陳燕 張娜 燕小寧

【摘要】?目的?觀察六炭湯加減治療胃食管反流?。℅ERD）的臨床療效。方法?將60例GERD患者按照治療方法的不同分組，對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組給予口服奧美拉唑腸溶片、枸櫞酸莫沙必利分散片治療，觀察組給予中藥六炭湯加減治療。兩組均治療8周。比較兩組治療前后各項(xiàng)癥狀評(píng)分和內(nèi)鏡下食管炎情況的變化，評(píng)價(jià)治療后臨床療效。結(jié)果?兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=-2.651，P=0.008），觀察組的總顯效率高于對(duì)照組（χ2=9.774，P=0.002）。治療后，觀察組次要癥狀總積分和綜合癥狀總積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組主要癥狀（燒心、反酸）及次要癥狀（上腹部疼痛不適、口干苦、睡眠障礙、納差）評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;而次要癥狀（噯氣反胃、惡心、大便不調(diào)）評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;內(nèi)鏡黏膜下炎癥改善率觀察組和對(duì)照組分別為96.7%、93.3%，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組停藥6個(gè)月后復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（6.7% vs 36.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論?六炭湯加減辨證治療GERD的臨床療效明顯優(yōu)于西藥治療效果，且在減輕噯氣反胃、惡心、大便不調(diào)等方面效果更明顯，復(fù)發(fā)率更低。

【關(guān)鍵詞】?胃食管反流病;六炭湯;中醫(yī);辨證論治

中圖分類(lèi)號(hào)：R57?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.06.011

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指因過(guò)多的胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管所引起的燒心、反酸或反食、胸骨后疼痛等一系列食管的特異性改變，可導(dǎo)致食管黏膜損害和口腔、耳鼻喉、氣道、肺等食管以外的組織損害。其常見(jiàn)并發(fā)癥包括食管消化性狹窄、食管潰瘍、Barretts食管、肺吸入及上消化道出血，嚴(yán)重者甚至可誘發(fā)食管癌[1～2]。隨著人們生活方式的西化，肥胖者的增多和人口老齡化的加劇，其發(fā)病率在我國(guó)達(dá)到15%左右[3]。該病的治療手段很多，西藥是治療的主要藥物，雖可直達(dá)病所，起效迅速，短期療效明顯，但大多數(shù)GERD患者病情復(fù)雜，復(fù)發(fā)率較高，長(zhǎng)期被該病所困擾[4]。近年來(lái)，中醫(yī)在臨床中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，本研究旨在探討六炭湯辨證治療GERD的效果，并與西藥治療進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

病例均為2014年3月至2016年3月在我院中醫(yī)科經(jīng)胃食管反流病問(wèn)卷（RDQ）及內(nèi)鏡診斷為GERD患者60例。按治療方法的不同分為觀察組30例和對(duì)照組30例。觀察組男18例，女12例;病程1～10（4.87±2.47）年;年齡24～64（43.10±9.40）歲。對(duì)照組中男17例，女13例;病程1～10（5.20±2.26）年;年齡23～62（47.57±8.70）歲。內(nèi)鏡結(jié)果：觀察組Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)6例;對(duì)照組Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)7例。兩組患者年齡、病情、病程等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2?治療方法

觀察組給予六炭湯加減，基礎(chǔ)方：香附炭10 g、陳皮炭10 g、枳實(shí)炭10 g、蘇子炭10 g、神曲炭10 g、內(nèi)金炭10 g。辨證加減：熱證，可加黃連、梔子，佐以吳茱萸;寒證，可加丁香、吳茱萸;郁積證，可加柴胡、白芍;脾胃虛弱證，可加炒白術(shù)、茯苓;如有陰虛，可加玉竹、沙參;痰濕中阻，可加蒼術(shù)、厚樸;反流、燒心明顯者，宜加烏貝散;噯氣反胃者，宜加旋復(fù)花、代赭石;惡心者，加竹茹、姜半夏;胃脘部疼痛不適，可加延胡索、炒川楝子;口干苦，可加生石膏、生知母;納差者，可加焦三仙、雞內(nèi)金;不寐者，可加炒酸棗仁、石菖蒲;便秘者，可加焦檳榔、生大黃。依照《中國(guó)藥典》（2015版）第四部制劑通則0213項(xiàng)下炒炭法制備，每劑煎取300 mL，于早晚餐后2 h溫服，每次150 mL，每日1劑，連服8周為1個(gè)療程。對(duì)照組給予奧美拉唑腸溶片（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20044871，10 mg/片，山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司）和枸櫞酸莫沙必利分散片（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20031110，5 mg/片，成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司）治療，用法：奧美拉唑腸溶片，每次10 mg，每日2次，餐前30分鐘口服;枸櫞酸莫沙必利分散片，每次5 mg，每日3次，餐前15分鐘口服。療程8周。

1.3?觀察指標(biāo)

1.3.1?臨床癥狀

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]觀察治療前后癥狀的變化。主要癥狀：燒心、反酸，按其程度頻度的不同可分為4級(jí)（無(wú)，0;輕，1;中，2;重，3），分別計(jì)分為0、2、4、6分。次要癥狀：噯氣反胃、惡心、上腹部疼痛不適、口干苦、納差、睡眠障礙、大便不調(diào)（便秘或便溏），按其程度頻度的不同可分為4級(jí)（無(wú)，0;輕，1;中，2;重，3），分別計(jì)分為0、1、2、3分。

1.3.2?內(nèi)鏡診斷及分級(jí)

參照1994年美國(guó)洛杉磯世界胃腸病大會(huì)制訂的洛杉磯分類(lèi)（LA分類(lèi)）法，記錄食管黏膜炎癥分級(jí)情況。根據(jù)內(nèi)鏡下食管炎分級(jí)正常、A、B、C、D，分別計(jì)分為0、1、2、3、4分。

1.4?療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《胃食管反流病中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》[6]的有關(guān)內(nèi)容制定。①兩組單項(xiàng)癥狀療效評(píng)定：將患者各項(xiàng)癥狀評(píng)分相加，比較組內(nèi)治療前后及組間評(píng)分。②臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：采用尼莫地平法計(jì)算，療效指數(shù)=[（治療前主次要癥狀總積分-治療后主次要癥狀總積分）/治療前主次要癥狀總積分]×100%。臨床痊愈：癥狀總積分減少≥95%;顯效：70%≤癥狀總積分減少<95%;有效：30%≤癥狀總積分減少<70%;無(wú)效：癥狀總積分減少不足30%，或反而惡化者。總顯效率=（臨床痊愈+顯效）/總例數(shù)×100%。③內(nèi)鏡療效判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈為內(nèi)鏡下食管黏膜正常;顯效為內(nèi)鏡下食管炎癥好轉(zhuǎn)，治療前后積分差為2分;有效為內(nèi)鏡下食管炎癥好轉(zhuǎn)，治療前后積分差為1分;無(wú)效為內(nèi)鏡下食管炎癥無(wú)明顯改善，治療前后積分差為0分或?yàn)樨?fù)值。改善率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)分組資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布者采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2?結(jié)果

2.1?兩組患者臨床療效比較

觀察組痊愈、顯效、有效的例數(shù)分別為3例、20例、7例，對(duì)照組痊愈、顯效、有效的例數(shù)分別為3例、8例、19例，兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=-2.651，P=0.008）。觀察組的總顯效率為76.7%（23/30），對(duì)照組的總顯效率為36.7%（11/30），觀察組的總顯效率明顯高于對(duì)照組（χ2=9.774，P=0.002）。

2.2?兩組患者單項(xiàng)癥狀評(píng)分比較

2.2.1?主要癥狀比較

兩組治療前中醫(yī)主要癥狀燒心、反酸評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組燒心、反酸評(píng)分較治療前明顯降低（P<0.001），但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2.2?次要癥狀比較

治療前兩組中醫(yī)次要癥狀噯氣反胃、惡心、上腹部疼痛不適、口干苦、納差、睡眠障礙、大便不調(diào)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組上述次要癥狀評(píng)分較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。觀察組治療后噯氣反胃、惡心、大便不調(diào)評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而其他次要癥狀評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3?兩組患者治療前后癥狀總積分比較

治療前兩組中醫(yī)主要癥狀總積分、次要癥狀總積分和綜合癥狀總積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組上述總積分較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），且觀察組治療后次要癥狀總積分、綜合癥狀總積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組的主要癥狀總積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.4?兩組內(nèi)鏡黏膜下炎癥改善情況

治療后，兩組內(nèi)鏡黏膜下炎癥改善均有效，其中觀察組改善率為96.7%，對(duì)照組為93.3%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0，P=1.000>0.05）。見(jiàn)表4。

2.5?兩組復(fù)發(fā)率的比較

停藥6個(gè)月后，觀察組與對(duì)照組的復(fù)發(fā)率分別為6.7%、36.7%，觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3?討論

GERD的發(fā)病機(jī)制從根本上講是食管自身抵抗酸性物質(zhì)的能力下降以及酸性物質(zhì)對(duì)食管黏膜攻擊作用增強(qiáng)引起的[7]。臨床聯(lián)合用藥治療GERD最常見(jiàn)的是將促胃動(dòng)力藥、質(zhì)子泵抑制劑、黏膜保護(hù)劑聯(lián)合應(yīng)用，必要時(shí)可加用抗抑郁藥物[8]。西藥雖可直達(dá)病所，起效迅速，短期療效明顯，但周期較長(zhǎng)，停藥后容易復(fù)發(fā)，患者可能在服藥期間執(zhí)行力差，沒(méi)有定時(shí)定量地依從醫(yī)生的要求，影響治療效果[9]。臨床上中醫(yī)藥針對(duì)GERD的病因病機(jī)，從辨證論治和整體觀念出發(fā)治療該病[10]，標(biāo)本兼顧，在減少?gòu)?fù)發(fā)率、減輕患者病痛、提高生活質(zhì)量、縮短病程、減少醫(yī)療費(fèi)用等方面體現(xiàn)了中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。

GERD中醫(yī)學(xué)屬于“吐酸”“嘈雜”“胃脘痛”“膽脹”“痞證”“噎膈”“噯氣”“梅核氣”等疾病范疇，古代醫(yī)家對(duì)其已經(jīng)有相關(guān)內(nèi)容的描述。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病是由于七情失和、寒邪犯胃、飲食失節(jié)、脾胃虛弱使胃失和降、胃氣上逆所致。本病的發(fā)生多與脾胃升降、運(yùn)化功能，肝膽疏泄功能失常息息相關(guān)，其中有偏寒、偏熱之不同，久之以致痰、氣、瘀、食結(jié)于食道致酸而發(fā)病，故自擬六炭湯以疏調(diào)肝膽、和胃降逆，重在調(diào)理脾胃肝膽的氣機(jī)功能，氣行則血行，氣血流通，則痰、濕、食諸邪自解。香附味辛、苦、微甘，性平，歸肝、脾、三焦經(jīng)，調(diào)血中之氣，為疏肝理氣之要藥，開(kāi)郁、寬中、消食，能通三焦，解六郁;陳皮味苦、辛，性溫，歸肺、脾經(jīng)，長(zhǎng)于行脾胃之氣，能理氣健脾，燥濕化痰，降逆止嘔;枳實(shí)味苦、辛，性微寒，歸脾、胃、大腸經(jīng)，善行中下焦之氣，調(diào)五臟，健脾開(kāi)胃，破氣消積，化痰散痞。三藥伍用，共奏疏肝健脾、燥濕化痰、行氣消脹、消食導(dǎo)滯之功效。蘇子辛，性溫，歸肺經(jīng)，降氣消痰，潤(rùn)腸通便，止咳平喘，因?yàn)樵摬〕０橛蟹蜗蛋Y狀和便秘;神曲甘、辛，性溫，入脾胃經(jīng)，健脾開(kāi)胃，行氣消食;雞內(nèi)金甘，性平，入脾、胃、小腸、膀胱經(jīng)，既可消食又可健胃，長(zhǎng)于治療食積兼脾虛的證候。《博濟(jì)方》曰：“如欲制其燥，助其消導(dǎo)可炒黑用?！敝T藥炭化后，可緩和其燥烈之性，并可增強(qiáng)助消化的作用，加強(qiáng)抑酸的效果。

本研究顯示，治療后觀察組的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，總顯效率明顯高于對(duì)照組，兩組的內(nèi)鏡黏膜下炎癥改善率均超過(guò)90%。而從各項(xiàng)癥狀評(píng)分方面分析，兩組患者治療后主要癥狀及次要癥狀評(píng)分較治療前明顯降低，且治療后觀察組噯氣反胃、惡心、大便不調(diào)評(píng)分低于對(duì)照組;兩組治療后主要癥狀總積分、次要癥狀總積分和綜合癥狀總積分較治療前明顯降低，且治療后觀察組次要癥狀總積分、綜合癥狀總積分低于對(duì)照組;停藥6個(gè)月后，觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。表明六炭湯在治療胃食管反流病中有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，不僅可以減少胃食管反流以加強(qiáng)抗反流防御機(jī)制，而且減少反流液對(duì)食管的損害，保護(hù)食管黏膜以對(duì)抗攻擊因子的作用，體現(xiàn)中藥多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的作用特點(diǎn)。

綜上所述，六炭湯加減辨證治療GERD的臨床療效明顯優(yōu)于西藥治療效果，且在減輕噯氣反胃、惡心、大便不調(diào)等方面效果更明顯，復(fù)發(fā)率更低。

參?考?文?獻(xiàn)

[1]?王瀛峰，張繼全，吳?飛，等.胃食管反流病的中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制及臨床治療的研究進(jìn)展[J].世界華人消化雜志，2014，21（34）：3821-3827.

[2]?Ferreira CT.Carvalho E.Sdepanian VL，et al.Gastroesophageal reflux disease：exaggerations，evidence and clinical practice[J].Jornal de pediatria，2014，90（2）：105-118.

[3]?童?誠(chéng)，徐?康.雷貝拉唑鈉腸溶片對(duì)非糜爛性胃食管反流病患者反流次數(shù)及血清LPO 的影響[J].南通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2016，36（6）：620-622.

[4]?Gerson LB，Kahrilas PJ，F(xiàn)ass R.Insights Into Gastroesophageal Reflux Disease-Associated Dyspeptic Symptoms[J].Clininal Gastroenterology and Hepatology，2011，9（10）：824-833.

[5]?鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：151-153.

[6]?中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì).胃食管反流病中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)（2017）[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2017，25（5）：321-326.

[7]?Szczesniak MM，F(xiàn)uentealba SE，Cook IT.Acid sensitization of esophageal mucosal afferents：implication for symptom perception in patients across the gastroesophageal reflux disease spectrum[J].Clin J Pain，2013，29（1）：70-77.

[8]?張志昌.淺論胃食管返流病臨床進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（18）：273-274.

[9]?Koshino K，Adachi K，F(xiàn)uruta K，et al.Effects of mosapride on esophageal functions and gastroesophageal reflux[J].J Gastroenterol Hepatol，2010，25（6）：1066-1071.

[10]?李?亮，孫志文，梁國(guó)英.中醫(yī)藥治療胃食管反流病的研究進(jìn)展[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2018，27（4）： 737-739.