周應(yīng)秋，陳麗星，黃橙

近年來隨著生活方式、飲食結(jié)構(gòu)、老齡化等因素的影響，高血壓的發(fā)病率日益增長，相關(guān)調(diào)查顯示我國高血壓患者預(yù)計(jì)達(dá)到2億[1]，而高血壓與心腦血管疾病的發(fā)生有著密切的關(guān)系，有相關(guān)研究表明，血壓每升高20/10 mmHg，缺血性心臟病及卒中的發(fā)生率成倍增加[2]。國外的研究指出[3]：在2001年對(duì)于30歲以上的成人，控制欠佳的高血壓其費(fèi)用超過了全球健康支出的10%。既往的研究發(fā)現(xiàn)兒童血壓存在軌跡現(xiàn)象[4]，即：隨著年齡的增長，其血壓維持在原來的百分位數(shù)不變。提示兒童高血壓和成人期高血壓有一定相關(guān)性，兒童高血壓對(duì)成人期高血壓有預(yù)測作用，對(duì)兒童期高血壓的早期識(shí)別、早診斷、規(guī)范治療可大幅度降低成人期高血壓的致殘率/致死率。因此高血壓的診治應(yīng)從兒童期開始，本文旨在對(duì)兒童高血壓的診斷/發(fā)病率/病因等做一綜述。

1 兒童高血壓的定義

米杰等[5]利用中國四個(gè)直轄市和7個(gè)省、自治區(qū)十余萬人3～18歲漢族兒童青少年血壓數(shù)據(jù)，制定了適合中國兒童青少年生長發(fā)育特點(diǎn)的血壓參照標(biāo)準(zhǔn)。收縮壓和舒張壓小于同年齡、同性別及同身高兒童血壓的第90百分位；臨界高血壓：平均收縮壓和（或）平均舒張壓在同年齡、同性別及同身高兒童血壓的第90～95百分位之間；高血壓：平均收縮壓和（或）平均舒張壓等于或高于同年齡、同性別及同身高兒童的第95百分位。

2 青少年兒童高血壓的危險(xiǎn)因素

2.1 遺傳因素 調(diào)整了性別與年齡因素的影響，個(gè)體之間血壓的差異有30%～60%可歸因于遺傳因素[6]，若個(gè)體其父母及一個(gè)同胞兄弟姐妹均有高血壓，則其成年后發(fā)生高血壓的概率為40%～60%，當(dāng)其同卵雙生的兄弟姐妹有高血壓時(shí)，其成年后發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)上升為80%，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，遺傳主要是通過其改變鈉、水重吸收，鈉在細(xì)胞膜的轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷等機(jī)制影響高血壓的發(fā)生。

2.2 鹽敏感性與高鈉飲食 高鈉低鉀飲食是高血壓發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，且隨著鈉攝入量的增加，高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之增加，據(jù)報(bào)道[1]我國人群60%為鹽敏感型及飲食高鈉低鉀的特點(diǎn)，我國14組人群研究表明，膳食鈉鹽攝入量平均每天增加2 g，SBP和DBP分別增高2.0 mmHg和1.2 mmHg。我國大部分地區(qū)，人均每天鹽攝入量12 g以上。既往的研究顯示：飲食中鈉鹽的攝入、腎臟對(duì)鈉的排泄能力、鈉敏感性等因素與高血壓的發(fā)生有著重要關(guān)系。鹽敏感性是指相比于高鈉飲食，低鈉飲食后收縮壓的下降超過15 mmHg。Haddy等[7]研究發(fā)現(xiàn)51%的高血壓患者及26%的正常血壓者為鈉敏感性。一項(xiàng)針對(duì)389名高血壓患者的研究發(fā)現(xiàn)[8]分別予1周的高鈉（鈉鹽攝入為200 mmol/d）及1周低鈉飲食（鈉鹽攝入為10 mmol/d）后測定血清胰島素、空腹血糖水平，低鈉飲食增加高血壓患者胰島素抵抗，但與鹽敏感性無關(guān)。目前機(jī)制尚不明確，推測可能與低鈉飲食后激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)有關(guān)。故積極開展限鈉補(bǔ)鉀活動(dòng)、非高血壓兒童、高血壓前期兒童進(jìn)行飲食調(diào)整，以家庭為基礎(chǔ)的干預(yù)對(duì)于預(yù)防高血壓的發(fā)生具有重要意義。

2.3 高尿酸血癥 許多研究已經(jīng)證實(shí)高尿酸血癥是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)[9]：原發(fā)性高血壓病例組89%的人血尿酸高于5.5 mg/dl，在繼發(fā)性高血壓患者中高尿酸血癥的比例為30%，在白大衣高血壓及對(duì)照組中高尿酸血癥的比例為0%。美國一項(xiàng)針對(duì)一組12～17歲的6 036名青少年的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)血尿酸升高與血壓升高呈明顯正相關(guān)，血尿酸大于5.5 mg/dl其發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是血尿酸低于5.5 mg/dl的2.03倍，高尿酸血癥引起高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高主要與血尿酸進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞，刺激其增殖、改變鹽敏感性、腎臟缺血激活腎素、血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等有關(guān)[10]。

2.4 年齡 以往眾多的研究表明，年齡與血壓密切相關(guān)，隨著年齡的增長，血壓也不斷升高，矯正了其他因素的影響，男性與女性終身發(fā)生高血壓的概率為81%～83%及86%～90%[2]。

2.5 性格及心理因素 既往的研究均表明：高血壓為心身疾病，生活環(huán)境、性格、心理狀態(tài)、品行問題等因素與血壓密切相關(guān)，國外一項(xiàng)針對(duì)心理因素與高血壓關(guān)系的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，具有時(shí)間焦慮感/時(shí)間緊迫性、充滿敵意性格的青少年發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。

地理環(huán)境：不同的地理環(huán)境其生活方式有顯著差異，既往的研究發(fā)現(xiàn)高血壓的分布與地理環(huán)境密切相關(guān)，我國高血壓患病率呈北高南低的趨勢，分析可能與北方氣候寒冷、進(jìn)食高鹽飲食等有關(guān)[1]。

2.6 肥胖 肥胖是高血壓發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，隨著經(jīng)濟(jì)情況的改善、生活方式的調(diào)整、高脂飲食、長期久坐、缺乏體育鍛煉等使近年來肥胖的發(fā)生率顯著增加，一項(xiàng)針對(duì)5～16歲的25 000名在校學(xué)生的調(diào)查研究顯示[11]：在體質(zhì)量正常組、超重組、肥胖組，高血壓的檢出率分別為：10.10%、17.10%、18.32%，提示隨著體質(zhì)量的增加，高血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也不斷增高。有資料表明：肥胖引起高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高可能與胰島素抵抗、鈉滯留、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加、腎素、血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、血管功能改變等相關(guān)。

2.7 出生體質(zhì)量 出生體質(zhì)量與血壓呈負(fù)相關(guān)[12]，當(dāng)出生體質(zhì)量增加1 kg，血壓下降2 mmHg。郭靖[13]等針對(duì)重慶市3 561名學(xué)齡兒童進(jìn)行出生體質(zhì)量及與血壓的相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，出生體重與SBP和DBP呈正相關(guān)，針對(duì)以上研究結(jié)果的巨大差異，分析其原因可能是許多研究均為橫斷面調(diào)查，只能獲得青少年兒童生長發(fā)育某個(gè)時(shí)期的血壓狀況，不能真正反映出生體質(zhì)量與血壓關(guān)系。但上海市調(diào)查結(jié)果顯示：出生體質(zhì)量與成年期腰圍、SBP的關(guān)系呈U型分布，低出生體質(zhì)量兒和巨大兒均增加成年期高血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。推測其可能機(jī)制主要與宮內(nèi)發(fā)育受限后胎兒腎單位減少，腎小球?yàn)V過率下降、鈉敏感性增加等有關(guān)[14]。針對(duì)以上研究提示：改善孕期營養(yǎng)與保健，減少低出生體質(zhì)量患兒及巨大兒，可能對(duì)降低青少年兒童高血壓患病率具有重要意義。

2.8 分娩方式 袁保誠、王宏等[15]對(duì)重慶市2個(gè)區(qū)縣12所中小學(xué)校6～17歲學(xué)生共11 841人高血壓調(diào)查發(fā)現(xiàn)：剖宮產(chǎn)的分娩方式是青少年高血壓的危險(xiǎn)因素。目前其機(jī)制尚不清楚。

2.9 妊娠期高血壓 母親產(chǎn)時(shí)妊高癥是青少年期血壓升高（收縮壓、舒張壓、血壓升高比例）的重要危險(xiǎn)因素；與母親產(chǎn)時(shí)無妊高癥的青少年兒童相比，母親產(chǎn)時(shí)有妊高癥的青少年兒童，青少年期“血壓升高比例”增加[16]。李玉艷等[17]針對(duì)1993～1995年無錫市建立的出生隊(duì)列于2011～2013年（青少年期）進(jìn)行隨訪母親有妊高癥病史其子女收縮壓及舒張壓血壓水平[（115.09±12.29）mmHg，（74.66±8.50）mmHg]較無妊高癥病史者[（109.83±9.09）mmHg，（71.73±6.18）mmHg]明顯升高。由于血壓受遺傳與環(huán)境共同影響，具有一定的家族聚集性，母親產(chǎn)時(shí)妊高癥有可能是高血壓遺傳因素的表現(xiàn)，也有可能是環(huán)境因素導(dǎo)致的結(jié)果，因此采取一定的措施，預(yù)防控制孕婦妊娠期血壓升高或妊高癥的發(fā)生，可能對(duì)減少其子女發(fā)生高血壓有重要意義。

2.10 其他 新生兒史（窒息、臍動(dòng)脈導(dǎo)管插管、腎靜脈栓塞、母親用藥史）、家庭經(jīng)濟(jì)情況、父母文化程度、居住環(huán)境、嬰兒時(shí)期喂養(yǎng)方式等多方面因素均可對(duì)兒童血壓產(chǎn)生一定影響。

3 總結(jié)

青少年兒童高血壓患病率呈增長態(tài)勢，增加成年期心血管心血管病、糖尿病、腎臟疾病等疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，故重視兒童高血壓的防治，對(duì)于改善人群生活質(zhì)量，提高人群預(yù)期壽命、減輕醫(yī)療資源消耗具有重要意義。目前隨著對(duì)青少年兒童高血壓研究的不斷深入，高血壓危險(xiǎn)因素的識(shí)別為高血壓的早期預(yù)防提供了重要的科學(xué)依據(jù)。但關(guān)于各種危險(xiǎn)因素如何影響血壓機(jī)制不明，仍需不斷探索。

[1] 劉力生.中國高血壓防治指南2010[M].中華高血壓雜志，2011(8):701-743.

[2] Chobanian AV， Bakris GL， Black HR， et al. Seventhreport of the Joint National Committee on Prevention，Detection， Evaluation， and Treatment of HighBlood Pressure[J]. Hypertension， 2003，42(6):1206-1252.

[3] Gaziano TA， Bitton A， Anand S， et a1. The globalcost of nonoptimal blood pressure[J]. J Hypertens，2009，27(7):1472-1477.

[4] Klumbiene J， Sileikiene L， Milasanskiene z， et a1.The relationship of childhood to adult blood pressure:longitudinal study of juvenile hypertension inLithuania[J]. J Hypertens， 2000，18(5):531-538.

[5] 米杰，王天有，孟玲慧，等.中國兒童青少年血壓參照標(biāo)準(zhǔn)的研究制定[J].中國循證兒科雜志，2010(1):4-14.

[6] Singh M， Mensah GA， Bakris G. Pathogenesis and clinicalphysiology of hypertension[J]. Cardiol Clin，2010，28(4):545-559.

[7] Haddy FJ. Role of dietary salt in hypertension[J].Life Sci， 2006，79(17):1585-1592.

[8] Garg R， Sun B， Williams J. Effect of low salt dieton insulin resistance in salt-sensitive versus saltresistanthypertension[J]. Hypertension， 2014，64(6):1384-1387.

[9] Feig DI， Johnson RJ. Hyperuricemia in childhood primaryhypertension[J]. Hypertension， 2003，42(3):247-252.

[10] Johnson RJ， Herrera- Acosta J， Schreiner GF， et al.Subtle acquired renal injury as a mechanism of saltsensitivehypertension[J]. N Engl J Med， 2002，346(12):913-923.

[11] Raj M. Essential hypertension in adolescents andchildren: Recent advances in causative mechanisms[J].Indian J Endocrinol Metab， 2011，15(4):S367-373.

[12] Huxley RR， Shiell AW， Law CM. The role of size atbirth and postnatal catch- up growth in determiningsystolic blood pressure: a systematic review of theliterature[J]. J Hypertens， 2000，18(7):815-831.

[13]郭靖，王宏，管佩鈺，等.重慶兩城區(qū)學(xué)齡兒童出生體質(zhì)量及與血壓的相關(guān)分析[J].中國兒童保健雜志，2016(4):363-365.

[14] Simonetti GD， Raio L， Surbek D， et al. Salt sensitivityof children with low birth weight[J]. Hypertension，2008，52(4):625-630.

[15]袁保誠，王宏，郭靖，等.重慶地區(qū)兒童青少年高血壓現(xiàn)狀及家庭影響因素[J].中華高血壓雜志，2015(6):560-565.

[16]李玉艷，武俊青，趙瑞，等.母親妊娠期和圍生期因素與青少年血壓的關(guān)系[J].中華疾病控制雜志，2016(1):34-37，41.

[17]李玉艷，武俊青，戎芬，等.母親妊娠期和圍生期因素對(duì)兒童血壓的影響[J].中國學(xué)校衛(wèi)生，2015(1):10-13.