情況進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，急性胰腺炎分CT表現(xiàn)具有明顯特征性，早期主要表現(xiàn)為胰腺體積增大、胰管擴(kuò)張、胰腺密度減低為主，密度低于正常胰腺。因而在患者臨床診斷過(guò)程中，出現(xiàn)以上征象往往即可確診。隨病情加重胰腺周圍脂肪間隙逐漸消失、腎前筋膜增厚，炎性水腫或壞死時(shí)胰腺為低密度影，而增強(qiáng)掃描后水腫區(qū)輕度強(qiáng)化，壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化[7-8]。原因在于胰腺為富血管器官，急性胰腺炎期間正常胰腺微循環(huán)遭到破壞，因而增強(qiáng)掃描時(shí)胰腺微循環(huán)破壞部分不會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)化而表現(xiàn)為低密度，此可作為鑒別胰腺炎性水腫與壞死的重要線索[9]。壞死性胰腺炎多合并不同程度出血，增強(qiáng)掃描示胰腺密度高低不均，其中出血區(qū)CT值可高達(dá)55～72HU，顯著高于壞死區(qū)。本研究中壞死型胰腺炎多為彌散性胰腺腫脹，因而CT值普遍下降幅度較大，且胰周出現(xiàn)明顯積液。

表1 CISI分級(jí)與患者預(yù)后的關(guān)系

圖1 示胰腺頭部增大，前方邊緣模糊；圖2示胰腺頭部增大，有低密度壞死灶。圖3示胰腺體尾部腫大；圖4示左側(cè)腎前筋膜輕度增厚。圖5示胰腺體尾部周圍滲出灶

此外，在CT征象明顯的基礎(chǔ)上，還可根據(jù)形態(tài)及壞死情況進(jìn)行分級(jí)，為病情嚴(yán)重程度的判定、預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)。首先CTSI可反映患者治愈的幾率，對(duì)于評(píng)分較低的患者，往往病情并不嚴(yán)重，可考慮非手術(shù)治療。反之，若評(píng)分較高，則提示需及時(shí)行手術(shù)治療，以防出現(xiàn)后遺癥或生命垂危的情況。此外，由于輕度與重度胰腺炎患者的處理方式與臨床預(yù)后均存在顯著差異，因而對(duì)患者病情的判定可為處理方式提供參考。本研究發(fā)現(xiàn)，Balthazar CT平掃形態(tài)評(píng)分的A到C級(jí)往往較少合并壞死，多為輕度，D級(jí)合并Ⅰ型壞死者也為輕度，預(yù)后良好，無(wú)嚴(yán)重后遺癥，住院時(shí)間較短。D級(jí)及E級(jí)患者如D級(jí)+Ⅱ型壞死、D級(jí)+Ⅲ型壞死、E級(jí)+Ⅱ型壞死、E級(jí)+Ⅲ型壞死則均屬于重度胰腺炎，器官受累嚴(yán)重，易合并感染及代謝異常，并發(fā)肺、腎臟器功能衰竭可能性高，如不及時(shí)采取有效治療，死亡風(fēng)險(xiǎn)較大。以壞死及膿腔形成為例，該種情況多見(jiàn)于重癥型急性胰腺炎，而目前臨床主要根據(jù)壞死及膿腔區(qū)域的大小及范圍確定采取手術(shù)治療或非手術(shù)治療。在CT分級(jí)時(shí)，CT圖像可獲取相關(guān)壞死、膿腔大小測(cè)量值，為治療方案的選擇提供重要參考價(jià)值，同時(shí)也可盡早治療，避免病情延誤。也有研究提出[10]，膽源性胰腺炎患者往往合并膽管梗阻，而梗阻時(shí)間往往與胰腺局部或全身病理變化有關(guān)，盡早解決梗阻利于阻止緩解病情，防止胰腺進(jìn)行性壞死。本研究75例膽源性胰腺炎患者中，有2例的螺旋CT檢查未見(jiàn)結(jié)石影，但最終證實(shí)為膽管梗阻?？梢?jiàn)，針對(duì)膽源性胰腺炎患者，即便CT檢查未見(jiàn)梗阻病灶，仍需考慮梗阻的存在，建議行MRCP，結(jié)果提示膽管擴(kuò)張者可早期行ERCP術(shù)解除梗阻。

綜上所述，急性胰腺炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜、病情進(jìn)展快，輕度患者可獲得良好預(yù)后，而重度患者往往預(yù)后較差，死亡風(fēng)險(xiǎn)大。螺旋CT的應(yīng)用利于準(zhǔn)確顯示胰腺病灶部位、病變范圍及程度，了解病灶吸收、惡化情況，并通過(guò)對(duì)急性胰腺炎的定性診斷、分型為臨床治療方案的制定提供依據(jù)，使患者可盡早獲得有效治療，降低死亡率。

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