羅曉晨 陳渡平

朱李棟 彭明棟 復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院 （上海 200240）

品管圈（quality control circle，QCC）是全面品質(zhì)管理的一環(huán)，在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)下，運(yùn)用各種質(zhì)量控制手法，對自己的工作現(xiàn)場進(jìn)行不斷的維持和改進(jìn)的一種管理模式[1]。品管圈活動是由日本石川馨博士于1962年所創(chuàng)，首先運(yùn)用到工業(yè)界；1999年由臺灣醫(yī)策會引入醫(yī)療領(lǐng)域；2005年海南省醫(yī)院協(xié)會首次在內(nèi)地推行[2]。

手術(shù)室設(shè)備管理質(zhì)量的優(yōu)劣會影響臨床手術(shù)的次數(shù)和質(zhì)量，科學(xué)、規(guī)范的管理有助于提高手術(shù)次數(shù)，降低器械損耗，降低醫(yī)院成本[3]。近年來，醫(yī)院臨床的管理者對手術(shù)設(shè)備質(zhì)量管理集中在兩方面：（1）關(guān)注器械的使用培訓(xùn)、分工和無菌消毒方面的規(guī)范化[4]；（2）關(guān)注設(shè)備資源優(yōu)化和高頻類設(shè)備質(zhì)控安全[5,6]。對設(shè)備維修效率方面的管理關(guān)注較少。本文嘗試通過QCC管理模式改善醫(yī)院手術(shù)室設(shè)備維修效率，提升手術(shù)室設(shè)備管理質(zhì)量。

1.資料與方法

1.1 對象

2017年4 月QCC小組成立，由4名設(shè)備科工程師和3名手術(shù)室護(hù)士組成。經(jīng)過圈員頭腦風(fēng)暴選出圈名為“ES圈”。圈名的意義：（1）E表示Equipment設(shè)備，S表示Surgery手術(shù)室，表示ES圈是由設(shè)備科和手術(shù)室聯(lián)合組成；（2）E表示Effectively有效地，S表示Speedly迅速，表示要為臨床和患者提供高效的服務(wù)；（3）ES同時也是Expert System專家系統(tǒng)的簡稱，希望我們能為臨床提供專家級的服務(wù)。本次活動時間為2017年4月～2017年10月。

1.2 方法

1.2.1 主題選定

通過圈員頭腦風(fēng)暴法提出了6個備選主題，然后圈員按照重要性、迫切性、可行性和圈能力四個方面按照5-3-1原則進(jìn)行評分，將總分最高選定為本次主題，經(jīng)統(tǒng)計，“降低手術(shù)設(shè)備維修不及時率”成為本次活動主題。

維修不及時的定義：手術(shù)設(shè)備從臨床報修后到設(shè)備修復(fù)正常使用這段時間超過48h，即為不及時。

設(shè)備維修時間定義：設(shè)備維修時間=維修時間加權(quán)系數(shù)×24h；

維修時間加權(quán)系數(shù)定義：維修時間加權(quán)系數(shù)=[（維修難度×維修種類）/（維修人員×維修技能）]×（1/臨床期望）={[（9×10）/（2×2.4）]×（1/9）}≈2。其中維修難度：按設(shè)備維修難易程度1～10分依次遞增加；維修種類：按維修設(shè)備種類多少1～10分依次遞增加；維修人員：按每3位工程師為1分依次遞增至10分封頂；維修技能：由臨床與工程師按1～5分打分后取平均；臨床期望：按維修急切程度1～10依次遞增。

衡量指標(biāo)：設(shè)備維修不及時率=設(shè)備維修不及時列數(shù)/設(shè)備維修總列數(shù)×100%。

選題理由：（1）對患者而言，減少等待時間，享受優(yōu)質(zhì)服務(wù)；（2）對臨床而言，提高工作效率，提升患者的信任度和滿意度；（3）對設(shè)備科而言，提升服務(wù)技能和管理水平，增強(qiáng)團(tuán)隊凝聚力；（4）對個人而言，提高工作效率，減輕工作壓力。

1.2.2 計劃擬定

本次QCC活動計劃2017年4月份完成主題選定、計劃擬定、現(xiàn)狀把握；2017年5月完成目標(biāo)設(shè)定和問題解析；2017年6～7月完成對策擬定和對策實(shí)施；2017年8月完成效果確認(rèn)；2017年9月完成標(biāo)準(zhǔn)化；2017年10月完成檢討與改進(jìn)。

1.2.3 現(xiàn)狀把握

圈員在繪制好維修流程圖，確定改善重點(diǎn)后，著手整理2016年10月～2017年3月間手術(shù)室維修數(shù)據(jù)。經(jīng)過統(tǒng)計，有7種不及時原因，共59列不及時事件。根據(jù)現(xiàn)狀查檢結(jié)果繪制改善前柏拉圖（見圖1）?，F(xiàn)狀查檢結(jié)果顯示，維修不及時原因有7項(xiàng)，根據(jù)80/20原則，溝通不到位、技能有待提高、責(zé)任心不強(qiáng)（占比79.66%）為主要改善目標(biāo)。

圖1. 改善前柏拉圖

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定

現(xiàn)狀把握是收集到維修總數(shù)為253例，維修不及時率為59例，即改善前手術(shù)設(shè)備維修不及時率為59/253×100%=23.3%，通過目標(biāo)設(shè)定公式得到目標(biāo)值為10.2%（其中圈能力的自我評分為70%），改善幅度為56.3%。

1.2.5 問題解析

圈員通過頭腦風(fēng)暴法對柏拉圖占比79.7%的3個主要問題逐一進(jìn)行原因分析，通過繪制魚骨圖，從“人機(jī)料法環(huán)”等幾方面進(jìn)行討論[7]。匯總?cè)齻€魚骨圖（如圖2所示）的所有末端因，按照5-3-1原則對末端因進(jìn)行評分，再通過80/20法則選出要因。最后遵循“三現(xiàn)原則”和80/20原則獲得六個真因。

圖2. 溝通不到位魚骨圖

1.2.6 對策擬定

針對六個真因，圈員們采用頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行了對策討論，共計得出12條對策。圈員通過評分法，對這12條對策進(jìn)行評分。每條對策從重要性、可行性和經(jīng)濟(jì)性三方面按照5-3-1原則打分，根據(jù)80/20原則，評分≥84分為實(shí)施對策，共選出6個對策（見表1）。由于策一、三、六之間有共通性，所以將其合并整理成一條對策。最終得到四條對策，分別為：對策一：加強(qiáng)工程師的繼續(xù)教育與考核；對策二：使用自媒體協(xié)助表達(dá)；對策三：為配件庫建立分區(qū)；對策四：建立工程師工作考核。

1.2.7 對策實(shí)施

對策實(shí)施的方法經(jīng)圈員討論，選定為戴明循環(huán)（Plan Do Check Action，PDCA）法。PDCA法遵循全面質(zhì)量管理科室程序，使管理人員的思想方法和工作步驟更加條理化、系統(tǒng)化、圖像化和科學(xué)化，是質(zhì)量保證體系運(yùn)轉(zhuǎn)的基本方法[8]。

表1. 溝通不到位對策擬定表

對策一：加強(qiáng)工程師的繼續(xù)教育與考核

Plan對策內(nèi)容：

（1）工程師提出年度繼續(xù)教育計劃，包括繼續(xù)教育學(xué)分、廠家培訓(xùn)需求、科室交流計劃；

（2）科室根據(jù)繼續(xù)教育計劃、學(xué)會培訓(xùn)安排情況和廠家培訓(xùn)提供情況，統(tǒng)一安排各工程師繼續(xù)教育工作；

（3）科室根據(jù)工程師繼續(xù)教育學(xué)分取得情況和培訓(xùn)匯報交流情況進(jìn)行年終考核。

Do對策實(shí)施：

對策由全體工程師負(fù)責(zé)實(shí)施，科室領(lǐng)導(dǎo)參與考核，實(shí)施時間為2017年6月1日～6月16日，實(shí)施過程如下：

（1）整理2016年上海醫(yī)學(xué)公會繼續(xù)教育培訓(xùn)情況，結(jié)合職稱評審學(xué)分需求，制定科室初、中、高級職稱每年需獲得學(xué)分?jǐn)?shù)量。廠家培訓(xùn)按半天/分記錄繼續(xù)教育學(xué)分，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)交流按主講一次/分、參與一次/半分記錄繼續(xù)教育學(xué)分。

（2）聯(lián)系手術(shù)設(shè)備公司，安排手術(shù)室工程師參加、麻醉機(jī)和高頻電刀設(shè)備原理和維護(hù)培訓(xùn)，廠家需對工程師進(jìn)行考核。工程師培訓(xùn)結(jié)束后，將學(xué)習(xí)內(nèi)容整理后，在科內(nèi)進(jìn)行學(xué)習(xí)匯報。醫(yī)學(xué)會主辦的繼續(xù)教育，也需做學(xué)習(xí)匯報。

（3）工程師所得學(xué)分有科室領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行記錄，每半年統(tǒng)計一次，如上半年完成較差，則督促其下半年加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，年終學(xué)分情況計入個人年終考核。

Check對策效果：

對策一實(shí)施過程中，手術(shù)設(shè)備維修不及時率由原來的23.3%降低到19.8%，由于加強(qiáng)了工程師繼續(xù)教育和考核的力度，使得工程師對自身的學(xué)習(xí)更為重視，對手術(shù)設(shè)備更加熟悉，降低了設(shè)備維修的不及時率。

Action對策處置：

經(jīng)過效果確認(rèn)為有效對策，本對策將進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。

對策二到四也按照以上方法進(jìn)行實(shí)施，對策二將不及時率從19.8%降低到13.2%；對策三將不及時率從13.2%降低到10%；對策四將不及時率從10%降低到9.5%。所以對策二、三、四也是有效對策，會逐一標(biāo)準(zhǔn)化。

2.結(jié)果

2.1 效果確認(rèn)

2.1.1 有形成果

將以上對策實(shí)施后，圈員對2017年8月份手術(shù)室維修數(shù)據(jù)用相同方法進(jìn)行了查檢。維修不及時率從改善前的23.3%降低到改善后9.2%，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率107.6%，進(jìn)步率60.5%。

2.1.2 無形成果

通過這次QCC活動，圈員在QCC方法和工具的運(yùn)用上有了較大的提升，同時活動也拉近了設(shè)備科與手術(shù)室之間的關(guān)系，科室與科室之間的溝通更為順暢，圈員之間的凝聚力也初步形成，設(shè)備工程師對設(shè)備維護(hù)方面的能力也有了提升。

2.2 標(biāo)準(zhǔn)化

本次活動對設(shè)備科制度做出了一下修訂：

（1）增加繼續(xù)教育制度，明確認(rèn)了各職稱所需繼續(xù)教育學(xué)分，以及學(xué)分獲取方式及分值，并確定了繼續(xù)教育考核制度。

（2）改善了維修流程，在報修環(huán)節(jié)增加了圖文描述，以便更為準(zhǔn)確的描述故障。

（3）增加維修配件庫管理制度，明確配件庫分區(qū)，并配上相關(guān)標(biāo)識，便于配件存取。

（4）增加工程師工作考核制度，有臨床參與考核，以便更有效的提高工作效率。

3.討論

手術(shù)室設(shè)備有種類繁多、故障率高和故障突發(fā)應(yīng)激性大[9]等特點(diǎn)，QCC活動的時間相對有限，有些對策的實(shí)施并不完善，有一些設(shè)備維修時間超過24h，甚至36h以上，并不能很好的滿足手術(shù)室迅速排故的需求。所以針對手術(shù)室維修不及時率的研究還有深化的必要及空間。

手術(shù)設(shè)備故障率是設(shè)備維修和管理中的重要內(nèi)容，可以作為品管圈活動的另一個主題，通過減低故障率來促進(jìn)維修不及時率的下降這樣可以更好的提升手術(shù)設(shè)備維修管理水平。

[1]路鶴晴,王文剛,嚴(yán)浩,等.品管圈活動在降低醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用風(fēng)險中的應(yīng)用[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2015,22(5):401-403,411.

[2]崔飛易,王兆源,陳宏文,等.關(guān)于利用“品管圈”活動提高監(jiān)護(hù)儀調(diào)配管理規(guī)范率的研究[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2017,32(1):144-147.

[3]李漫天,馬育璇,黃俊卿,等.手術(shù)室參與消毒供應(yīng)中心器械清洗包裝質(zhì)量管理的效果[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2014,13(3):63-65.

[4]陳紫香,薛培,潘雯.規(guī)范化管理在手術(shù)室器械管理中的應(yīng)用效果分析[J].中國醫(yī)療器械信息,2016,22(22):113-114.

[5]毛迪,吳競雄.手術(shù)室設(shè)備維修資源優(yōu)化的管理[J].醫(yī)療裝備,2017,30(5):51-52.

[6]吳克,袁曉路,檀銅生.高頻手術(shù)設(shè)備不良事件范圍及風(fēng)險控制[J].醫(yī)療裝備,2015,28(9):93-95.

[7]周鑫,張華偉,蔣紅兵,等.開展品管圈活動,降低呼叫器故障率——以南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院某病區(qū)為例[J].生物醫(yī)學(xué)工程與臨床,2015,19(4):421-423.

[8]喬媛慧,郭曉偉,馮捷.PDCA 管理模式在醫(yī)院清洗類耗材成本控制中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)療器械信息,2016,22(18):5-6,56.

[9]陸玉山,楊杰勇.淺談手術(shù)室醫(yī)療設(shè)備的維修[J].科學(xué)經(jīng)濟(jì)導(dǎo)刊,2015,26(4):74,81.