何麗波，劉勇，彭超

由于高原地區(qū)海拔高、缺氧、氣壓低等因素，致使高原地區(qū)創(chuàng)傷性骨折患者的愈合時(shí)間較平原延遲15 d～1個(gè)月，根據(jù)溫志大等[1]報(bào)道在高原地區(qū)的比率達(dá)到20%～30%。脛腓骨骨折在全身骨折中是常見(jiàn)病例，其解剖結(jié)構(gòu)的特殊，多數(shù)脛腓骨骨折往往有軟組織不同程度的損傷，在高原地區(qū)選擇何種內(nèi)固定治療提出了更高的要求，現(xiàn)對(duì)在本院骨科診治及術(shù)后療效結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年2月～2016年2月期間診治的60例患者病歷資料分析。依據(jù)固定方式不同進(jìn)行分組：參照組30例，男17例，女13例，年齡11～73歲，平均年齡（37.7±16.92）歲；漢族7例，藏族23例；損傷因素：車(chē)禍傷8例，砸傷4例，摔傷18例；開(kāi)放傷10例，閉合傷20例；骨折AO分型：A型8例，B型15例，C型7例。觀察組30例，男16例，女14例，年齡21～74歲，平均年齡（35.30±10.36）歲；漢族9例，藏族21例；損傷因素：車(chē)禍傷13例，砸傷3例，摔傷14例；骨折AO分型：A型9例，B型13例，C型8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：選入病例為新鮮骨折，入院時(shí)未有與骨折相關(guān)治療，骨折范圍：脛骨結(jié)節(jié)以下、內(nèi)踝以上5 cm骨折，無(wú)血管或神經(jīng)損傷，傷前患肢功能正常；排除標(biāo)準(zhǔn)：影響骨代謝及機(jī)體的慢性疾病、凝血功能障礙、骨筋膜間室綜合征、Gust il o 3型等。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法

1.2.1 參照組 簡(jiǎn)要手術(shù)方式：根據(jù)脛骨解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，以脛骨嵴前外側(cè)1～2 cm，骨折斷端處為手術(shù)切口入路，依解剖層次切開(kāi)皮膚、皮下各層次組織，充分暴露及牽開(kāi)骨折端，清理斷端間的血塊，保護(hù)骨折處的骨膜，牽引及復(fù)位鉗行骨折復(fù)位、克氏針固定，選擇合適的鎖定鋼板，在骨折部位的前外側(cè)放入接骨板，鉆孔并擰入螺釘，鹽水沖洗切口，清點(diǎn)器械，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 觀察組 簡(jiǎn)要手術(shù)方式：對(duì)于粉碎性骨折，手術(shù)切口以骨折部位為中心，行有限切口復(fù)位，持骨鉗臨時(shí)固定骨折塊，而短斜型及橫型骨折則閉合復(fù)位?；颊呦リP(guān)節(jié)取約80°～90°屈曲位，在脛骨結(jié)節(jié)上方縱行切開(kāi)皮膚，劈開(kāi)髕韌帶，顯露脛骨結(jié)節(jié)，在其上方約2 cm偏內(nèi)側(cè)0.5 cm的位置開(kāi)孔，用直徑不等的擴(kuò)髓器由小到大擴(kuò)髓，選擇直徑合適的主釘，在定位器輔助下上鎖釘，鹽水沖洗切口，清點(diǎn)器械，逐層關(guān)閉切口。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后兩組病例獲得隨訪，在10～17個(gè)月期間。術(shù)后療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：根據(jù)Johner-wruhs［2］提出的脛腓骨骨折愈后對(duì)膝、踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)指標(biāo)。根據(jù)骨折端愈合、患肢與正常肢體活動(dòng)度相對(duì)比，看術(shù)后的康復(fù)程度，患肢有無(wú)壓痛、感染及神經(jīng)血管等并發(fā)癥情況，分優(yōu)、良、中、差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)隨訪獲得60例患者術(shù)后臨床資料的分析結(jié)果提示，髓內(nèi)釘組術(shù)后療效及骨平均愈合天數(shù)優(yōu)于鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.022，P＜0.05），見(jiàn)表1，表2。

表1 兩組療效比較Table1 Comparison of efficacy between thetwo groups

表2 兩組骨愈合天數(shù)對(duì)比Table2 Comparison of bonehealing days between thetwo groups

3 討論

脛腓骨周?chē)采w的軟組織較少，血運(yùn)相對(duì)較差，骨折多在直接或間接暴力作用，如壓砸、車(chē)禍等，骨折愈合往往欠佳。在高原環(huán)境特殊地區(qū)，此類(lèi)骨折愈合不良情況更常見(jiàn)。我們知道高原地區(qū)低壓、低氧條件下造成紅細(xì)胞的明顯高于平原，以及發(fā)生血液再分配，血液黏稠度增加，血流緩慢，再加上機(jī)體缺氧，糖酵解增加，機(jī)體pH下降，各組織細(xì)胞處于酸性環(huán)境，血紅蛋白攜氧量下降，骨斷端周?chē)M織含氧量下降，致使影響骨折的正常愈合。Basset t等[3]證明：在高壓氧條件下纖維母細(xì)胞增生及膠原纖維形成增強(qiáng)，形成骨骼；如氧分壓降低，則形成軟骨。術(shù)中減少軟組織及斷端血運(yùn)毀損對(duì)該地區(qū)骨愈合更為重要。

鎖定鋼板是通過(guò)螺釘與鋼板上的螺紋鎖定在一起使其成為一個(gè)整體的內(nèi)固定物，穩(wěn)定性較好，對(duì)骨皮質(zhì)非直接性接觸，查華榮[4]報(bào)道指出：鎖定鋼板與骨存在一定間距，軟組織及骨膜無(wú)直接壓損，避免了骨折斷端血運(yùn)的再次受損。雖對(duì)骨折部位的骨膜及周?chē)浗M織有保護(hù)作用，對(duì)愈合有一定程度的促進(jìn)作用，但術(shù)中需對(duì)骨折部位切開(kāi)、骨折復(fù)位，加重骨斷端周?chē)M織毀損，局部血運(yùn)再次受損。黃華等[5]報(bào)道稱(chēng)切開(kāi)復(fù)位雖易于術(shù)中操作，對(duì)軟組織毀損較大，易發(fā)生感染、骨延遲愈合及不連、切口部組織壞死等缺點(diǎn)。許軍等[6]報(bào)道指出切開(kāi)復(fù)位破壞了骨滋養(yǎng)血管及穿支動(dòng)脈，對(duì)骨外膜及髓腔的血流產(chǎn)生嚴(yán)重影響，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定對(duì)骨骼的穿支動(dòng)脈血流干擾達(dá)86%。

髓內(nèi)釘治療是髓腔內(nèi)進(jìn)釘，術(shù)中多閉合復(fù)位，切開(kāi)復(fù)位是有限切開(kāi)、切口較小，骨膜剝離少，對(duì)骨斷端周?chē)M織損傷、血遠(yuǎn)影響較小。在選擇合適的髓內(nèi)釘時(shí)往往需要進(jìn)行擴(kuò)髓，對(duì)髓內(nèi)的血運(yùn)有一定程度的毀損，范衛(wèi)民等[7]報(bào)道提出，術(shù)中對(duì)髓腔進(jìn)行擴(kuò)髓時(shí)往往對(duì)髓內(nèi)的血運(yùn)有毀損，但是術(shù)后短時(shí)間可恢復(fù)到正常。胡文杰等[8]報(bào)道稱(chēng)擴(kuò)髓時(shí)制造新鮮的骨創(chuàng)及產(chǎn)生的骨屑刺激形成釋放成骨活性因子或誘導(dǎo)生成新骨，促進(jìn)骨愈合。帶鎖髓內(nèi)釘是軸線彈性固定，避免偏心固定而產(chǎn)生應(yīng)力遮擋效應(yīng)，內(nèi)固定穩(wěn)定，李生[9]文獻(xiàn)提到其有效控制旋轉(zhuǎn)、軸線固定及靜力交鎖，提高了骨折端穩(wěn)定性。髓內(nèi)釘固定可早期進(jìn)行功能鍛煉，微動(dòng)刺激斷端有利骨愈合，翟睿等[10]報(bào)道稱(chēng)髓內(nèi)釘軸線彈性固定可早期功能康復(fù)訓(xùn)練，骨折斷端的微小活動(dòng)，是很好的應(yīng)力刺激，可促進(jìn)骨痂產(chǎn)生及骨愈合。

綜上所述，髓內(nèi)釘對(duì)于骨折斷端區(qū)域損傷小，尤其在高原地區(qū)，保護(hù)骨折端的血運(yùn)、促進(jìn)骨折愈合、降低并發(fā)癥、患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)非常重要，髓內(nèi)釘值得優(yōu)先選擇。

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