施艷軍，徐流鳳，閔 玲，綦小蓉，賈西彪，鄭 瑩*

（1.新疆克拉瑪依獨山子人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，新疆 克拉瑪依 833699；2.四川大學(xué)華西婦女兒童醫(yī)院婦科，四川 成都 610041）

隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為很多婦科手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（laparoendoscopic single-site surgery,LESS）是近年來發(fā)展起來的新技術(shù)，近兩年尤為迅速，對比多孔腹腔鏡手術(shù)，其突出的優(yōu)點是巧妙地利用了臍部這一人體天然瘢痕，具有更好的美容效果[2-4]。LESS手術(shù)得越來越多外科醫(yī)生的關(guān)注，如何在LESS術(shù)中切開臍部、對臍部進行縫合，以達到術(shù)后臍部美觀是手術(shù)的難點之一，且往往耗費醫(yī)生較很多時間[5]。由于臍不是生命所必需的結(jié)構(gòu)且部位隱蔽，曾經(jīng)長期不被人們所重視，但隨著時代的發(fā)展和人們美學(xué)觀念的提高，臍作為腹壁特有的結(jié)構(gòu)，在美學(xué)方面的價值逐漸被重視[6]。四川大學(xué)華西二院婦科自2017年9月～2018年4月開展了100例經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，在嘗試了多種臍部縫合方法后，我們總結(jié)并設(shè)計出一種簡便可行的臍部切開及美容縫合技術(shù)，最大限度地減少手術(shù)對腹壁的損傷，減輕術(shù)后疼痛，使手術(shù)瘢痕減到最小，取得了很好的美容效果[7]?，F(xiàn)將此方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

四川大學(xué)華西二院婦科自2017年9月～2018年4月開展了LESS手術(shù)100例，其中附件手術(shù)（輸卵管和/或卵巢切除、囊腫剝除）32例，子宮肌瘤挖除術(shù)18例，子宮切除（包括雙輸卵管/附件切除）34例，惡性腫瘤手術(shù)16例。切口分級：Ⅰ級41例，Ⅱ級59例。

1.2 器械準(zhǔn)備

一次性手術(shù)刀片（T10）、刀柄、艾利斯鉗4把、小直鉗2把、中彎鉗2把、皮拉鉤1把、齒鑷1把、2-0可吸收線（愛惜康抗菌微喬 VCP602H）2根、4-0角針可吸收線（愛惜康抗菌微喬 VCP451H）1根、紗布兩塊、棉簽數(shù)根、LESS專用紗條1根、一次性敷料貼2個。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前1天行臍部護理，患者自行用溫皂水清洗臍部，而后取仰臥位或平臥位，護士用醫(yī)用石蠟油1mL滴入臍部,留置2min,再用棉簽輕拭，除去皮脂垢，最后患者再用溫皂水清洗干凈。手術(shù)時外翻臍窩皮膚后，再次無菌小棉簽碘伏消毒3遍。臍部護理及消毒時，注意力度適中，避免表面皮膚損傷，遵循無菌及無創(chuàng)原則[8]。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 臍部造口

把臍部皮瓣向左右兩側(cè)翻開，暴露外提臍窩底部皮膚，經(jīng)臍部中點縱行切開皮膚約1.5～2.5 cm（圖1-1）；逐步牽拉上提皮下組織，顯露筋膜，逐步切開筋膜與腹膜，食指/小指探入腹腔，筋膜及腹膜切口約2.5～3.5 cm（圖1-2）；腹筋膜切口頂端用2-0的可吸收線（愛惜康抗菌微喬 VCP602H）固定牽拉上提（圖1-3），再置入手套自制PORT或LESS專用PORT。

技巧：①外翻臍部皮膚，充分暴露臍窩底部，在中點處切開，根據(jù)臍窩形狀，盡量上下等分切開皮膚；②一定要逐層牽拉上提組織，避免損傷下方腸管及其他結(jié)構(gòu)；③皮膚切口盡量在臍輪以內(nèi)，筋膜切口可大于皮膚切口約1 cm；④切口上下頂端需牽引固定線保留；⑤一次性手術(shù)刀片（T10）小而尖，有利于保證切口外小內(nèi)大；⑥避免長時間鉗夾皮膚組織，盡可能減少創(chuàng)傷。

1.4.2 臍部整形縫合

（1）腹膜筋膜關(guān)閉

LESS術(shù)畢取出PORT及切口保護套后，首先牽引腹膜筋膜切口頂端線，打結(jié)固定，若牽引線已不在頂端，需重新尋找標(biāo)記并固定；而后用2-0的可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉筋膜及腹膜，針距及單邊縫合寬度在0.3～0.5 cm左右，分別與上下頂端牽引線打結(jié)，剪斷一根，保留另一根繼續(xù)牽引(圖2-1)。

（2）技巧：①應(yīng)細致充分地關(guān)閉筋膜，以防止切口疝的發(fā)生；②兩頂端打結(jié)以一個外科方結(jié)為宜，因兩頂端牽引線分別重復(fù)打結(jié)兩次，故實際上頂端為兩個外科方結(jié)，既保證切口牢固要求，又減少術(shù)后線結(jié)反應(yīng)的發(fā)生。

1.4.3 皮下組織關(guān)閉

關(guān)閉腹膜筋膜層后，將兩側(cè)皮瓣外翻在皮外，可以看到（圖2-2）切口上下兩頂端（D1、D2）、臍窩底部中心區(qū)域即切開皮膚的突出處（M、O、N，其中O為最突出處），臍窩側(cè)壁（A區(qū)、B區(qū)）。

（1）定錨

用2-0的可吸收線自切口底部筋膜進針，穿過該區(qū)域皮下脂肪，盡量靠皮膚M1處出針，再由切口對側(cè)緊靠皮膚M2處進針，穿過皮下脂肪，再由臍窩底部筋膜出針，暫不打結(jié)，作為牽引(圖2-3 )；同法縫合N處。M、N兩針間距在0.2～0.3 cm較為宜。O是M、N的中點，在O處“U”字縫合，打結(jié)并剪斷(圖2-4 )。

（2）造坡

兩頂端與中間定錨區(qū)的皮下組織分為A 區(qū)、B區(qū)，分 別 用2-0 的 可 吸 收 線 按A 1 →A 2 →A 3 →A 4、B1→B2→B3→B4“8”字縫合，針距0.8～1.0cm，單邊寬度1cm左右，打結(jié)剪斷(圖2-5 )；M、N分別打結(jié)（圖2-6），上下各保留一根牽引線(圖2-7 )。

（3）技巧

①M、O、N縫合定錨很關(guān)鍵，O為臍窩中間最突出處，即臍窩最低點，M、N為底部中間區(qū)域，保證線結(jié)在皮下組織底部中間，這是臍部整形縫合兜底的關(guān)鍵；②A、B兩針縫合完畢后，盡量達到皮膚切口對合規(guī)整，不留間隙；③依據(jù)患者各自的臍窩形狀、深淺不同，可酌情加縫1～2針；④定錨的三針“U”形縫合后打一個外科方結(jié)即可，但造坡的兩針“8”字縫合需打一個半外科方結(jié)，既保證切口牢固要求，又減少術(shù)后線結(jié)反應(yīng)發(fā)生；⑤2-0的可吸收線（愛惜康抗菌微喬 VCP602H）針長26mm、5/8弧，滿足在狹小空間內(nèi)對縫合深度及寬度要求；⑥上下牽引線共4根，分別用小直鉗、中彎鉗標(biāo)記，方便后續(xù)辨識打結(jié)。

1.4.4 皮膚縫合

用4-0可吸收線上下兩端做皮下的連續(xù)皮內(nèi)縫合（圖3-1），潛行間距0.3 cm左右，4根牽引線（D1、D2、M、N）均在皮內(nèi)縫合層下方，不剪斷（圖3-2）；牽引線D1與M打結(jié)，D2與N打結(jié)，注意下壓，進一步形成坡度，剪線（圖3-3）。（見下頁）

技巧：①末頂端可回縫 1～2針，不打結(jié)，保證一定張力，便于后續(xù)下壓擠壓過程中切口裂開，避免線結(jié)反應(yīng)；②中間臍窩底部區(qū)域可加寬縫合間距，降低縫合難度；③造坡過程中，牽引線打結(jié)按小直鉗與中彎鉗標(biāo)識分別進行，辨清上下方向，這是臍部整形縫合造坡的關(guān)鍵；④打一個半外科方結(jié)即可，保證切口牢固度；⑤4-0可吸收線（愛惜康抗菌微喬 VCP451H）為精細角針，針長24 mm、1/2弧，滿足皮下精密快速要求。

1.4.5 切口包扎

牽引皮內(nèi)縫合線，擠壓出積血，碘伏徹底消毒臍部創(chuàng)面，蘸干下壓，將皮膚推入肚臍，抽緊皮內(nèi)縫合線，臍窩形成，剪線；專用LESS紗條壓迫臍部，一次性輔料粘貼；臍部沙袋壓迫6 h，腹帶捆綁1周。

技巧：①注意無菌，徹底消毒臍部，邊消毒邊下壓，幫助臍部凹陷，恢復(fù)臍窩形態(tài)；②牽引皮內(nèi)縫合線，有效避免擠壓切口內(nèi)積血過程中切口裂開，防止術(shù)后切口愈合不良；③LESS專用紗條為我院護士專門針對單孔手術(shù)制作的，長約20cm，寬約1.5 cm，4層無毛邊，可針對不同肚臍深度酌情調(diào)整長度；④壓迫臍部時注意折疊放置，呈倒錐形，利于臍部成型的美容效果。

2 討 論

臍部作為LESS手術(shù)的皮膚入路，在臍部造口及美容縫合操作中不僅要遵循無菌原則與微無創(chuàng)原則, 還應(yīng)充分考慮患者對預(yù)后臍部美容效果的要求，遵循美學(xué)原則[9]。

2.1 無菌原則

避免感染尤為重要，一般人的臍部在平時積存有陳舊的皮脂垢，應(yīng)在術(shù)前清除干凈，遵循無菌原則可以有效防止臍部感染，避免形成更嚴重的瘢痕組織，影響愈合效果。

2.2 微無創(chuàng)原則

主要是通過耐心、細致的不同縫合方法，使創(chuàng)面更加平整，避免瘢痕過大或過于明顯影響美觀，應(yīng)注意手術(shù)器械及縫針線的選取、縫合整形方式的優(yōu)化、術(shù)中細致止血。LESS手術(shù)臍部造口及美容縫合需要特殊的技巧和精細的操作，PORT取出后，要仔細檢查切口創(chuàng)面，認真止血，確保腹壁筋膜的確實關(guān)閉。

2.3 美學(xué)原則

行LESS手術(shù)時對臍部造口及美容縫合時須遵循以臍窩底部正中為縱軸的美學(xué)的對稱性，根據(jù)個體臍部外形、深淺、大小等不同，結(jié)合外科縫合專業(yè)知識,，綜合分析考慮，細致進行修復(fù)手術(shù)，使效果達到最佳。對于原有臍窩形狀不對稱、或切開后皮膚不對稱，可在臍部整形縫合前酌情修剪皮膚，使其切口兩側(cè)盡量保持對稱，底部尖端對等，以保證定錨區(qū)域縫合打結(jié)后始終處于臍窩底部正中，有利于臍部美觀，但修剪不可過度，防止臍部切口局部張力過高影響愈合。不同于一般的腹部皮膚的平整縫合，臍部美容縫合需注意要還原臍部原有的凹陷形態(tài)[10]。我們體會越是臍窩深的患者，整形美容效果越好，因為切口完全埋于臍窩內(nèi)，整形縫后基本看不出手術(shù)疤痕。因此對于婦科微創(chuàng)手術(shù)醫(yī)師,特別是對單孔腹腔鏡手術(shù)進行探索的醫(yī)師，在掌握嫻熟的婦科腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的同時,還要加強自身對微創(chuàng)理念、整形及美學(xué)的修養(yǎng)。

回顧四川大學(xué)華西二院婦科自2017年9月～2018年4月LESS手術(shù)患者100例，前20例中有1例發(fā)生臍部切口感染、1例發(fā)生脂肪液化、1例發(fā)生出血，后80例均采用“定錨法”臍部整形縫合技術(shù)，無一例發(fā)生切口并發(fā)癥，取得滿意臨床效果。我們嘗試過其他多種LESS術(shù)后的臍部修復(fù)縫合方法[11]，如：逐層押線縫合[12]、荷包縫合、間斷縫合等。但是，因最初并未很好理解臍部造口及美容縫合技巧，臨床效果不盡人意，隨著LESS手術(shù)增多，臍部整形經(jīng)驗積累，造口時由淺入深、垂直居中、外小內(nèi)大，縫合時按層次由深至淺、先里后外，徹底止血，將皮下組織、真皮層與皮膚進行分層對位縫合,即“牽引定錨造坡”縫合技巧，保證臍部完美修復(fù)。隨著臍部造口及縫合技術(shù)的熟練，我們體會也可省略臍部切開時切口兩頂端的牽引線，而在LESS術(shù)后暫不拆除成品PORT，上提PORT，即可非常容易尋找到腹筋膜頂端，再進行縫合牽引，但初學(xué)者建議在臍部造口時即用牽引線?！岸ㄥ^法”臍部美容縫合在LESS術(shù)中取得了較為滿意的美容效果，此方法已應(yīng)用于超80 例單孔腹腔鏡手術(shù)，無臍疝、切口愈合不良等情況發(fā)生，用時短，簡單易行，值得推廣。