高竹林 郭 亮 李樂之

靜脈留置針具有操作簡便、損傷小、減少血管穿刺次數(shù)、穿刺成功率高、較少并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，但價(jià)格較高。我國有 90%以上的住院患者在醫(yī)院接受輸液治療[1]，靜脈留置針和頭皮鋼針是臨床進(jìn)行靜脈治療的兩種重要工具。為分析留置針的臨床效果和經(jīng)濟(jì)性，本研究對國內(nèi)外公開發(fā)表的靜脈留置針用于靜脈治療的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，對兩種輸液工具的臨床效果和安全性進(jìn)行比較分析；同時(shí)通過問卷調(diào)查收集湖南省某三甲醫(yī)院成本數(shù)據(jù)，采用成本-效益分析方法對兩種不同輸液方式的經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行評價(jià)，以期為臨床合理選擇靜脈治療方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 效果及安全性指標(biāo)

1.1.1 檢索策略以“靜脈留置針 or留置針”and“鋼針 or頭皮針 or靜脈穿刺針”以及“peripheral intravenous catheter or intravenous indwelling needle or venous indwelling needle”and“wing needle set or scalp needle or scalp venous infusion”為主要檢索詞，計(jì)算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、PubMed、Springer Link及Science Direct數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間均自數(shù)據(jù)庫建立至2016年4月30日，并輔以文獻(xiàn)追溯、手工檢索等方法以查缺補(bǔ)漏。

1.1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），無論是否使用盲法；②研究對象：采用靜脈留置針或頭皮鋼針進(jìn)行靜脈治療的患者，其民族、性別、年齡不限；③干預(yù)措施：觀察組采用靜脈留置針進(jìn)行靜脈治療，對照組采用鋼針進(jìn)行靜脈治療；④結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)包括導(dǎo)管脫出發(fā)生率、液體外滲發(fā)生率、導(dǎo)管堵塞發(fā)生率、靜脈炎發(fā)生率，且每個(gè)單獨(dú)研究中至少包含以上 3個(gè)結(jié)局指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無對照組或未行隨機(jī)分組方法的試驗(yàn)；②單純描述性研究、綜述類文獻(xiàn)、個(gè)案報(bào)道、講座、述評等；③數(shù)據(jù)資料有誤或數(shù)據(jù)不完整無法提取相關(guān)數(shù)據(jù)資料；④同一研究者在不同雜志發(fā)表的結(jié)果相同的臨床研究文獻(xiàn)；⑤不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的其他文獻(xiàn)。

1.1.3 數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價(jià)由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取和質(zhì)量評價(jià)，若遇分歧，與第三方討論解決。提取信息包括作者、發(fā)表年份、研究設(shè)計(jì)、干預(yù)措施、樣本量、結(jié)局指標(biāo)、隨機(jī)、隱藏、盲法和失訪/退出等。以 Jadad評分量表系統(tǒng)評價(jià)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量，1～3分視為低質(zhì)量，4～7分視為高質(zhì)量。

1.2 成本指標(biāo)對湖南某三甲醫(yī)院 10名護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，其中工作年限3年以下（包括3年）3人，3～5年（包括5年）4人，5年以上3年。每名護(hù)士分別使用靜脈留置針和頭皮鋼針進(jìn)行輸液操作10次，分別記錄不同靜脈輸液方式的穿刺前、穿刺時(shí)、穿刺后耗時(shí)，并記錄靜脈留置針和頭皮鋼針的耗材用量及單價(jià)，以及發(fā)生液體外滲、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出、靜脈炎等并發(fā)癥的處置方式及成本。

1.3 分析方法利用RevMan 5.2軟件對提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行 Meta分析。二分類變量采用率差（Risk Difference，RD）作為效應(yīng)尺度。采用 Q統(tǒng)計(jì)量和 I2進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果選擇固定或隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果最初檢索到相關(guān)文獻(xiàn)3756篇，其中中文3744篇，英文12篇。按照文獻(xiàn)納入/排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終納入相關(guān)文獻(xiàn) 21篇[2-22]，全部為中文文獻(xiàn)。Jadad量表評分結(jié)果均≤3分。

2.2 臨床效果數(shù)據(jù)

2.2.1 導(dǎo)管脫出發(fā)生率根據(jù)文獻(xiàn)納入/排除標(biāo)準(zhǔn)，有19個(gè)研究[2-3，5，7-22]比較了靜脈留置針和頭皮鋼針用于靜脈輸液的針頭/導(dǎo)管脫出情況，靜脈留置針組3839例，鋼針組3745例。Meta分析結(jié)果表明（圖1），與鋼針組相比，靜脈留置針組導(dǎo)管脫出發(fā)生率降低了13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.75，P＜0.001）。

2.2.2 導(dǎo)管堵塞發(fā)生率20 個(gè)研究[2-18，20-22]分析了靜脈留置針和鋼針用于靜脈輸液的導(dǎo)管堵塞情況，靜脈留置針組4038例，鋼針組3944例。Meta分析結(jié)果表明（圖2），靜脈留置針組的導(dǎo)管堵塞發(fā)生率比鋼針組低7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.17，P＜0.01）。

2.2.3 液體外滲發(fā)生率21個(gè)研究[2-22]分析了靜脈留置針和頭皮鋼針用于靜脈輸液的液體外滲情況，共計(jì)8182例。Meta分析結(jié)果表明（圖3），靜脈留置針組的液體外滲率顯著低于鋼針組（RD=-0.24，95%CI[-0.34，-0.14]，Z=4.55，P＜0.001）。

2.2.4 靜脈炎發(fā)生率10 個(gè)研究[2-6，9，16，19-21]分析了靜脈留置針和鋼針用于靜脈輸液的靜脈炎發(fā)生情況，靜脈留置針組和鋼針組各1992例。Meta分析結(jié)果表明（圖4），與鋼針組相比，靜脈留置針組的靜脈炎發(fā)生率增加 1%，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RD=0.01，95%CI[-0.05，0.00]，Z=0.25，P=0.81）。

2.3 成本數(shù)據(jù)

2.3.1 靜脈輸液的項(xiàng)目成本①人力成本：人力成本（A）=醫(yī)護(hù)人員年平均工資/醫(yī)護(hù)人員年工作時(shí)間×靜脈輸液耗用工時(shí)（s）?！?015中國統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)護(hù)人員2014年平均工資為63 267元[23]；醫(yī)護(hù)人員年工作時(shí)間（s）=（365－52×2－11）×8×60×60=7200 000（s）；靜脈輸液耗用工時(shí)為完成靜脈輸液操作的實(shí)際工時(shí)均數(shù)，包括穿刺前耗時(shí)、穿刺耗時(shí)和穿刺畢耗時(shí)。問卷調(diào)查顯示，靜脈留置針首日靜脈輸液平均耗時(shí)164 s，次日平均耗時(shí)80 s，鋼針首日靜脈輸液平均耗時(shí)90 s，次日平均耗時(shí)89 s。因此，靜脈留置針首日輸液的人力成本 A首-留-人力=1.44元，靜脈留置針次日輸液的人力成本A次-留-人力=0.70元，鋼針首日輸液的人力成本A首-鋼-人力=0.79元，鋼針次日輸液的人力成本A次-鋼-人力=0.78元。②護(hù)理材料成本：護(hù)理材料成本（B）=材料單價(jià)×用量。護(hù)理耗材包括一次性聚氯乙烯（PVC）輸液器、配藥注射器、無菌棉簽、絡(luò)合碘、輸液貼、速干手消毒液、醫(yī)用膠帶等。通過問卷調(diào)查湖南某三甲醫(yī)院實(shí)際耗材單價(jià)以及臨床平均用量進(jìn)行測算，靜脈留置針的護(hù)理耗材成本B靜-護(hù)材=26.86元，鋼針的護(hù)理耗材成本B鋼-護(hù)材= 20.12元。③總項(xiàng)目成本：蘇全志等[24]研究表明，靜脈輸液的項(xiàng)目成本還包括護(hù)理設(shè)備折舊與維護(hù)成本（C）、作業(yè)費(fèi)用（D）、行政管理費(fèi)用（E）、教育與科研費(fèi)用（F）等成本。其中三級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈留置針的設(shè)備折舊與維護(hù)成本為1.52元，鋼針的設(shè)備折舊與維護(hù)成本為1.67元；D=（A+B+C）/（1－G）×G，G為分?jǐn)偙壤?，其中一級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)分?jǐn)傁禂?shù)為 15%，二級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 20%，三級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 25%，本研究取 25%；E=（A+B+C+D）×（3%～5%），其中一級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為取3%，二級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取 4%，三級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取5%，本研究取5%；F=（A+B+C+D）×（3%～5%），其中一級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取3%，二級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取4%，三級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取5%，本研究取5%。此外，兩種靜脈輸液方式的總項(xiàng)目成本還應(yīng)包括靜脈留置針和鋼針的產(chǎn)品成本（H），詳見表1-2。

圖1 靜脈留置針與頭皮鋼針用于靜脈輸液的導(dǎo)管脫出發(fā)生率的Meta分析森林圖

圖2 靜脈留置針與頭皮鋼針用于靜脈輸液的導(dǎo)管堵塞發(fā)生率的Meta分析森林圖

2.3.2 發(fā)生并發(fā)癥后的項(xiàng)目成本

2.3.2.1 發(fā)生并發(fā)癥后的置管成本患者在靜脈輸液治療時(shí)發(fā)生針頭/導(dǎo)管脫出、液體外滲、導(dǎo)管堵塞以及靜脈炎等并發(fā)癥后均需要重新對患者進(jìn)行置管，因此該部分成本與患者首日靜脈輸液的總項(xiàng)目成本一致，即靜脈留置針組的置管成本為61.02元，鋼針組的置管成本為34.13元。

圖3 靜脈留置針與頭皮鋼針用于靜脈輸液的液體外滲發(fā)生率的Meta分析森林圖

圖4 靜脈留置針與頭皮鋼針用于靜脈輸液的靜脈炎發(fā)生率的Meta分析森林圖

表1 靜脈留置針和鋼針首日輸液的總項(xiàng)目成本(元)

表2 靜脈留置針和鋼針次日輸液的總項(xiàng)目成本(元)

2.3.2.2 發(fā)生并發(fā)癥后的護(hù)理成本①發(fā)生針頭/導(dǎo)管脫出的護(hù)理成本：采用問卷調(diào)查方法對發(fā)生針頭/導(dǎo)管脫出的護(hù)理耗材以及耗時(shí)進(jìn)行測算，護(hù)理耗材包括棉簽以及絡(luò)合碘。結(jié)果顯示，兩種輸液方式的護(hù)理耗材成本均為0.16元，靜脈留置針的護(hù)理時(shí)間為340 s，鋼針的護(hù)理時(shí)間為206 s。因此，靜脈留置針組發(fā)生針頭/導(dǎo)管脫出的護(hù)理成本為3.14元，鋼針組發(fā)生針頭/導(dǎo)管脫出的護(hù)理成本為1.97元。②發(fā)生針頭堵塞的護(hù)理成本：采用問卷調(diào)查方法對發(fā)生針頭堵塞的護(hù)理耗材以及耗時(shí)進(jìn)行測算，護(hù)理耗材包括棉簽、絡(luò)合碘以及封管液等。結(jié)果顯示，靜脈留置針的護(hù)理耗材成本為10.11元，護(hù)理時(shí)間為159 s；鋼針的護(hù)理耗材成本為0.12元，護(hù)理時(shí)間為206 s。因此，靜脈留置針組發(fā)生針頭堵塞的護(hù)理成本為11.51元，鋼針組發(fā)生針頭堵塞的護(hù)理成本為1.93元。③發(fā)生液體外滲/靜脈炎的護(hù)理成本：通過專家咨詢法獲知靜脈輸液中發(fā)生液體外滲或靜脈炎并發(fā)癥時(shí)，臨床上通常采用硫酸鎂濕敷、冰敷、熱敷、水膠體濕敷以及氦氖激光照射等方式進(jìn)行護(hù)理處置。通過對10名護(hù)士進(jìn)行調(diào)研，計(jì)算不同液體外滲/靜脈炎處置方式的護(hù)理耗材成本、人力成本以及每種護(hù)理處置方式的使用比例，進(jìn)而測算液體外滲和靜脈炎的護(hù)理成本。本研究中硫酸鎂濕敷的護(hù)理耗材成本包括硫酸鎂、紗布、手套、保鮮袋、治療巾、棉簽、醫(yī)用膠帶等耗材成本和人力成本；冰敷的護(hù)理耗材成本由冰袋、毛巾、保鮮袋、治療巾等耗材成本和人力成本；熱敷的護(hù)理耗材包括毛巾和保鮮袋等耗材成本和人力成本構(gòu)成；水膠體濕敷的護(hù)理耗材成本包括水膠體敷料成本和人力成本；氦氖激光照射護(hù)理耗材成本由氦氖激光照射頻率、單次照射收費(fèi)、人力成本構(gòu)成。測算結(jié)果詳見表3。

表3 發(fā)生液體外滲/靜脈炎的護(hù)理成本

2.4 成本-效益分析根據(jù)靜脈留置針留置時(shí)間72 h～96 h（平均留置時(shí)間3.5 d）[25]，本研究假設(shè)靜脈輸液周期為 4 d，采用兩種靜脈留置針和鋼針進(jìn)行靜脈輸液10 000人次。相比于鋼針組，靜脈留置針組節(jié)約的成本=減少的不必要的支出－增加的項(xiàng)目成本，其中，減少的不必要的支出包括降低針頭/導(dǎo)管脫出、液體外滲、導(dǎo)管堵塞以及靜脈炎等并發(fā)癥而節(jié)約的成本。

2.4.1 減少針頭/導(dǎo)管脫出節(jié)約的項(xiàng)目成本由Meta結(jié)果可知，靜脈留置針組的針頭/導(dǎo)管脫出發(fā)生率為5%，鋼針組的針頭/導(dǎo)管脫出發(fā)生率為18%，靜脈留置針組比鋼針組降低了 13%。因此，靜脈留置針組避免針頭/導(dǎo)管脫出所節(jié)約的項(xiàng)目成本為32 881.12元，見表4。

2.4.2 減少液體外滲節(jié)約的項(xiàng)目成本由Meta結(jié)果可知，靜脈留置針組的液體外滲發(fā)生率為6%，鋼針組的液體外滲發(fā)生率為 30%，靜脈留置針組比鋼針組降低了 24%。因此，靜脈留置針組避免液體外滲所節(jié)約的項(xiàng)目成本為106 362.94元，見表5。

表4 發(fā)生針頭/導(dǎo)管脫出額外發(fā)生的成本

表5 發(fā)生液體外滲額外發(fā)生的成本

2.4.3 減少導(dǎo)管堵塞節(jié)約的項(xiàng)目成本由Meta結(jié)果可知，靜脈留置針組的針頭堵塞發(fā)生率為3%，鋼針組的針頭堵塞發(fā)生率為 10%，靜脈留置針組比鋼針組降低了7%。因此，靜脈留置針組避免針頭堵塞所節(jié)約的項(xiàng)目成本為14 290.65元，見表6。

表6 發(fā)生針頭堵塞額外發(fā)生的成本

2.4.4 減少靜脈炎節(jié)約的項(xiàng)目成本由Meta結(jié)果可知，靜脈留置針組的靜脈炎發(fā)生率為8%，鋼針組的靜脈炎發(fā)生率為7%，靜脈留置針組比鋼針組高1%。因此，靜脈留置針組比鋼針組多花費(fèi)的項(xiàng)目成本為25 113.85元，見表7。

表7 發(fā)生靜脈炎額外發(fā)生的成本

2.4.5 增加的項(xiàng)目成本靜脈輸液的項(xiàng)目成本=輸液人次×[首日成本+次日成本×（輸液周期－1）]，由于靜脈留置針產(chǎn)品成本高于鋼針，因此靜脈留置針靜脈輸液的項(xiàng)目成本多于鋼針，增加的項(xiàng)目成本為525 235.90元，見表8。

表8 靜脈輸液的項(xiàng)目成本

2.4.6 成本-效益分析結(jié)果綜上，靜脈留置針組的總項(xiàng)目成本為2049 581元，鋼針組的總項(xiàng)目成本為1652 766元。靜脈留置針組節(jié)約的成本=減少并發(fā)癥節(jié)約的項(xiàng)目成本－靜脈輸液增加的項(xiàng)目成本=（32 881+106 363+14 291－25 114）－525 236=-396 815元＜0（元）。因此，相比較于鋼針組，靜脈留置針組增加成本396 815元，靜脈留置針組總體費(fèi)用僅增加24%。

2.5 敏感性分析基于靜脈留置針產(chǎn)品成本、護(hù)理耗材成本等數(shù)據(jù)來自于專家咨詢或問卷調(diào)查，其存在不同程度的不確定性。因此，本研究對靜脈留置針產(chǎn)品價(jià)格、輸液貼價(jià)格進(jìn)行單因素敏感分析。保持其他條件不變，分別使靜脈留置針產(chǎn)品價(jià)格降低5%、10%、15%。結(jié)果顯示與鋼針組相比，在靜脈留置針產(chǎn)品價(jià)格變化時(shí)，總費(fèi)用分別增加23%、23%、22%（表9）。

表9 基于靜脈留置針產(chǎn)品價(jià)格的單因素敏感性分析結(jié)果(元)

保持其他條件不變，分別使輸液貼價(jià)格等于市場上國產(chǎn)產(chǎn)品價(jià)格（1元/個(gè)）和進(jìn)口產(chǎn)品價(jià)格（2.5元/個(gè)）。結(jié)果顯示，在輸液貼價(jià)格變?yōu)?.5元時(shí)，靜脈留置針組總費(fèi)用僅比鋼針組增加8%；在輸液貼價(jià)格變?yōu)?.0元時(shí)，僅比鋼針組增加2%（表10）。

表10 基于輸液貼價(jià)格的單因素敏感性分析結(jié)果(元)

單因素敏感分析結(jié)果顯示，與鋼針組相比，在靜脈留置針產(chǎn)品價(jià)格以及輸液貼價(jià)格變化時(shí)，靜脈留置針組總費(fèi)用比鋼針組增加2%～23%，研究結(jié)論具有一定的穩(wěn)定性。

3 結(jié)論

靜脈留置針作為一次性靜脈輸液鋼針的替代產(chǎn)品，因聚氨酯導(dǎo)管材質(zhì)柔軟，對血管內(nèi)膜機(jī)械性損傷小，在血管內(nèi)留置時(shí)間長，避免了反復(fù)的血管穿刺，能滿足危重患者搶救、圍手術(shù)期輸液、手術(shù)中快速輸血、補(bǔ)液的要求，在靜脈輸液中的使用率達(dá)到95%以上[26]。同時(shí)，循證研究表明，與鋼針相比，靜脈留置針可以提高穿刺成功率，降低藥液滲漏、脫管、堵管等輸液并發(fā)癥[27]。

本研究采用二次文獻(xiàn)研究設(shè)計(jì)對靜脈留置針和頭皮鋼針用于靜脈輸液的經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行評價(jià)。研究結(jié)果顯示，與頭皮鋼針相比，靜脈留置針能顯著降低針頭/導(dǎo)管脫出、液體外滲、針頭堵塞的發(fā)生率，提高患者輸液安全性。綜合成本和效益兩方面數(shù)據(jù)：在周期為4 d、靜脈輸液為10 000人次時(shí)，靜脈留置針比鋼針總體成本增加 24%，而不是單價(jià)上十幾、二十倍的差異。輸液貼價(jià)格的變化，可使靜脈留置針組增加的總費(fèi)用僅增加2%～8%。

4 討論

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，衛(wèi)生技術(shù)評估已經(jīng)列為《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法(草案)》，其中第七十八條明確提出，相關(guān)部門需展開循證醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)，將衛(wèi)生技術(shù)評估的評價(jià)結(jié)果作為決策依據(jù)。結(jié)合臨床證據(jù)和衛(wèi)生技術(shù)評估證據(jù)綜合評價(jià)評估產(chǎn)品的價(jià)值將更為合理。

本研究基于已有資料，對靜脈留置針和頭皮鋼針用于靜脈輸液的臨床效果和經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行了初步評價(jià)，尤其是經(jīng)濟(jì)性評價(jià)彌補(bǔ)了目前國內(nèi)對于此項(xiàng)研究的空白，對臨床合理選擇輸液工具、醫(yī)療保險(xiǎn)政策制定等具有一定的參考價(jià)值。但鑒于本研究獲取的數(shù)據(jù)有限，且為二次研究設(shè)計(jì)，所得結(jié)論僅為初步的、大致的結(jié)論，有待后期開展基于前瞻性研究或回顧性研究的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)研究。

不同醫(yī)療產(chǎn)品的價(jià)值的差異不僅僅體現(xiàn)在價(jià)格的差異，更體現(xiàn)在患者治療過程包括預(yù)后階段的整體臨床獲益和經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。在保障患者安全和臨床醫(yī)療質(zhì)量的前提下，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，合理的成本增加是可以接受的[28]。

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