畢 儉，李春艷，欒 永，盧書明，孟 華

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011）

臨床診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)生由理論學(xué)習(xí)者轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床醫(yī)生的重要橋梁，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床診斷思維、臨床操作能力、理論聯(lián)系實(shí)踐、處理臨床問(wèn)題的能力是該學(xué)科教學(xué)的關(guān)鍵，通過(guò)科學(xué)的方法和嚴(yán)格的臨床技能培訓(xùn)才能將醫(yī)學(xué)生所學(xué)的醫(yī)學(xué)書本知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床工作中的力量。隨著醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模不斷擴(kuò)大，臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生人數(shù)越來(lái)越多，導(dǎo)致臨床教學(xué)資源短缺，每名醫(yī)學(xué)生接觸患者的機(jī)會(huì)減少。另外，隨著生活質(zhì)量與醫(yī)療水平的提高，患者自發(fā)病到就診的時(shí)間間隔越來(lái)越短，疾病典型的臨床癥狀和異常體征也越來(lái)越少，加之患者維權(quán)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)的逐漸增強(qiáng)，愿意配合臨床實(shí)踐帶教的患者人數(shù)更是遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于實(shí)際所需數(shù)量。上述種種因素在一定程度上限制了醫(yī)學(xué)生從理論學(xué)習(xí)向臨床實(shí)踐的過(guò)渡，因此，探求新的教學(xué)方法并提高臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量是目前醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)過(guò)程中亟待解決的問(wèn)題，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)這一教學(xué)方式的出現(xiàn)有效地解決了這個(gè)矛盾，并逐漸成為教學(xué)改革的焦點(diǎn)。

1 模擬教學(xué)

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是指利用模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)出模擬患者和臨床場(chǎng)所來(lái)代替真實(shí)患者進(jìn)行臨床教學(xué)和實(shí)踐的教學(xué)方法，是標(biāo)準(zhǔn)化病人、臨床操作模型、典型病例診治情景模仿的有機(jī)結(jié)合[1]。醫(yī)學(xué)生先通過(guò)模擬情景的學(xué)習(xí)，體會(huì)臨床工作的診療環(huán)境，與模擬患者進(jìn)行有效溝通，然后再獨(dú)立思考、診斷病情和對(duì)癥處理模擬患者。這樣教師就可以在對(duì)臨床真實(shí)患者無(wú)傷害的情況下判定醫(yī)學(xué)生診斷、治療方案及操作的準(zhǔn)確性，有真實(shí)感且不受時(shí)間限制[2]。因此，模擬教學(xué)有別于傳統(tǒng)教學(xué)方式[3]，它側(cè)重于醫(yī)學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)的是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力、實(shí)際動(dòng)手能力、應(yīng)急處理能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作、溝通能力。模擬教學(xué)要借助各種不同的醫(yī)學(xué)模型，如示教模型、局部功能訓(xùn)練模型、計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練模型、虛擬現(xiàn)實(shí)和觸覺(jué)感知系統(tǒng)以及生理驅(qū)動(dòng)型模擬系統(tǒng)。

2 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的優(yōu)勢(shì)

2.1 有利于維護(hù)患者的權(quán)益

醫(yī)學(xué)生在還沒(méi)有熟練掌握專業(yè)知識(shí)及操作技能的情況下，對(duì)患者進(jìn)行診治和操作會(huì)出現(xiàn)各種各樣的錯(cuò)誤，同時(shí)由于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，在與患者交流的過(guò)程中會(huì)不經(jīng)意間觸碰到患者的隱私，從而給患者帶來(lái)不同程度的生理上和心理上的傷害，甚至?xí)绊懟颊叩纳踩?，增加醫(yī)患矛盾。模擬教學(xué)通過(guò)利用標(biāo)準(zhǔn)化病人、臨床操作模型等多種模擬系統(tǒng)，可以讓醫(yī)學(xué)生進(jìn)行反復(fù)操作練習(xí)，糾正錯(cuò)誤，同時(shí)也充分地維護(hù)了患者的安全與隱私，減少了醫(yī)療差錯(cuò)及醫(yī)療事故的發(fā)生。

2.2 訓(xùn)練的真實(shí)性、反復(fù)性

模擬教學(xué)系統(tǒng)所模擬的臨床環(huán)境高度還原了真實(shí)的臨床環(huán)境，醫(yī)學(xué)生也宛如面對(duì)真實(shí)的患者，極大地拉近了教學(xué)與實(shí)踐的距離。模擬教學(xué)具有可重復(fù)性，可以反復(fù)呈現(xiàn)所需的臨床情景，供醫(yī)學(xué)生練習(xí)，在反復(fù)練習(xí)中可提高醫(yī)學(xué)生操作的熟練度，并能夠及時(shí)改正暴露出來(lái)的一些錯(cuò)誤行為。當(dāng)然，模擬系統(tǒng)還需要不斷改良、持續(xù)完善，讓醫(yī)學(xué)生越發(fā)地感到真實(shí)，以便在以后的臨床實(shí)踐中能做到淡定從容[4]。

2.3 教學(xué)質(zhì)量的客觀評(píng)估性

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式在評(píng)估教學(xué)成果上具有強(qiáng)烈的主觀色彩，在客觀上又帶有一定的隨意性。而模擬教學(xué)課程附帶評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，通常以核查清單方式規(guī)定必須完成的操作流程和規(guī)范，因此可排除客觀因素對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床思維、操作技能評(píng)估的影響，同時(shí)該評(píng)估簡(jiǎn)便、可回放、消耗成本低且時(shí)間選擇靈活。

2.4 教學(xué)方式的多樣性

傳統(tǒng)的臨床帶教方式是帶教教師在患者旁邊詢問(wèn)病情或進(jìn)行操作，醫(yī)學(xué)生在一旁觀摩學(xué)習(xí)，是單純的教學(xué)與被教學(xué)模式。模擬教學(xué)有多種教學(xué)方式，醫(yī)學(xué)生可角色替換，扮演患者、診療SP病人、診療模擬人等。要求醫(yī)學(xué)生在有扎實(shí)理論基礎(chǔ)、操作能力的情況下，學(xué)會(huì)與患者進(jìn)行高效溝通，減少醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生。

3 模擬教學(xué)在臨床診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

3.1 模擬教學(xué)在問(wèn)診教學(xué)中的應(yīng)用

標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）也稱模擬病人，指的是從事非醫(yī)療工作的正常人或輕癥患者經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者的臨床癥狀、體征和（或）病史而接受臨床檢查者[5]。問(wèn)診模擬教學(xué)中帶教教師先選擇好病例，SP逼真地模擬臨床情境，帶教教師給醫(yī)學(xué)生規(guī)范化地示范一次問(wèn)診過(guò)程，然后再選一名醫(yī)學(xué)生代表對(duì)SP進(jìn)行問(wèn)診練習(xí)，其他的學(xué)生旁聽(tīng)，一個(gè)病例問(wèn)診結(jié)束后再更換其他病例的SP讓另一名醫(yī)學(xué)生問(wèn)診，如此反復(fù)練習(xí)。通過(guò)應(yīng)用SP的模擬問(wèn)診教學(xué)，一方面可以使醫(yī)學(xué)生克服首次面對(duì)患者時(shí)的害羞和緊張不安的心理，幫助醫(yī)學(xué)生逐步完成從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換；另一方面通過(guò)SP的這種反復(fù)練習(xí)的問(wèn)診教學(xué)使醫(yī)學(xué)生逐漸掌握問(wèn)診的基本內(nèi)容、方法與技巧等，提高醫(yī)學(xué)生的語(yǔ)言表達(dá)能力、醫(yī)患溝通能力及邏輯思維能力。藍(lán)文蕖等[6]將該校中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)574名醫(yī)學(xué)生分成SP模擬教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組，采用兩種不同的教學(xué)方法授課后，針對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行考核，并進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SP模擬教學(xué)組操作考核成績(jī)明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組。調(diào)查結(jié)果還顯示，大多數(shù)醫(yī)學(xué)生非常贊成將SP融入教學(xué)中。李繼紅等[7]將該校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生293人作為研究對(duì)象（實(shí)驗(yàn)組145人、對(duì)照組148人），實(shí)驗(yàn)組以傳統(tǒng)的教學(xué)為基礎(chǔ)，同時(shí)增加SP教學(xué)方法，對(duì)照組單純運(yùn)用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，課程結(jié)束后進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查和成績(jī)考核。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩組醫(yī)學(xué)生理論考試平均分方面差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但實(shí)驗(yàn)組的醫(yī)學(xué)生在病史采集能力、醫(yī)患溝通能力、職業(yè)素養(yǎng)能力、綜合技能4個(gè)方面的考核成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示SP應(yīng)用于臨床診斷學(xué)課程教學(xué)中能明顯提高該課程的教學(xué)質(zhì)量，同時(shí)也可以緩解教學(xué)資源不足的矛盾。醫(yī)學(xué)生通過(guò)反復(fù)SP的模擬訓(xùn)練，問(wèn)診能力顯著提高。

3.2 模擬教學(xué)在臨床診斷學(xué)基本技能教學(xué)中的應(yīng)用

體格檢查是醫(yī)師運(yùn)用自己的感官和借助于傳統(tǒng)或簡(jiǎn)便的檢查工具，如體溫表、血壓計(jì)、叩診錘、聽(tīng)診器、檢眼鏡等，客觀地了解和評(píng)估患者身體狀況的一系列最基本的檢查方法[8]。體格檢查是每名醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本技能，因?yàn)獒t(yī)師一般通過(guò)視診、觸診、叩診、聽(tīng)診、嗅診來(lái)了解患者的異常體征。在此階段亦可借助醫(yī)學(xué)模擬人系統(tǒng)及標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)學(xué)員進(jìn)行訓(xùn)練，使其更為高效地掌握相應(yīng)的臨床操作技能，其中SP以體格檢查手法的訓(xùn)練和正常體征的觀察為主，仿真模擬人以心肺聽(tīng)診、腹部觸診等異常體征的觀察及胸膜腔穿刺術(shù)、腹膜腔穿刺術(shù)等臨床常用診療技術(shù)的操作練習(xí)為主，臨床上各種異常心音、異常呼吸音以及肝脾腫大等病例都可以在相應(yīng)的模擬人身上模擬出來(lái)，而且醫(yī)學(xué)生可以在具有針對(duì)性的模擬人身上進(jìn)行四大穿刺術(shù)、導(dǎo)尿術(shù)等操作訓(xùn)練，手法正確或者錯(cuò)誤時(shí)，模擬人會(huì)給出相應(yīng)的反應(yīng)。Barsuk等[9]研究表明，雖然經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的住院醫(yī)師培訓(xùn)以及次數(shù)不多的腰穿操作，仍有超過(guò)一半的住院醫(yī)師在尋找穿刺點(diǎn)以及抽取腦脊液方面存在著許多錯(cuò)誤。腰穿的局部功能訓(xùn)練模型能夠模擬人體的腰椎以及椎管的解剖結(jié)構(gòu)，訓(xùn)練學(xué)員尋找穿刺點(diǎn)、穿刺手法、感受腰椎穿刺的落空感。醫(yī)學(xué)模擬人系統(tǒng)在臨床診斷學(xué)基本技能教學(xué)中給醫(yī)學(xué)生提供反復(fù)強(qiáng)化操作訓(xùn)練的機(jī)會(huì)，更加安全有效地提高醫(yī)學(xué)生的操作技能。

4 展望

模擬教學(xué)是我國(guó)醫(yī)療教學(xué)改革的一個(gè)重要方面，但其在我國(guó)剛剛起步，我們需構(gòu)建并不斷完善模擬教學(xué)理論體系，在一個(gè)模擬且安全的教學(xué)環(huán)境中鍛煉醫(yī)學(xué)生的操作能力、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維、提高醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)，立足于我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀建立有中國(guó)醫(yī)學(xué)教育特色的模擬教學(xué)。但也必須認(rèn)識(shí)到，模擬教學(xué)只是一種教學(xué)手段，是臨床實(shí)踐的模擬，并不能完全代替床旁教學(xué)，如何在醫(yī)學(xué)臨床診斷學(xué)教學(xué)中完美地發(fā)揮模擬教學(xué)的作用并提高臨床教學(xué)質(zhì)量，仍有待于進(jìn)一步研究。