鐘鳴，張志彬，吳胞英，李國(guó)花，羅秋蘭，朱友蓮

血源性職業(yè)暴露主要是指由銳器導(dǎo)致皮膚損傷或眼口鼻及其他黏膜接觸含有病原體的唾液、腦脊髓液、精液、陰道分泌物、血液等，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員感染血源性疾病，是醫(yī)務(wù)人員最常見(jiàn)職業(yè)傷害，由于醫(yī)療工作特殊性職業(yè)暴露無(wú)法避免[1]，若未加強(qiáng)預(yù)防和檢測(cè)，醫(yī)務(wù)人員不僅成為血源性疾病受害者也可成為傳播者，后果嚴(yán)重。在參與相關(guān)醫(yī)學(xué)診療操作中由于實(shí)習(xí)生缺乏經(jīng)驗(yàn)和技能可能存在暴露風(fēng)險(xiǎn)更大[2]，尤其是乙型肝炎病毒（Hepat it is B virus，HBV）、丙型肝炎病毒（Hepat itis C virus，HCV）、梅毒螺旋體（Treponema Pal l idun，TP）、人類(lèi)免疫缺陷病毒（Human acquir ed immunodef icicency disease，HIV）等血源性病原體[3]，因此，為了解實(shí)習(xí)生對(duì)血源性職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)的掌握和相關(guān)行為，對(duì)2016年7月～12月實(shí)習(xí)生對(duì)血源性職業(yè)暴露防護(hù)行為和知識(shí)進(jìn)行考察，便于在今后實(shí)習(xí)生的帶教過(guò)程中對(duì)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，進(jìn)而加強(qiáng)培訓(xùn)實(shí)習(xí)生職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)能力[3]，現(xiàn)將其分析結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選取本院2016年1月～12月期間實(shí)習(xí)生160人，根據(jù)是否實(shí)施PDCA循環(huán)管理分為兩組，2016年1月～6月未實(shí)施PDCA循環(huán)管理的80例實(shí)習(xí)生為對(duì)照組，男35例，女45例，年齡19～26歲，平均（21.36±3.21）歲，2016年7月～12月實(shí)施PDCA循環(huán)管理的80例實(shí)習(xí)生為觀察組，男34例，女46例，年齡19～26歲，平均（21.38±3.31）歲，兩組實(shí)習(xí)生性別、年齡臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 自行對(duì)實(shí)習(xí)生職業(yè)暴露的職業(yè)防護(hù)知識(shí)試卷進(jìn)行設(shè)計(jì)，內(nèi)容概括：姓名、年齡、性別、科室、學(xué)歷等一般資料；不定期對(duì)各科實(shí)習(xí)生執(zhí)行職業(yè)安全防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程情況進(jìn)行檢查和逐條落實(shí)，并進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督和管理，責(zé)任明確到人并將其存在問(wèn)題及時(shí)給各科室負(fù)責(zé)人反饋，在測(cè)試前向?qū)嵙?xí)生講明此次考察的意義和目的并統(tǒng)一發(fā)放試卷，當(dāng)場(chǎng)答卷并當(dāng)場(chǎng)收回，共發(fā)放試卷80份，收回80份，答卷回收率為100.00%。

1.3 PDCA循環(huán)管理模式的干預(yù)方法 成立感染管理小組，主任擔(dān)任組長(zhǎng)，同時(shí)制定醫(yī)院感染管理制度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)等，對(duì)實(shí)習(xí)生在工作中缺少防御意識(shí)及發(fā)生感染較高的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，結(jié)果顯示銳器傷主要醫(yī)療廢物處理、拔針時(shí)、注射時(shí)、手術(shù)刀片或縫針等其他操作引起的，原因主要有操作不規(guī)范、患者配合差、工作區(qū)域光線(xiàn)暗等因素，同時(shí)制定具體干預(yù)目標(biāo)并定期組織實(shí)習(xí)生感染管理相關(guān)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，對(duì)感染相關(guān)預(yù)防基礎(chǔ)知識(shí)及預(yù)防措施進(jìn)行著重培訓(xùn)。

對(duì)實(shí)習(xí)生理論及技能的培訓(xùn)根據(jù)之前所制定培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)行，著重培訓(xùn)預(yù)防及控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)，制定一系列的標(biāo)準(zhǔn)操作流程并進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，同時(shí)對(duì)實(shí)習(xí)生如何正確使用護(hù)具、對(duì)發(fā)生了職業(yè)暴露采取正確的處理措施、如何處理醫(yī)療廢物等流程進(jìn)行著重培訓(xùn)，對(duì)實(shí)習(xí)生的理論和實(shí)踐進(jìn)行考核，醫(yī)院內(nèi)常見(jiàn)飛沫傳播性疾病，故時(shí)刻檢查實(shí)習(xí)生佩戴口罩情況，對(duì)患者有接觸性操作時(shí)需時(shí)刻警惕手部衛(wèi)生，嚴(yán)格按照《手衛(wèi)生規(guī)范》進(jìn)行手衛(wèi)生，時(shí)刻檢查實(shí)習(xí)生佩戴手套情況，在進(jìn)行較高危險(xiǎn)系數(shù)操作時(shí)應(yīng)穿隔離衣、佩戴面罩或護(hù)目鏡，同時(shí)須要高度注意處理醫(yī)療廢物，積極的改善工作環(huán)境和設(shè)施，對(duì)不配合治療患者家屬積極進(jìn)行溝通，必要對(duì)其肢體進(jìn)行約束。

在整個(gè)PDCA循環(huán)實(shí)施的過(guò)程中檢查是其關(guān)鍵一環(huán)，采用科室自查和醫(yī)院檢查的方式對(duì)實(shí)習(xí)生的操作流程標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)防執(zhí)行力、工作區(qū)域環(huán)境及日常行為進(jìn)行檢查、評(píng)分、指出不正確做法并予以糾正或整改，并定期對(duì)實(shí)習(xí)生理論知識(shí)和時(shí)間操作進(jìn)行評(píng)價(jià)和考核，將考核結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，必要時(shí)與科室的績(jī)效掛鉤。

有效的對(duì)檢查和評(píng)價(jià)結(jié)果及日常工作中突出問(wèn)題及時(shí)反饋到各科室負(fù)責(zé)人會(huì)議，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行處理并督促整改，是實(shí)施臨床試驗(yàn)及控制感染關(guān)鍵環(huán)節(jié)，探討及整體培訓(xùn)可有效的減少問(wèn)題發(fā)生情況，成功經(jīng)驗(yàn)在以后工作中繼續(xù)遵循，未解決的問(wèn)題交給下一個(gè)PDCA循環(huán)進(jìn)行解決，持續(xù)改進(jìn)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組實(shí)習(xí)生血源性職業(yè)暴露發(fā)生的種類(lèi)和發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究所得實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)經(jīng)整理后均輸入SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布則采用t檢驗(yàn)（組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較行成組t檢驗(yàn)），若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布則行秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料均采用百分比或構(gòu)成比（%）表示，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)習(xí)生發(fā)生職業(yè)暴露主要是由醫(yī)療廢物處理、拔針時(shí)、手術(shù)刀片或縫針、注射時(shí)等其他操作引起的，兩組實(shí)習(xí)生拔針時(shí)、手術(shù)刀片或縫針等其他操作、注射時(shí)等操作職業(yè)暴露率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且對(duì)照組的8.75%醫(yī)療廢物處理職業(yè)暴露發(fā)生率高于觀察組1.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生血源性職業(yè)暴露發(fā)生的種類(lèi)和發(fā)生情況比較[n（%）]Table1 Comparison of the typesand occurrenceof blood-borneoccupational exposurebetween two groupsof interns[n(%)]

3 討論

隨著血源性傳染病急劇增加，實(shí)習(xí)生面臨職業(yè)安全管理問(wèn)題也迫切需要關(guān)注及解決[4]，特別是《醫(yī)務(wù)人員艾滋病職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》和《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》更是提供了實(shí)習(xí)生合法權(quán)益和職業(yè)安全防護(hù)的法律依據(jù)[5]，實(shí)習(xí)生是醫(yī)護(hù)工作者的接班人，須保障其職業(yè)安全，故有效臨床教學(xué)管理對(duì)減少實(shí)習(xí)生血源性職業(yè)暴露有著重要的意義。

PDCA循環(huán)是美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明博士提出的全面質(zhì)量管理遵循科學(xué)程序，又稱(chēng)戴明環(huán)[6]，該管理模式是使任何一項(xiàng)活動(dòng)有效進(jìn)行的一種合乎邏輯工作程序，是計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、行動(dòng)順序進(jìn)行的質(zhì)量管理，及可用于醫(yī)院和科室整體問(wèn)題的解決也可對(duì)某一項(xiàng)具體問(wèn)題進(jìn)行解決[7]。PDCA是嚴(yán)格且有效的管理模式，經(jīng)過(guò)計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理對(duì)實(shí)習(xí)生的行為進(jìn)行規(guī)范，層層把控和環(huán)環(huán)相扣是實(shí)習(xí)生對(duì)細(xì)節(jié)更加注意、態(tài)度更加認(rèn)真及操作更加規(guī)范，且顯著的提升了實(shí)習(xí)生的理論知識(shí)[8]，醫(yī)院是人流量大且存在大量致病微生物并可能流行的一個(gè)公共場(chǎng)所[9]，一旦有感染的爆發(fā)后果不堪設(shè)想，一些不明原因新發(fā)傳染病不斷出現(xiàn)造成血源性傳染病在一般人群中廣泛傳播，職業(yè)性血源性傳播中危害性較大的是銳器傷，銳器傷危害性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于皮膚及黏膜等其他途徑，研究發(fā)現(xiàn)[10]，被HIV污染銳器傷一次引起HIV感染可能性為0.3%～0.5%、被HCV污染銳器傷一次引起HCV感染可能性為4%～5%，由于實(shí)習(xí)生剛從學(xué)校步入臨床，醫(yī)院陌生環(huán)境的改變及職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)的增加，實(shí)習(xí)生工作時(shí)間不長(zhǎng)、各種操作不細(xì)心、缺少經(jīng)驗(yàn)、自身防護(hù)意識(shí)較淡薄、對(duì)操作中危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不夠等因素使其血源性暴露發(fā)生率較高，因此推廣安全注射、規(guī)范操作及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施進(jìn)行預(yù)防是十分必要的。

本次研究結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)生發(fā)生職業(yè)暴露主要是由醫(yī)療廢物處理、拔針時(shí)、手術(shù)刀片或縫針、注射時(shí)等其他操作引起的，兩組實(shí)習(xí)生拔針時(shí)、手術(shù)刀片或縫針等其他操作、注射時(shí)等操作職業(yè)暴露率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且對(duì)照組的8.75%醫(yī)療廢物處理職業(yè)暴露發(fā)生率高于觀察組1.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，PDCA循環(huán)管理可降低實(shí)習(xí)生銳器傷發(fā)生情況進(jìn)而減少實(shí)習(xí)生血源性職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)，臨床用用前景廣闊，因本次研究樣本量較小，故需大量樣本進(jìn)一步證實(shí)。

[1] 羅光英，李凌江，王敏，等.醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露分析與對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染雜志，2013，23(23):5770-5772.

[2] 金莉雅，陳玉梅，陳多妹，等.職業(yè)防護(hù)教育對(duì)護(hù)理實(shí)習(xí)生銳器傷預(yù)防效果的Met a分析[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29(25):76-78.

[3] 林琳.高職實(shí)習(xí)護(hù)士的職業(yè)防護(hù)及其應(yīng)對(duì)策略[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，12(18):393-394.

[4] 王壽翠，魏武洪，吳曉英，等.皮膚性病科實(shí)習(xí)生職業(yè)防護(hù)調(diào)查及干預(yù)措施研究[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2017，33(4):627-629.

[5] 徐世蘭，張衛(wèi)東，宗志勇，等.PDCA環(huán)在血源性感染防護(hù)教育培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(12):2543-2545.

[6] 陳香祿.淺談手術(shù)是實(shí)習(xí)生發(fā)生血源性職業(yè)暴露的危險(xiǎn)原因及預(yù)防[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，18(12):392-393.

[7] 邱英梅，肖慧華.PDCA循環(huán)管理對(duì)降低護(hù)理人員銳器傷發(fā)生率的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54(19):143-145.

[8] 楊陽(yáng).PDCA管理在臨床實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)防護(hù)教育中的應(yīng)用效果觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2016，4(29):7-8.

[9] 沈榮，張紅.手衛(wèi)生依從性教育聯(lián)合PDCA循環(huán)對(duì)醫(yī)院感染影響[J].國(guó)際護(hù)理雜志，2017，36(3):410-414.

[10]丁思艷，邵小青，茅一萍，等.醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生職業(yè)防護(hù)意識(shí)和行為現(xiàn)況分析[J].中國(guó)感染控制雜志，2016，15(10):796-799.