潘玲，羅慧敏，張明珠

骨牽引又稱直接牽引，是通過克氏針、斯氏針等穿入骨骼的堅硬部位直接牽引骨骼，對脫位、骨折患者有效復位和固定，常用于骨折患者保守治療或者術前準備[1]。針孔感染是其多發(fā)的并發(fā)癥，國內(nèi)外預防針孔感染的研究較多，但截止目前我國尚未發(fā)布統(tǒng)一的臨床護理標準或護理指南以減少感染率。因此，檢索現(xiàn)有的文獻證據(jù)并歸納制定實證性、系統(tǒng)性針孔護理方案顯得非常必要。本研究旨在通過檢索數(shù)據(jù)庫，查找相關循征依據(jù)，制定基于循征證據(jù)的針孔護理循征護理方案，并探討其在骨牽引針孔護理中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年8月～2017年10月本院骨科收治84例骨牽引患者作為研究對象。排除標準：①有全身感染性疾病、糖尿病患者；②骨質(zhì)疏松、牽引局部具有軟組織疾病者；③嚴重肝腎損傷及心血管疾病者。

按入院順序?qū)⒒颊唠S機分為觀察組（42例）和對照組（42例）。觀察組男24例，女18例，年齡19～79歲，平均年齡（61.2±19.3）歲；其中恥骨鷹嘴牽引24例，股骨結節(jié)牽引13例，跟骨牽引5例；對照組男22例，女20例，年齡18～82歲，平均年齡（64.5±20.1）歲；其中恥骨鷹嘴牽引27例，股骨結節(jié)牽引12例，跟骨牽引3例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用常規(guī)護理方案 用無菌紗條纏繞每個骨牽引針孔處，每天2次在無菌紗條上滴加75%酒精。如發(fā)現(xiàn)滲液滲血，用75%酒精消毒針孔處，并更換無菌紗條。每3～4天更換1次無菌紗條，更換前用75%酒精消毒針孔處。

1.2.2 循征證據(jù)檢索及循征護理方案的制定

（1）循征證據(jù) 檢索Cochr ane圖書館、PubMed、NCBI等數(shù)據(jù)庫中骨牽引針孔護理的文獻，篩選出Ⅰ級證據(jù)1篇（系統(tǒng)評價）、Ⅲ級證據(jù)7篇（1篇隊列研究、6篇隨機對照試驗），按照澳大利亞JBI證據(jù)分級和推薦級別對檢索結果進行分級與評價（見表1），通過認真閱讀這些證據(jù)資料，歸納出3點：針孔處選用合適的消毒劑（如安爾碘、乙醇等）定時消毒以保持無菌；發(fā)現(xiàn)分泌物時及時清除以保證針孔清潔、干燥；選用合適的敷料（如無菌紗布等）覆蓋以減少針孔接觸細菌。參照這3點循征證據(jù)制定骨牽引針孔循征護理方案。

（2）觀察組循征護理方案為：用無菌紗條作為敷料纏繞每個骨牽引針孔處；選擇安爾碘每天2次對針空處進行消毒；無菌紗條每3～4天更換1次，更換前用安爾碘消毒針孔處，如發(fā)現(xiàn)滲液滲血，同樣用安爾碘消毒針孔處，并更換無菌紗條；每日記錄針孔處皮膚情況，并保持針孔處引流通暢，及時清理針孔處分泌物。

表1 8篇文獻資料的質(zhì)量與評級

1.3 針孔護理效果評價

1.3.1 評估疼痛的方法 采用疼痛量表對患者疼痛程度進行評估，無疼痛為0，有一點疼痛為2，輕微疼痛為4，疼痛明顯為6，疼痛較嚴重未8，劇烈疼痛為10[9]。向患者說明評分方法后，于每次觀察針孔并護理后記錄患者疼痛的分值。

1.3.2 患者骨牽引針孔感染程度評估 采用Checket t s-Ot tber bur ns[10]感染分級標準判定針孔感染的嚴重程度：1級為針孔周圍皮膚出現(xiàn)微紅，滲出液幾乎沒有；2級為針孔周圍皮膚現(xiàn)紅腫、壓痛，滲出較多的滲出液；3級為在1級、2級基礎上，抗生素口服治療沒有效果；4級為多個針孔涉及嚴重軟組織感染，有時會伴有針道松動；5級為出現(xiàn)4級癥狀基礎上X射線顯示針孔周圍出現(xiàn)骨骼感染；6級為慢性骨髓炎。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0處理。計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的疼痛程度比較 兩組患者骨牽引針孔疼痛程度分值見表2，采用不同的護理方案護理1周時后直至拔針前，兩組針孔疼痛程度比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示循征護理方案可以顯著減輕骨牽引患者針孔疼痛程度。

表2 骨牽引患者針孔疼痛程度分析（x±s）

2.2 兩組患者骨牽引針孔感染程度分析 對照組常規(guī)護理方案發(fā)生針孔感染18例（42.8%），其中5級針孔周圍骨骼感染1例，觀察組循征護理方案只發(fā)生8例針孔感染，兩組感染發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.57，P=0.018＜0.05），見表3。

表3 兩組骨牽引患者針孔感染程度分析（n=26，n）

3 討論

骨牽引在臨床上應用非常廣泛，主要是固定作用，防止骨折斷端的進一步移位，同時也對骨折嚴重錯位的復位，為手術做準備。因骨牽引過程中不銹鋼針經(jīng)皮膚貼著肌肉及軟組織穿入骨質(zhì)，若針孔消毒、皮膚清潔、敷料更換、牽引針固定等護理措施不當，極易引起針眼處出現(xiàn)感染并發(fā)癥。佟冰渡等[11]報道經(jīng)皮骨穿針針孔感染率達34%，感染病例中17.6%為重度感染。因此，合理有效的針孔護理方案對骨牽引患者的康復至關重要。

循征護理是近年來一種以循征科學證據(jù)為依據(jù)的新型護理理念，每一種措施都遵循相應臨床研究得出的最佳方案，從而大幅提升臨床護理的效率和質(zhì)量。本研究通過檢索Cochr ane圖書館、PubMed、NCBI等數(shù)據(jù)庫篩選出骨牽引針孔護理的Ⅰ級循征證據(jù)1篇（系統(tǒng)評價）、Ⅲ級循征證據(jù)7篇（1篇隊列研究、6篇隨機對照試驗），對這些文獻進行歸納總結出3點關鍵循征證據(jù)：①無菌消毒針孔可以顯著減少針孔感染發(fā)生率[2]；②無菌消毒劑比較的研究樣本量少，各研究之間結果有所不同，尚無足夠證據(jù)能證明其中一種無菌消毒劑顯著優(yōu)于其他無菌消毒劑[5，7-8]；③無敷料覆蓋患者針孔感染率顯著高于使用敷料患者針孔感染率[2-3]。

本研究參照以上3點制定了行之有效的骨牽引針孔循征護理方案（見1.2.2），并將其應用于臨床實踐。結果顯示相比于常規(guī)護理方案的對照組，實施循征護理方案的觀察組患者針孔疼痛程度顯著減輕，骨牽引針孔感染率顯著下降。顏晶[12]報道循征護理方案可以顯著改善股骨頸骨骨折患者的焦慮和愈合率，這從另一方面印證了循征護理模式的有效性。

綜上所述，循征護理模式在骨牽引患者針孔護理中應用效果顯著，值得進一步推廣應用。

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