董鵬欣 樊 迪 韓 晟 俞淑文

近年來(lái)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（以下簡(jiǎn)稱“冠心病”）的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)顯著增高。一項(xiàng)全球疾病負(fù)擔(dān)研究結(jié)果顯示，2013年全球共有9294萬(wàn)冠心病患者[1]。隨著人口老齡化和城鎮(zhèn)化，我國(guó)心血管病的發(fā)病人數(shù)也在持續(xù)增長(zhǎng)。根據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2015》，2002—2014年我國(guó)冠心病死亡率呈上升態(tài)勢(shì)[2]。2014年中國(guó)冠心病死亡率為城市107.5/10萬(wàn)人，農(nóng)村105.37/10萬(wàn)人[2]。2013年《柳葉刀》研究數(shù)據(jù)顯示，1990年至 2010年間，在中國(guó)過(guò)早死亡原因排名中，冠心病由第七位上升至第二位[3]。冠心病不僅嚴(yán)重?fù)p傷患者的生命質(zhì)量，造成失能和殘障，還會(huì)給患者及其家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究表明，冠心病的醫(yī)療費(fèi)用占一般家庭平均年收入的30%～40%[4]。注射用丹參多酚酸鹽是臨床常用于治療冠心病的一種中藥注射劑，其臨床療效已經(jīng)過(guò)臨床研究證實(shí)[5-6]，但是由于藥品價(jià)格較高，醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題以及是否具有經(jīng)濟(jì)性的問(wèn)題值得探討。

對(duì)于冠心病患者的住院費(fèi)用構(gòu)成已有一些文獻(xiàn)進(jìn)行了報(bào)道。趙璇等[7]在一項(xiàng)基于大量數(shù)據(jù)的北京市冠心病患者費(fèi)用研究中發(fā)現(xiàn)，冠心病患者住院費(fèi)用主要以衛(wèi)生材料費(fèi)和藥品費(fèi)為主。其中，急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、穩(wěn)定型缺血性心臟病的平均衛(wèi)生材料費(fèi)用分別為22 845.35元、14 934.21元、9052.42元，平均藥品費(fèi)用分別為 6840.99元、4999.45元、4798.68元。江任清[8]在一項(xiàng)針對(duì)廣西冠心病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究中發(fā)現(xiàn)，材料費(fèi)、西藥費(fèi)占總住院費(fèi)用的比重較大，分別為33.98%、20.51%。

分布擬合法是費(fèi)用分析的一種基本方法，對(duì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中模型法的概率敏感性分析和支付意愿曲線繪制至關(guān)重要。目前尚無(wú)針對(duì)我國(guó)冠心病患者住院費(fèi)用分布的文獻(xiàn)報(bào)道。筆者對(duì)近年來(lái)關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用分析的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了檢索，發(fā)現(xiàn)目前的分布擬合方法主要有參數(shù)估計(jì)法和非參數(shù)估計(jì)法，其中參數(shù)分布模型主要有對(duì)數(shù)正態(tài)分布、Pareto分布、Gamma分布、Weibull分布、Burr分布、逆高斯分布、Log-logistic分布和Pearson-V分布等[9-10]。在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的概率敏感性分析中，成本數(shù)據(jù)的理論分布通常采用Gamma分布[11-12]，但并未對(duì)擬合效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。因此，本研究利用河南省安陽(yáng)市人民醫(yī)院電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)使用注射用丹參多酚酸鹽治療的冠心病患者住院費(fèi)用進(jìn)行Gamma分布擬合，判斷擬合效果，分析費(fèi)用分布特征，從而為針對(duì)性降低醫(yī)療費(fèi)用提供思路，也為進(jìn)一步的費(fèi)用研究和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象本研究中的病例資料來(lái)源于河南省安陽(yáng)市人民醫(yī)院電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)。入出院時(shí)間跨度為2011年8月至2015年12月，隨訪時(shí)間為從患者入院到出院或院內(nèi)死亡?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)包括 ICD-10編碼“I20.*”“I25.*”，或描述性診斷“心絞痛”“冠心病”“冠狀動(dòng)脈”“冠脈”“心肌?！薄靶墓！薄靶牧λソ摺薄靶募　薄胺款潯薄靶乃ァ薄靶墓δ懿蝗薄靶牧λァ薄靶募隆?，排除使用了除注射用丹參多酚酸鹽以外其他中成藥注射劑及口服藥物（主要為活血化瘀類藥品）的患者。

1.2 分布擬合考慮到費(fèi)用數(shù)據(jù)的分布具有不對(duì)稱性，本研究使用軟件R對(duì)總費(fèi)用和包括材料類費(fèi)用、西藥類費(fèi)用、實(shí)驗(yàn)類費(fèi)用、化驗(yàn)類費(fèi)用、手術(shù)麻醉類費(fèi)用、治療類費(fèi)用、中成藥類費(fèi)用在內(nèi)的 7種二級(jí)分類費(fèi)用進(jìn)行 Gamma分布的分布擬合。Gamma分布是一種十分重要的正偏態(tài)分布，參數(shù)α為形狀參數(shù)，參數(shù)β為尺度參數(shù)。若一個(gè)隨機(jī)變量X具有如下的概率密度函數(shù)：

則稱隨機(jī)變量X服從Gamma分布，記為X～G(α，β)。其概率分布函數(shù)為：

2 結(jié)果與分析

研究共收集到病例635例，總費(fèi)用、材料費(fèi)、西藥費(fèi)、實(shí)驗(yàn)費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)麻醉費(fèi)、治療費(fèi)和中成藥費(fèi)的平均值分別為14 461.4元、5476.6元、3053.4元、1308.0元、1493.3元、2654.1元、442.0元、1325.7元。通過(guò)圖1可以看出，冠心病患者的住院總費(fèi)用集中分布在 0.5～2.0萬(wàn)元；材料費(fèi)集中分布在0～1.0萬(wàn)元；西藥費(fèi)集中分布在0.1～0.7萬(wàn)元；實(shí)驗(yàn)費(fèi)集中分布在0～1.5千元；化驗(yàn)費(fèi)集中分布在0.5～1.1千元；手術(shù)麻醉費(fèi)集中分布在1.0～1.2千元和3.0～3.2千元兩個(gè)區(qū)間，可能是由于這兩部分患者接受手術(shù)的類型不同；治療費(fèi)集中分布在0～1.0千元；中成藥費(fèi)集中分布在 0.2～1.6千元。各項(xiàng)費(fèi)用均集中分布在費(fèi)用較低的一側(cè)，但有少量病例的費(fèi)用遠(yuǎn)高于平均值，分布向右拖尾嚴(yán)重，整體分布為正偏態(tài)分布。從圖中可以直觀看出，實(shí)際分布和Gamma分布擬合曲線重合度較差。通過(guò)表1可以看出，總費(fèi)用和7種二級(jí)分類費(fèi)用Gamma分布擬合P值均小于0.05，說(shuō)明Gamma分布擬合效果較差，接受注射用丹參多酚酸鹽治療的冠心病患者住院費(fèi)用不服從Gamma分布。

3 討論

本研究采用分布擬合法分析注射用丹參多酚酸鹽治療冠心病患者的住院費(fèi)用，對(duì)整體把握住院費(fèi)用特征具有重要意義。本研究通過(guò)直方圖直觀反映出住院費(fèi)用的分布情況，總費(fèi)用及各項(xiàng)二級(jí)分類費(fèi)用均為正偏態(tài)分布。在二級(jí)分類費(fèi)用中，材料費(fèi)、西藥費(fèi)和手術(shù)麻醉費(fèi)所占比重最大，與已有報(bào)道結(jié)果一致[7]，但本研究中患者總住院費(fèi)用和各項(xiàng)二級(jí)分類費(fèi)用的絕對(duì)值較低，這可能與患者人群以及干預(yù)措施有關(guān)，需要進(jìn)一步開展對(duì)照研究加以驗(yàn)證。如果一種治療方法能夠減少醫(yī)用耗材使用、降低西藥費(fèi)、減少手術(shù)的發(fā)生，則能顯著減少冠心病患者的住院費(fèi)用。

圖1 冠心病患者住院費(fèi)用分布擬合

表1 冠心病患者住院費(fèi)用分布擬合參數(shù)及顯著性檢驗(yàn)結(jié)果

本研究采用Gamma分布進(jìn)行分布擬合效果不佳，分析產(chǎn)生這種結(jié)果的原因可能是住院費(fèi)用并不是嚴(yán)格的單峰分布，數(shù)據(jù)尾部高額費(fèi)用部分波動(dòng)較大，有時(shí)會(huì)形成“第二峰”，使得擬合失真。另外，不同類別的費(fèi)用分布特征存在一定差異，如西藥類費(fèi)用峰值之后趨于零的速度較慢，材料類費(fèi)用峰值之后趨于零的速度很快，手術(shù)麻醉類費(fèi)用則集中分布于兩個(gè)很窄的區(qū)間，因此需要根據(jù)不同費(fèi)用的分布特征選擇不同的擬合方法。針對(duì)這一結(jié)果，在接下來(lái)的研究中可以嘗試其他參數(shù)分布擬合和非參數(shù)分布擬合；對(duì)樣本進(jìn)行劃分處理，對(duì)一般費(fèi)用和高額費(fèi)用分別擬合，找到最合適的分布方法。

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