王 琬 詹開明

一、問題的提出

黨的十九大報告確立了習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想，明確闡述了健康中國的發(fā)展戰(zhàn)略及總體部署，提出打造共建共享的健康治理新格局，健康治理開始成為政府、學(xué)界及民眾普遍關(guān)注的重大民生問題。全民醫(yī)保作為我國健康保障體系的主要制度安排，其治理問題也是健康治理的有機組成部分，關(guān)系到健康中國戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)。

“治理”一詞源于拉丁語，廣義的“治理”是一種公共管理行為，包涵了影響組織行為的一系列相關(guān)因素，是一種“社會和組織的驅(qū)動機制”。①俞可平：《中國治理評估框架》，《經(jīng)濟社會體制比較》2008年第6期。醫(yī)療保障治理可以視為影響醫(yī)療保險組織行為的一系列相關(guān)因素的總和，這些相關(guān)因素既包括社會經(jīng)濟環(huán)境、法律政策、制度機制等外部因素，也包括政府、服務(wù)提供者、購買者、競爭者等行為主體。②王琬：《淺析醫(yī)療保險治理的邏輯基礎(chǔ)》，《江漢論壇》2010年第7期。當(dāng)前學(xué)界對于醫(yī)療保障治理問題的研究，主要側(cè)重于兩個層面：一是從宏觀層面探討醫(yī)療保障制度與國家社會經(jīng)濟發(fā)展的關(guān)系，包括經(jīng)濟發(fā)展水平、健康中國戰(zhàn)略等；③楊燕綏等：《醫(yī)療保障與經(jīng)濟發(fā)展相適應(yīng)的治理機制》，《國家行政學(xué)院學(xué)報》2016年第2期。④何文炯、楊一心：《醫(yī)療保障治理與健康中國建設(shè)》，《公共管理學(xué)報》2017年第2期。二是從微觀角度剖析醫(yī)保治理的體系框架、運行機制與實施效果。①李珍、趙青：《德國社會醫(yī)療保險治理體制機制的經(jīng)驗與啟示》，《德國研究》2015年第2期。

實現(xiàn)健康治理體系和治理能力現(xiàn)代化則是中國特色社會主義進入新的歷史階段之后提出的新命題。隨著我國醫(yī)療保障制度的轉(zhuǎn)型，傳統(tǒng)醫(yī)保管理體制難以為繼，但新體制還未確立，推進醫(yī)保治理現(xiàn)代化因之成為了當(dāng)前深化醫(yī)改的當(dāng)務(wù)之急。近年來，我國湛江、深圳、成都、金華、柳州、長沙等地通過科學(xué)引入社會力量進行機制創(chuàng)新和體制改革，有效促進了決策科學(xué)化、管理精細(xì)化、服務(wù)高效化和風(fēng)險可控化，為深化醫(yī)療保障制度改革提供了有益經(jīng)驗?；谶@一背景，本文試圖構(gòu)建醫(yī)保治理現(xiàn)代化的三維分析框架，通過對典型地區(qū)引入社會力量參與醫(yī)保治理的實踐及其效果進行研究，探討促進醫(yī)保治理現(xiàn)代化的實現(xiàn)路徑。

二、醫(yī)保治理現(xiàn)代化的三個衡量維度

治理現(xiàn)代化要達到的目標(biāo)是“善治”，構(gòu)建善治秩序，需要治理理念、治理體系、治理能力的協(xié)同更新。②景云祥：《治理現(xiàn)代化：治理價值、治理體系、治理能力的三維構(gòu)建》，《行政與法》2015年第3期。2016年10月，《健康中國2030規(guī)劃綱要》正式發(fā)布，對構(gòu)建現(xiàn)代化的醫(yī)保治理體系提出了明確的發(fā)展方向，即到2030年“健康領(lǐng)域治理體系和治理能力基本實現(xiàn)現(xiàn)代化”。具體而言，即以“健康中國”戰(zhàn)略為指導(dǎo)，努力形成“共建共享、多元參與、以先進技術(shù)為支撐”的醫(yī)保治理新格局。

（一） 醫(yī)保治理理念現(xiàn)代化

樹立共享、共建、共治的現(xiàn)代化醫(yī)保治理理念。中國已經(jīng)確立了共享發(fā)展的新理念，它是對以往單純強調(diào)鼓勵一部分人先富起來的矯正，更是完善國家治理體系和醫(yī)療保障制度的基石。只有在政府主導(dǎo)下，充分調(diào)動各方積極性，讓各方主體參與共建共治，才能實現(xiàn)醫(yī)療保障制度的公平和可持續(xù)發(fā)展。傳統(tǒng)的醫(yī)療保障管理模式完全由行政力量主導(dǎo)制度建設(shè)，不僅損害了相關(guān)主體的積極性，也易造成制度理性的喪失。未來的調(diào)整方向應(yīng)當(dāng)是“讓立法機關(guān)、行政機關(guān)、司法機關(guān)與經(jīng)辦機構(gòu)各司其職、各負(fù)其責(zé)”。同時，還應(yīng)當(dāng)讓代表不同群體利益的工會、參保人、醫(yī)療機構(gòu)以及保險機構(gòu)、科技企業(yè)等市場力量等參與制度設(shè)計、監(jiān)督制度運行。只有這樣，才能確保各方主體有效地參與共建共治，這是維護制度理性發(fā)展的重要條件。③鄭功成：《社會保障與國家治理的歷史邏輯及未來選擇》，《社會保障評論》2017年第1期。

（二）醫(yī)保治理體系現(xiàn)代化

構(gòu)建多元合作、有機聯(lián)動的現(xiàn)代化醫(yī)保治理體系。醫(yī)療保障制度改革的主要成果之一就是形成了國家主導(dǎo)、多方共擔(dān)的責(zé)任機制。但長期以來，政府在醫(yī)保管理中仍然處于絕對強勢地位，相關(guān)機構(gòu)和公眾缺乏參與途徑，降低了改革的預(yù)期效果。因此，需要按照社會保險權(quán)利與義務(wù)對等的原則，積極推動公眾參與醫(yī)保治理，通過平等的協(xié)商談判機制、契約（協(xié)議）管理機制、風(fēng)險分擔(dān)機制以及第三方監(jiān)督機制，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)藥企業(yè)、保險機構(gòu)、參保人以及其它利益相關(guān)方的積極性，構(gòu)建互利共贏、共享發(fā)展的新機制。此外，還要推動醫(yī)保與醫(yī)藥、醫(yī)療三大制度良性互動，在尊重常識和規(guī)律的基礎(chǔ)上，尋求制度優(yōu)化和體制創(chuàng)新。對于醫(yī)保而言，當(dāng)前的首要任務(wù)就是根據(jù)健康中國建設(shè)的發(fā)展需要，理順并完善管理體制和服務(wù)體系，切實發(fā)揮出醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)作用和引領(lǐng)作用。

（三）醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化

以先進技術(shù)手段作為支撐，實現(xiàn)醫(yī)保治理過程中的決策科學(xué)化、管理精細(xì)化、服務(wù)人性化。醫(yī)保治理能力的現(xiàn)代化主要體現(xiàn)為對現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的應(yīng)用能力，通過科技手段提高醫(yī)療保障決策的科學(xué)性和實施的高效性，促進治理能力和治理水平的提升。當(dāng)今時代，互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)應(yīng)用日益成為管理創(chuàng)新發(fā)展的先導(dǎo)力量，深刻改變著傳統(tǒng)的政府行政管理方式。利用信息技術(shù)手段創(chuàng)新治理工具，推動醫(yī)保制度設(shè)計更加科學(xué)化、精細(xì)化、人性化，促進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面深化，不僅是當(dāng)前社會發(fā)展的需要，更是實現(xiàn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化的重要途徑。經(jīng)過多年積累和探索，醫(yī)療保險已經(jīng)積累了具備體量大、多樣性、價值高、速度快等特點的大數(shù)據(jù)樣本，迫切需要從國家層面進行頂層設(shè)計，實現(xiàn)醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的集成、管理與開發(fā)利用。然而，由于醫(yī)療保險具有很強的專業(yè)性，單純依靠醫(yī)保部門內(nèi)部資源和有限的技術(shù)、人力，難以建立有效的管理運行機制。引入專業(yè)化的社會力量參與醫(yī)保治理，能夠彌補政府功能與資源的不足，是提升醫(yī)保管理水平和服務(wù)能力的有效手段。①馬穎穎：《社會保障公私合作的產(chǎn)生基礎(chǔ)及中國的實踐》，《社會保障評論》2017年第3期。

可以看到，基于醫(yī)保治理現(xiàn)代化的三個衡量維度，引入社會力量參與醫(yī)保治理，符合醫(yī)保治理現(xiàn)代化“共建共享、多元參與、以先進技術(shù)為支撐”的發(fā)展方向。

三、社會力量助推醫(yī)保治理現(xiàn)代化的合作機制

治理是利益關(guān)系人長期合作與實現(xiàn)共贏的制度安排與實施過程。在醫(yī)療保障領(lǐng)域建立治理機制的核心問題，是基于社會契約建立醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的定價和補償機制，增強經(jīng)辦服務(wù)能力。②楊燕綏、廖藏宜：《醫(yī)保助推三醫(yī)聯(lián)動重在建立機制——以金華醫(yī)保為例》，《中國醫(yī)療保險》2017年第9期。在當(dāng)前醫(yī)改尚未取得突破性進展的條件下，科學(xué)引入社會力量進行體制機制創(chuàng)新，對于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推進健康中國建設(shè)具有重要意義。在醫(yī)療保障這一公私合作較為廣泛的領(lǐng)域，社會力量已經(jīng)從初期僅限于參與醫(yī)療保障的融資與制度建設(shè)，發(fā)展到開始嘗試與醫(yī)保部門進行管理和技術(shù)上的合作。

（一）構(gòu)建醫(yī)藥價格形成機制

醫(yī)藥價格的高低直接關(guān)系到社會福利水平的高低，合理的醫(yī)藥價格機制能夠調(diào)節(jié)市場供求雙方的經(jīng)濟行為，使醫(yī)療資源得到優(yōu)化配置和有效利用。然而，由于價格界限模糊、補償機制扭曲、監(jiān)督機制缺乏，長期以來我國藥品價格一直居高不下，醫(yī)療機構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象嚴(yán)重，醫(yī)藥費用增長速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國民的收入增長速度。因此，理順醫(yī)藥價格，通過市場手段改善醫(yī)療服務(wù)和藥品價格形成機制，是推動醫(yī)改走向深化的前提和基礎(chǔ)。2015年國家發(fā)展改革委等七部委聯(lián)合發(fā)布《推進藥品價格改革的意見》， 2016年國家發(fā)展改革委等四部門又制定了《推進醫(yī)療服務(wù)價格改革的意見》，都明確提出要理順醫(yī)藥價格關(guān)系，逐步建立動態(tài)調(diào)整、多方參與的價格形成機制。

要制定科學(xué)合理的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格，就需要破除政府對于醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格的不當(dāng)行政管制。當(dāng)前，政府仍是我國醫(yī)藥價格的決策主體，醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保機構(gòu)、制藥企業(yè)、患者作為價格政策的直接受眾，缺乏相應(yīng)的參與權(quán)和決策權(quán)。因此，形成合理醫(yī)療服務(wù)價格的關(guān)鍵在于構(gòu)建公正平等的多方協(xié)商談判機制，引入政府、醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、藥企等利益相關(guān)主體共同協(xié)商，參與醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策的制定過程，以推動形成更能體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價值、更為合理有效的醫(yī)藥價格。

由于醫(yī)藥價格談判具有較高的專業(yè)性，在這一過程中，專業(yè)化的社會組織常常發(fā)揮著重要作用。例如，借助于醫(yī)療行業(yè)協(xié)會提供技術(shù)支持，并由第三方社會組織進行監(jiān)督，常常是國際上通行的做法。此外，醫(yī)藥價格談判工作也離不開信息化技術(shù)的支撐和保障，通過醫(yī)療信息服務(wù)機構(gòu)提供的大數(shù)據(jù)充分挖掘患者的就診信息、診療費用信息、藥品使用信息、報銷信息等，獲取醫(yī)院歷年費用和診治過程、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合現(xiàn)行制度，合理測算價格，可以為談判雙方提供準(zhǔn)確和快捷的決策參考。

（二）深化醫(yī)保支付方式改革

醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。由于疾病與醫(yī)療行為的復(fù)雜性，醫(yī)保支付需要同時采取多種支付方式并進行有效組合，從按服務(wù)項目付費為主走向以總額控制下的按病種付費為主的復(fù)合型付費方式是必由之路。2017年6月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，標(biāo)志著我國醫(yī)保支付逐步走向科學(xué)化、精細(xì)化管理時期。

第三方支付是現(xiàn)代醫(yī)療保險制度的重要特征。醫(yī)療保險制度建立以來，醫(yī)保支付方式改革在價值取向上從關(guān)注醫(yī)院、醫(yī)生到患者體驗，經(jīng)歷了數(shù)量付費、質(zhì)量付費和價值付費三大發(fā)展階段。隨著醫(yī)保支付方式改革的廣度和深度逐步拓展，改革推進的難度也日益提升。①申曙光：《新時期我國社會醫(yī)療保險體系的改革與發(fā)展》，《社會保障評論》2017年第 2 期。一方面是合作模式問題。在醫(yī)保參與主體多元化的大背景下，主體之間的利益關(guān)系更為復(fù)雜，醫(yī)保支付方式改革需要不斷調(diào)整和完善當(dāng)前的多方合作模式，建立有效控費、改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提高患者滿意度的激勵機制，努力促進多方主體共贏。另一方面則是技術(shù)應(yīng)用問題。與以往的支付方式相比，點數(shù)法、單病種付費、疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs）等精細(xì)化的支付方式不僅需要做好統(tǒng)一診斷編碼和病案書寫，規(guī)范臨床路徑等基礎(chǔ)性工作，還需要對疾病的發(fā)生和診治規(guī)律有更多的了解，這就對醫(yī)保機構(gòu)的服務(wù)管理能力提出了更高要求，同時也需要有強大的信息系統(tǒng)作為技術(shù)支撐。

在深化醫(yī)保支付方式改革的進程中，引入社會力量并借助其經(jīng)濟資本與專業(yè)優(yōu)勢，不僅有利于減輕政府部門的經(jīng)辦管理負(fù)擔(dān)、提高效率，也有利于從整體上提高醫(yī)保治理能力，為醫(yī)保改革提供技術(shù)支援，不斷拓展改革深度，推進改革持續(xù)進行。

（三）創(chuàng)新醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)

提供醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為保險人的職能體現(xiàn)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)一方面是參保對象的承保人，負(fù)責(zé)資金籌集與建立風(fēng)險分散機制；另一方面則是醫(yī)療服務(wù)的集中購買者，負(fù)責(zé)醫(yī)療費用的支付和約束、規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的行為。長期以來，我國醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的職能主要局限于參保登記、基金管理、費用結(jié)算與協(xié)議管理。隨著醫(yī)改的深化，要求醫(yī)保經(jīng)辦更加專業(yè)化，即不只是單一的基金結(jié)算與結(jié)果管理，還應(yīng)該注重醫(yī)療行為本身的過程管理，通過價格機制和支付機制引導(dǎo)醫(yī)療和醫(yī)藥市場實現(xiàn)資源優(yōu)化配置。①倪止：《醫(yī)保經(jīng)辦體制改革的積勢、順勢和造勢》，《中國醫(yī)療保險》2017年第8期。在這一背景下，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的功能和業(yè)務(wù)也正逐步發(fā)生變化，例如，分離參?；I資等非醫(yī)療服務(wù)管理業(yè)務(wù)，強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管功能和信息化建設(shè)，將部分非核心經(jīng)辦業(yè)務(wù)外包。②郝春彭：《建立和完善有中國特色的醫(yī)保治理體系 提升醫(yī)療保險治理能力》，《中國醫(yī)療保險》2014年第9期。從各地實踐來看，社會力量通過參與制度建設(shè)、加強管理與技術(shù)合作，成為了推動了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)專業(yè)化發(fā)展的積極助力。

一是社會力量參與創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式。在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，可以激發(fā)經(jīng)辦活力，有利于推進基本醫(yī)保管辦分開。2012年開始試點并于2015年全面推行的城鄉(xiāng)居民大病保險，由商業(yè)保險機構(gòu)承辦并參與管理服務(wù)，即是在全國范圍內(nèi)進行的一次醫(yī)保服務(wù)管理模式的創(chuàng)新嘗試。此外，部分地區(qū)也在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合以及長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)領(lǐng)域與商業(yè)保險機構(gòu)建立了業(yè)務(wù)合作關(guān)系。

二是社會力量參與開發(fā)醫(yī)保信息系統(tǒng)。隨著醫(yī)改的深化，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的審核、支付與監(jiān)管能力都面臨著極大的挑戰(zhàn)，通過購買商業(yè)組織提供的信息技術(shù)和大數(shù)據(jù)技術(shù)等，可以強化經(jīng)辦機構(gòu)的管理能力，增強其對醫(yī)療機構(gòu)的審核、考核和支付管控。針對大數(shù)據(jù)樣本開展醫(yī)療保險年度運行分析、精算分析、醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控等定量和定性分析，監(jiān)控藥品濫用與過度醫(yī)療，研究其相關(guān)性和因果關(guān)系，發(fā)現(xiàn)客觀規(guī)律，從而進行科學(xué)治理，預(yù)測未來制度運行情況。

四、社會力量助推醫(yī)保治理現(xiàn)代化的制度實踐

在深化醫(yī)改的大背景下，我國醫(yī)療保障制度的改革重點已經(jīng)從構(gòu)建制度體系轉(zhuǎn)向優(yōu)化體制機制。近年來，我國部分地區(qū)積極引入社會力量和市場機制參與醫(yī)改，在健全制度體系、創(chuàng)新體制機制、改革監(jiān)管方式、提升服務(wù)能力等方面進行了一系列探索，推動醫(yī)保治理模式由政府集權(quán)管制向現(xiàn)代治理轉(zhuǎn)型。

（一）深圳：參與醫(yī)藥價格談判

改革背景。廣東省深圳市是全國第一批試點藥品集團采購模式的城市。新醫(yī)改以來，藥品集中招標(biāo)采購特別是雙信封模式暴露出來的問題越來越多。對此，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》，提出為了“切實保障藥品質(zhì)量和供應(yīng)，鼓勵地方結(jié)合實際探索創(chuàng)新”。深圳市作為國家醫(yī)改試點城市，在取消藥品加成、公立醫(yī)院改革等方面都累積了較為豐富的改革經(jīng)驗，決定將藥改作為醫(yī)改突破口，引入“政府引導(dǎo)、市場主導(dǎo)”的藥品集團采購模式。2016年7月1日，深圳市衛(wèi)計委出臺《深圳市推行公立醫(yī)院藥品集團采購改革試點實施方案》，明確提出藥品供應(yīng)價格明顯降低、臨床合理用藥水平提高、醫(yī)藥領(lǐng)域不正之風(fēng)得到遏制、藥品供應(yīng)保障能力得到增強四大目標(biāo)。2017年1月1日，深圳啟動醫(yī)療服務(wù)價格第一階段改革，決定分三批對公立醫(yī)院收費價格進行結(jié)構(gòu)優(yōu)化調(diào)整。

具體做法：藥品集中采購，是指通過市場競爭將醫(yī)院的需求通過第三方中介藥品集團采購組織（簡稱GPO）進行集中采購，利用GPO對藥品流通市場的熟悉和專業(yè)優(yōu)勢，在優(yōu)先保證藥品質(zhì)量的前提下，壓低價格。根據(jù)深圳市試點方案，GPO每年遴選一次，要求具備GSP證書與藥品互聯(lián)網(wǎng)共營平臺，超過30%以上的議價收益歸GPO。2016年8月，深圳海王集團下屬子公司全藥網(wǎng)成為深圳市藥改啟動后首個GPO。全藥網(wǎng)作為民營、第三方的GPO組織，主要負(fù)責(zé)采購方案、交易規(guī)則、議價談判、藥品供應(yīng)等工作，通過發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，優(yōu)化采購流程，完善交易規(guī)則，促進合理定價。以議價談判為例，全藥網(wǎng)基于自建的醫(yī)藥大數(shù)據(jù)庫，對16萬多條品規(guī)的醫(yī)藥信息進行梳理，針對廠家制定“一廠一策”，針對關(guān)聯(lián)品種做好“一品一策”的談判策略，組織專業(yè)人員進行談判議價，并在完成采購后依托自身的信息技術(shù)優(yōu)勢，準(zhǔn)確無誤處理了超百萬條數(shù)據(jù)。

實施效果：截至2017年12月，共有58家公立醫(yī)院加入深圳市GPO平臺，每周采購金額達1億元。在確保藥品供應(yīng)和質(zhì)量的基礎(chǔ)上，藥價綜合降幅達22.57%。其中，500多種競爭性強的品種平均降幅為47.45%。根據(jù)測算，通過公立醫(yī)院藥品集團采購，預(yù)計全年為深圳市節(jié)省藥品費用15.37億元。藥品采購目錄經(jīng)過GPO專家組和全市專家評審組審核，刪減了32.9%的品規(guī)和47.5%的劑型，進一步規(guī)范和凈化了藥品采購市場。①向雨航：《對“虛胖”的藥品目錄“開刀”》，《南方日報》，2017年12月13日第A10版。然而，GPO在國外尤其是美國雖已廣泛使用，但在我國仍處于“摸著石頭過河”階段，需要根據(jù)我國醫(yī)藥體制特點和醫(yī)改發(fā)展階段進行調(diào)整和完善。深圳GPO模式面臨的最大挑戰(zhàn)仍是政府部門如何做好引導(dǎo)者和監(jiān)督者，如何避免壟斷交易、規(guī)范市場競爭行為。尤其是在深化醫(yī)改背景下，如何通過價格形成機制協(xié)調(diào)醫(yī)、患、保之間的利益沖突，實現(xiàn)利益共贏。目前而言，GPO模式的關(guān)注點主要集中于醫(yī)療與醫(yī)藥之間的單向關(guān)系，醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)生控費動力不足，只有同步推進醫(yī)保支付方式改革，才能真正實現(xiàn)三醫(yī)聯(lián)動。

（二）金華：深化醫(yī)保支付方式改革

改革背景。浙江省金華市是全國最早全面實施病組點數(shù)法支付方式改革的地級城市之一。新醫(yī)改以來，金華市雖然從制度體系上實現(xiàn)了基本醫(yī)保全覆蓋，但醫(yī)療費用整體增速仍然較快。據(jù)統(tǒng)計，2012年至2016年，全市衛(wèi)生總費用的平均增長率為15.69%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平，極大地加重了醫(yī)?；疬\行壓力?；谥鲃涌刭M的需要，金華市決定推動病組點數(shù)法支付方式改革，建立衛(wèi)生總費用的合理增長機制，并將其列為市政府民生政績的考核指標(biāo)之一。2016年7月，金華市以深化醫(yī)保支付方式改革為引擎，融合總額預(yù)算、DRGs、點數(shù)法以及智能監(jiān)控，開始全面推動“三醫(yī)”聯(lián)動改革。

具體做法。根據(jù)《金華市區(qū)基本醫(yī)療保險付費方式改革試點辦法》，金華市采取了總額預(yù)算管理下按病種分組付費方式。一是建立了總額預(yù)算管理和基金支出費率控制機制。市區(qū)醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用實施總額預(yù)算管理，基金支出增長率綜合考慮市區(qū)住院醫(yī)療費用剛性需求、GDP發(fā)展水平、物價水平等因素確定，2016年試點期間職工和城鄉(xiāng)居民基金支出平均增長率確定為7.5%。二是確定了按病種分組付費的醫(yī)保基金分配結(jié)算辦法。病組點數(shù)法是基于年度預(yù)算支出總額，參考當(dāng)?shù)丶膊》纸M（DRG）及其歷史成本的平均值形成醫(yī)?；鸱峙潼c值，根據(jù)醫(yī)院服務(wù)的病組點數(shù)總額按月預(yù)付費用（PPS)，年末總結(jié)算，結(jié)余留用、超支自負(fù)的醫(yī)療保險支付制度。金華市根據(jù)市區(qū)42家住院定點醫(yī)療機構(gòu)前18個月21萬余住院患者的病例數(shù)據(jù)，將發(fā)生的所有疾病“打包”成595個付費病組，病組價格由病組成本水平和各個醫(yī)院的成本水平以及當(dāng)年醫(yī)保支出基金預(yù)算動態(tài)形成。三是健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核機制。金華市依托信息化手段，建立健全了醫(yī)療機構(gòu)費用控制、運行績效、質(zhì)量管理和社會滿意度等指標(biāo)的考核評價體系，并同步開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核評價的信息化應(yīng)用，通過信息化提升業(yè)務(wù)支撐能力。在這一過程中，金華市探索引入第三方專業(yè)服務(wù)和專業(yè)研究團隊，建設(shè)和持續(xù)完善市區(qū)病組分組技術(shù)應(yīng)用能力、增強疑難病案審查力量、不斷深化全市智能審核知識體系、醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)建模及應(yīng)用分析能力、醫(yī)保大數(shù)據(jù)挖掘分析應(yīng)用能力等，切實提升了醫(yī)保監(jiān)管和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價水平。

實施效果。根據(jù)清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心的第三方評估，金華醫(yī)保基金一年來運行情況良好，清華指數(shù)評估和醫(yī)療機構(gòu)運行績效結(jié)果優(yōu)良，方案設(shè)計和運行效果均符合改革方向。具體而言，在宏觀上，初步建立了醫(yī)?；痤A(yù)算與合理增長的調(diào)控機制，實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)?；鹬С龊侠碓鲩L；在中觀上，初步建立了醫(yī)?；鹗罩胶獾拈L效機制；在微觀上，初步建立了“控成本、提質(zhì)量”的醫(yī)療機構(gòu)良性競爭引導(dǎo)機制。①清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院醫(yī)療服務(wù)治理研究中心：《金華醫(yī)?！安〗M點數(shù)法”支付方式改革評估報告》，清華大學(xué)公共管理學(xué)院網(wǎng)站：http://www.thupension.com/zxxwnew/20171219/725.html， 2017年12月19日。然而，金華市目前尚未建立起穩(wěn)定的第三方服務(wù)引入、評價與購買機制，在一定程度上會影響到后續(xù)改革的效果。

（三）成都：優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系

改革背景。四川省成都市是全國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗區(qū)，也是國內(nèi)較早啟動城鄉(xiāng)醫(yī)保整合工作的城市。隨著全市醫(yī)療保障制度體系的不斷完善，醫(yī)療保險服務(wù)對象快速增長、服務(wù)內(nèi)容不斷擴展，政府主導(dǎo)的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)能力有限，難以適應(yīng)群眾對醫(yī)保服務(wù)可及性的需求。以2016年為例，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)管理的醫(yī)療、工傷、生育等各類保險參保人達3351.5萬人次，人均工作負(fù)荷比高達1：50000人次。在嚴(yán)控行政編制和管理成本的背景下，提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力成為一項緊迫任務(wù)，而引入社會力量參與醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)是一項低成本、高效率的選擇，醫(yī)保部門需要借助外部市場中的資源，使公共效益最大化。2013年起，成都市開始用“社會治理理念+現(xiàn)代信息技術(shù)”全力推進醫(yī)療保險改革工作，并逐步建立起了集政策制度運行分析、業(yè)務(wù)流程監(jiān)控、決策輔助“三位一體”的醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)。

具體做法。成都市引入多方社會力量，助推醫(yī)保改革。一是引入第三方專業(yè)公司開展智能監(jiān)控。引入中公網(wǎng)公司的醫(yī)保知識庫和智能審核引擎，建設(shè)醫(yī)保智能輔助審核系統(tǒng)，搭建醫(yī)療保險在線交互平臺，有效地解決了費用審核專業(yè)性、權(quán)威性不夠的問題，提升了醫(yī)保經(jīng)辦的工作效率；引入銀海公司建設(shè)醫(yī)保實時在線監(jiān)控系統(tǒng)，針對信息技術(shù)人才匱乏、專業(yè)能力有限等薄弱環(huán)節(jié)，通過完善目錄庫、規(guī)范信息接口等工作，實現(xiàn)了醫(yī)療保險全過程、全對象的實時監(jiān)控。二是委托會計師事務(wù)所進行外部審計。針對醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)管理上的監(jiān)督不夠?qū)I(yè)和深入的問題，實行政府購買服務(wù)，委托會計事務(wù)所對定點醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)、藥品及材料“進銷存”關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行審計。2015年，采取公開招標(biāo)的方式遴選了5家事務(wù)所，對全市200家定點醫(yī)療機構(gòu)進行專項審計，追回基金1000余萬元，扣減保證金2000余萬元。三是建立第三方專家評審機制。針對醫(yī)療服務(wù)專業(yè)技術(shù)性強、發(fā)展更新快的特點，在全市范圍內(nèi)組建了包括醫(yī)學(xué)、法律、管理等多個學(xué)科，730名專家組成的專家?guī)?，并出臺了《成都市醫(yī)療保險經(jīng)辦管理第三方評審辦法》。四是建立社會監(jiān)督員制度，從人大代表、政協(xié)委員、市民代表、新聞工作者、熟悉醫(yī)藥衛(wèi)生知識的人員及醫(yī)院管理者中聘請了105位醫(yī)療保險社會監(jiān)督員，對全市定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保單位、參保人員及各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行監(jiān)督，增強公眾責(zé)任意識，激勵社會各界積極參與治理。①有關(guān)數(shù)據(jù)和資料來自對成都市的調(diào)研。

實施效果。成都市通過引入社會力量和現(xiàn)代信息技術(shù)深化醫(yī)保改革，初步實現(xiàn)了醫(yī)保經(jīng)辦由主觀定性決策向客觀定量決策，人工監(jiān)管向智能監(jiān)管，單方主導(dǎo)向多元參與的轉(zhuǎn)變。一是推動了決策科學(xué)化，以大數(shù)據(jù)理念對醫(yī)保數(shù)據(jù)進行深度挖掘，通過建立分析模型、智能仿真手段，對醫(yī)保制度運行、基金平衡情況進行分析預(yù)警，對政策調(diào)整進行社會風(fēng)險評估，為健全醫(yī)保政策和制度體系提供了有力的數(shù)據(jù)支撐和決策支持。二是促進了管理精細(xì)化，通過智能監(jiān)管平臺對醫(yī)療服務(wù)行為、參保人就醫(yī)行為以及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)履職行為進行全過程跟蹤和全方位監(jiān)管，實現(xiàn)了權(quán)利行使透明化、流程管理精細(xì)化和風(fēng)險監(jiān)控全息化。三是實現(xiàn)了服務(wù)高效化，建立智能審核系統(tǒng)后，系統(tǒng)審核時間不到原來人工抽審的四分之一，發(fā)現(xiàn)疑點數(shù)據(jù)的時效明顯增強，無爭議費用即時撥付，工作效率明顯提升，有效遏制了醫(yī)療費用不合理增長的勢頭，醫(yī)療機構(gòu)的診療服務(wù)行為也逐漸規(guī)范。

（四）地方經(jīng)驗的比較與總結(jié)

從深圳、金華、成都為代表的地方自發(fā)性探索實踐可以看到，社會力量正在以不同形式主動參與到我國醫(yī)保改革進程中，并逐漸觸及到改革中的定價、補償、控費等核心領(lǐng)域。引入社會力量推進醫(yī)保治理現(xiàn)代化，是深化醫(yī)改的必然選擇。雖然各地改革重點有所差異，但都體現(xiàn)了共建共享、多元參與、應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)的發(fā)展思路。

表1 代表地區(qū)的制度實踐比較

五、社會力量助推醫(yī)保治理現(xiàn)代化的實現(xiàn)路徑

深圳、金華、成都等地引入社會力量參與醫(yī)保治理現(xiàn)代化建設(shè)的實踐，是深化醫(yī)療保障體制機制改革，創(chuàng)新公共服務(wù)提供方式的積極嘗試。這些地區(qū)的改革經(jīng)驗表明，積極推動政府購買服務(wù)，科學(xué)引入社會力量和市場機制，發(fā)揮大數(shù)據(jù)作用，加強醫(yī)藥服務(wù)行業(yè)自律，是實現(xiàn)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化的有效路徑。

（一）積極推動政府購買服務(wù)

構(gòu)建政府主導(dǎo)的多元共治機制，積極推動政府購買醫(yī)療保險服務(wù)。政府購買服務(wù)是引入社會力量參與公共服務(wù)提供的具體方式。十八屆三中全會通過的《關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》提出，要“加快健全社會保障管理體制和經(jīng)辦服務(wù)體系，推廣政府購買服務(wù)，凡是事務(wù)性管理服務(wù)，原則上都要引入競爭的機制，通過合同、委托等方式向社會購買”。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于政府向社會力量購買服務(wù)的指導(dǎo)意見》進一步明確了政府購買公共服務(wù)的主體、承接對象、購買內(nèi)容以及實現(xiàn)機制。中央層面的戰(zhàn)略決策為引入社會力量參與醫(yī)改指明了方向。因此，相關(guān)部門首先需要從思想和理念上樹立改革意識，勇于將社會機構(gòu)的資本與專業(yè)優(yōu)勢、效率和靈活性引入到醫(yī)保管理服務(wù)。①申曙光：《新時期我國社會醫(yī)療保險體系的改革與發(fā)展》，《社會保障評論》2017年第 2 期。其次，考慮到醫(yī)療保障領(lǐng)域涉及到的利益主體較多、專業(yè)化程度較強、信息不對稱問題較為突出，容易出現(xiàn)政府與市場“雙重失靈”，有必要在醫(yī)改頂層設(shè)計中進一步明晰政府與社會力量的責(zé)任邊界，明確社會力量提供醫(yī)療保障服務(wù)的政策范圍、具體類型與相應(yīng)購買機制，并嚴(yán)格資金和績效管理。第三，在推進政府購買服務(wù)的過程中，進一步強化醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的法人地位，明確其權(quán)利、責(zé)任與義務(wù)，提高專業(yè)化經(jīng)辦能力，推動醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)朝法人化方向發(fā)展。

（二）構(gòu)建競爭性的市場機制

合理利用市場主體與社會組織，培育競爭性的市場。醫(yī)療保障和衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域涉及的服務(wù)類型多樣，參與管理的社會力量具有多元化特點，既有非商業(yè)性的社會組織，也有商業(yè)性的企業(yè)、機構(gòu)等社會力量，政府需要從符合條件的機構(gòu)中優(yōu)中選優(yōu)，選擇專業(yè)技術(shù)水平高且公信力強的社會機構(gòu)參與醫(yī)保管理和服務(wù)，形成有序競爭的醫(yī)保服務(wù)供給市場。一是嚴(yán)格把控服務(wù)承接主體的經(jīng)營資質(zhì)和準(zhǔn)入條件，明確其法律地位、人員隊伍以及相應(yīng)的服務(wù)能力。二是完善監(jiān)督與退出機制，加強對于社會機構(gòu)違法違規(guī)行為的監(jiān)管，設(shè)定必要的處罰措施和退出機制。三是規(guī)范服務(wù)購買與競爭機制，以提高服務(wù)效率及效果為導(dǎo)向，按照公開、公平、公正原則健全政府向社會力量的服務(wù)購買機制。此外，還應(yīng)當(dāng)加大政府對社會力量參與醫(yī)改的政策扶持力度，通過稅收減免等優(yōu)惠措施，鼓勵更多的社會組織和企業(yè)機構(gòu)參與醫(yī)保治理現(xiàn)代化建設(shè)。

（三）運用大數(shù)據(jù)創(chuàng)新治理機制

推動互聯(lián)網(wǎng)+、大數(shù)據(jù)、云計算等現(xiàn)代信息技術(shù)在醫(yī)保經(jīng)辦領(lǐng)域的全方位拓展和應(yīng)用，以技術(shù)推動治理，促進機制創(chuàng)新和體制變革。一是推進信息系統(tǒng)建設(shè)，基于“公開透明、多方參與、社會監(jiān)督”的治理理念，做好醫(yī)保信息系統(tǒng)頂層設(shè)計，推進集決策分析、運行監(jiān)督、經(jīng)辦服務(wù)為一體的的醫(yī)保信息系統(tǒng)的開發(fā)與建設(shè)。二是優(yōu)化服務(wù)流程，依托數(shù)據(jù)開放平臺，構(gòu)建全方位、多渠道的服務(wù)應(yīng)用模板，提供便捷、規(guī)范、個性化的經(jīng)辦服務(wù)。三是重視對大數(shù)據(jù)的挖掘與應(yīng)用，建設(shè)集稽核內(nèi)控、風(fēng)險防控、基金監(jiān)管、服務(wù)監(jiān)控、風(fēng)險分析為一體的醫(yī)保大數(shù)據(jù)聚合機制和應(yīng)用體系，支撐智能化監(jiān)管與科學(xué)化決策。四是確保信息安全，加強多網(wǎng)域、多連接、多應(yīng)用、多場景等信息環(huán)境下的立體化信息安全體系建設(shè)。

（四）加強醫(yī)藥服務(wù)行業(yè)自律發(fā)展

加強醫(yī)藥服務(wù)行業(yè)自律發(fā)展，鼓勵醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會等專業(yè)社會組織積極參與醫(yī)保治理與監(jiān)督工作。一是逐步引入專業(yè)行業(yè)協(xié)會參與醫(yī)藥價格談判。國際經(jīng)驗表明，醫(yī)師協(xié)會、醫(yī)院協(xié)會、藥商協(xié)會等專業(yè)社會組織，在醫(yī)藥服務(wù)行為規(guī)范和醫(yī)藥服務(wù)價格談判中常常發(fā)揮著重要作用。因此，有必要加強我國醫(yī)藥服務(wù)行業(yè)自律發(fā)展，在醫(yī)藥價格談判中積極引入各種專業(yè)化行業(yè)協(xié)會，建立有效的醫(yī)藥服務(wù)價格形成機制，使得醫(yī)藥服務(wù)價格回歸正常、回歸理性。①何文炯、楊一心：《醫(yī)療保障治理與健康中國建設(shè)》，《公共管理學(xué)報》2017年第2期。二是依托專家力量建立第三方評審機制。專業(yè)行會組織的成員常常作為第三方參與醫(yī)保評審，依托第三方專家團隊參與醫(yī)保經(jīng)辦流程、經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)保監(jiān)控審核規(guī)則的制定和更新，參與醫(yī)保政策制定前、實施中的調(diào)研論證和評估，能夠使醫(yī)保經(jīng)辦工作更加具有公正性、科學(xué)性和權(quán)威性。三是鼓勵醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥行業(yè)代表參與社會監(jiān)督，通過發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢強化社會監(jiān)督，增強責(zé)任意識，引導(dǎo)社會各界積極參與醫(yī)保治理。