溫靜 李嘉麗 王玫超 莫英

【關(guān)鍵詞】?肝衰竭;護(hù)理技術(shù);體會

中圖分類號：R473.5?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.06.030

肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群[1]，又稱重型肝炎。在我國，引起肝衰竭的首要病因是嗜肝病毒感染（主要是HBV），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如乙醇、化學(xué)制劑等）。根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可分為急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭四類，都屬于終末期肝病范疇。肝衰竭病變復(fù)雜，可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中發(fā)生嚴(yán)重感染、肝性腦病腦水腫、肝腎綜合征后病變難以逆轉(zhuǎn)[2～3]，病死率高達(dá)60%～80%。肝衰竭臨床救治和護(hù)理都是醫(yī)學(xué)的難點，2013年1月至2018年10月我科收治了179例肝衰竭患者，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)報告如下。

1?臨床資料

1.1?一般資料

病例資料來源于2013年1月至2018年10月我科收治的179例肝衰竭患者，其中男性134例，女性45例，平均年齡（45.66±14.69）歲。急性肝衰竭25例，亞急性肝衰竭6例，慢加急性肝衰竭145例，慢性肝衰竭3例，診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合2012年《肝衰竭診治指南》。

1.2?護(hù)理措施

配合內(nèi)科治療和人工肝治療技術(shù)，建立肝衰竭救治護(hù)理組，根據(jù)患者具體情況采取個體化護(hù)理措施，包括基礎(chǔ)護(hù)理、病房環(huán)境管理、預(yù)防院內(nèi)感染的護(hù)理和監(jiān)控管理、營養(yǎng)干預(yù)、臨床治療操作護(hù)理、病情監(jiān)護(hù)與病情觀察、心理護(hù)理與有效溝通等。

1.2.1?臨床基礎(chǔ)護(hù)理

肝衰竭屬于危重病，具有正常功能的肝細(xì)胞數(shù)量減少，患者生活不能自理，住院后需要絕對臥床休息以減少體能或熱卡消耗，降低新陳代謝，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。臨床基礎(chǔ)護(hù)理級別需一級甚至特級護(hù)理，對患者進(jìn)行基本生活護(hù)理。該舉措由管床責(zé)任護(hù)士和輪值護(hù)士按護(hù)理級別要求連續(xù)24小時不間斷實施。

1.2.2?病房環(huán)境管理

肝衰竭患者絕對臥床休息是治療的重要措施之一，因為臥床休息有利于肝細(xì)胞修復(fù)及肝功能的恢復(fù)[4]。另外，由于肝衰竭時患者處于全身中毒狀態(tài)，往往會因煩躁不安、情緒變化大等影響睡眠質(zhì)量。因此要做好病房環(huán)境的管理，保持安靜及溫度、濕度、光度適宜的環(huán)境，這是保證患者休息質(zhì)量的前提，可以直接影響患者的病情康復(fù)。該舉措由管床責(zé)任護(hù)士和輪值護(hù)士負(fù)責(zé)管理。

1.2.3?預(yù)防院內(nèi)感染的護(hù)理和監(jiān)控管理

梧州地區(qū)處于我國南方，北回歸線貫穿其中，亞熱帶氣候，微生物容易繁殖，肝衰竭患者的免疫功能低下，極易發(fā)生感染。并發(fā)感染是影響肝衰竭患者臨床轉(zhuǎn)歸的重要因素，也是肝衰竭患者致死的原因之一。因此對肝衰竭患者而言，預(yù)防院內(nèi)感染是非常重要的工作。該舉措由護(hù)士長或護(hù)理組長督查管理。

1.2.4?肝衰竭患者的營養(yǎng)干預(yù)

肝臟是機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)代謝中心，對三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝起到非常重要的作用。肝衰竭時，肝臟吸收、合成蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)物質(zhì)的功能明顯下降，而人體將會以葡萄糖作為主要能源，轉(zhuǎn)化為利用脂肪、蛋白質(zhì)為主要能源。肝功能衰竭患者往往伴有惡心、嘔吐、腹脹及食欲減退等各種消化道癥狀，胃受容性舒張功能減退、胃癱、腸蠕動能力減弱等均可導(dǎo)致其營養(yǎng)物質(zhì)攝入及吸收困難，而三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂，繼發(fā)感染以及炎性因子的釋放可導(dǎo)致患者基礎(chǔ)代謝率的改變，進(jìn)一步導(dǎo)致營養(yǎng)失衡。肝衰竭患者普遍存在營養(yǎng)不良，不利于肝細(xì)胞的再生，若不進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，將增加并發(fā)癥的發(fā)生概率及提高病死率。針對肝衰竭患者的營養(yǎng)不良的問題，由我科肝衰竭救治小組派專職營養(yǎng)師每天對肝衰竭患者進(jìn)行營養(yǎng)評估、制訂營養(yǎng)方案以及實施營養(yǎng)補(bǔ)給。

1.2.5?臨床治療操作護(hù)理

肝衰竭患者的臨床治療操作有靜脈輸液、靜脈采血及人工肝治療術(shù)等各種穿刺術(shù)，除要嚴(yán)格無菌操作外，對管道的維護(hù)，穿刺部位的護(hù)理也有嚴(yán)格要求。平時要求各崗位護(hù)士按相應(yīng)的操作規(guī)程完成，難度大的由有經(jīng)驗的護(hù)士主持操作，保證各項治療能夠順利進(jìn)行。

1.2.6?病情監(jiān)護(hù)與病情觀察

肝衰竭患者病情危重，需要應(yīng)用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者的生命體征，并做好記錄與報告。并發(fā)癥的出現(xiàn)常提示病變在發(fā)展，對肝衰竭患者，尤其要注意觀察并發(fā)感染、肝性腦病、肝腎綜合征的癥狀體征。要求各班護(hù)士對肝衰竭患者密切觀察，癥狀、體征微小的變化都要評估、記錄及報告。

1.2.7?心理護(hù)理與有效溝通

肝衰竭患者精神情緒低落，缺乏戰(zhàn)勝疾病的信心，作為護(hù)士要經(jīng)常鼓勵患者。肝衰竭救治費用高，而且有相當(dāng)多的患者最終救治失敗，人財兩空的結(jié)局容易引發(fā)醫(yī)患糾紛，因此與患者家屬有效溝通也很重要。我們強(qiáng)調(diào)肝衰竭救治護(hù)理組成員要多與患者家屬溝通，注意溝通技巧，多了解家屬的思想動態(tài)，并讓家屬理解患者的治療過程及預(yù)后。

1.2.8?臨床轉(zhuǎn)歸判斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床轉(zhuǎn)歸判斷標(biāo)準(zhǔn)為：患者出院時肝功能指標(biāo)復(fù)常或TBIL降到171 μmol/L之下并在出院后追蹤90天病情仍繼續(xù)好轉(zhuǎn)為好轉(zhuǎn)存活，患者在住院期間死亡或出院時TBIL無下降并在出院后追蹤90天內(nèi)死亡者則為惡化死亡。

2?結(jié)果

2.1?護(hù)理效果

肝衰竭救治護(hù)理組臨床治療操作成功率達(dá)到100%;患者及家屬對營養(yǎng)干預(yù)的效果滿意率達(dá)100%;患者及家屬對我科肝衰竭救治護(hù)理組的臨床基礎(chǔ)護(hù)理工作滿意率達(dá)96%（172/179）;醫(yī)源性的院內(nèi)感染發(fā)生率、護(hù)理相關(guān)的不良事件、醫(yī)患糾紛發(fā)生率均為零。

2.2?臨床轉(zhuǎn)歸

病情好轉(zhuǎn)出院107例（59.78%）;病情持續(xù)惡化死亡72例（40.22%），其中包括病情惡化自動出院隨訪90天內(nèi)死亡的患者。

3?討論

導(dǎo)致肝衰竭的病因眾多，常見有肝炎病毒感染、藥物及肝毒性物質(zhì)、細(xì)菌及寄生蟲等病原體感染、妊娠急性脂肪肝、自身免疫性肝病、膽汁淤積性肝病、創(chuàng)傷、輻射等。在歐美國家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因，酒精性肝損害是引起慢性或慢加急性肝衰竭的常見原因，對每一例肝衰竭患者的救治都是一項非常復(fù)雜的探索性工程。在非肝移植治療情況下，臨床治療和護(hù)理都是為了防止各種并發(fā)癥，使患者的肝細(xì)胞盡快再生，恢復(fù)肝臟功能。在護(hù)理上需要實行全方位的護(hù)理，包括基礎(chǔ)護(hù)理、病房環(huán)境管理、預(yù)防院內(nèi)感染的護(hù)理和監(jiān)控管理、營養(yǎng)干預(yù)、臨床治療操作護(hù)理、病情監(jiān)護(hù)與病情觀察、心理護(hù)理與有效溝通等。肝衰竭患者免疫功能下降，容易并發(fā)感染，繼發(fā)感染是肝衰竭患者最常見的致死性并發(fā)癥[2]，謝冬英等[3]報告乙型肝炎ACLF患者繼發(fā)感染的病死率高達(dá)74.5%。有研究[5]表明消化系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)是肝衰竭患者醫(yī)院感染的主要發(fā)生部位，主要致病菌為真菌感染。此外，導(dǎo)致院內(nèi)感染的環(huán)節(jié)非常多，包括輸入的液體過期或容器破損被污染，配液、接液、有創(chuàng)的穿刺過程受到污染，口腔黏膜有潰瘍或破損而未定期做口腔清潔，室間環(huán)境未定期消毒等等，都容易引起院內(nèi)感染，從而延長患者的住院時間，增加患者治療費用。因此對病房環(huán)境管理、預(yù)防院內(nèi)感染的護(hù)理和監(jiān)控管理都是非常重要的護(hù)理措施。肝衰竭患者食欲下降，肝臟吸收、合成蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)物質(zhì)的功能明顯下降，普遍存在營養(yǎng)不良現(xiàn)象，不利于肝細(xì)胞的再生，若不進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，將增加并發(fā)癥的發(fā)生概率及提高病死率。近年肝衰竭的營養(yǎng)支持治療越來越受關(guān)注[6～7]。針對肝衰竭的營養(yǎng)問題，我們肝衰竭救治小組派專職營養(yǎng)師每天對肝衰竭患者進(jìn)行營養(yǎng)評估、制訂營養(yǎng)方案以及實施營養(yǎng)補(bǔ)給，收到了良好效果。觀察患者的病情變化和評估病情進(jìn)展有利于掌控臨床護(hù)理局面，我們應(yīng)用自創(chuàng)建的預(yù)測重型肝炎肝衰竭預(yù)后的簡易模型PBI[PBI=100×0.28×PLT/（0.62×TBIL×0.72×INR）]進(jìn)行評分[8]，PBI分值進(jìn)行性下降意味著病情惡化，量化清晰，將評分預(yù)后情況告知患者家屬，取得患者家屬的理解，有利于避免醫(yī)療糾紛。肝衰竭要從多方面進(jìn)行救治，醫(yī)療方案主要由醫(yī)生制訂，但絕大部分醫(yī)療方案的執(zhí)行需由護(hù)士來實施，肝衰竭的臨床護(hù)理項目較多，需要團(tuán)隊共同協(xié)作完成，團(tuán)隊內(nèi)的團(tuán)結(jié)協(xié)作也非常重要，由護(hù)士長兼任肝衰竭救治護(hù)理組組長，各項護(hù)理任務(wù)完成效率較高，保證了各護(hù)理措施執(zhí)行落實，使患者得到有效的護(hù)理。

參?考?文?獻(xiàn)

[1]?中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型 肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診療指南（2012年版）[J].中華肝臟病雜志，2013，21（3）：177-183.

[2]?張?野，聶青和.1892例肝衰竭患者并發(fā)癥及死亡原因分析[J].實用肝臟病雜志，2014，17（2）：129-132.

[3]?謝冬英，鄔喆斌.乙型肝炎慢加急性肝功能衰竭繼發(fā)感染的臨床特點及其與疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)系[J].中華臨床感染病雜志，2010，3（2）：73-75.

[4]?Maurya I，Pawar M，Garg R，et al.Comparison of respiratory quotient and resting energy expenditure in two regimens of enteral feeding-continuous vs. intermittent in head-injured critically ill patients [J].Saudi J Anaesth，2011，5（2）： 195-201.

[5]?楊曉冬，李俊義，高斯媛，等.296 例肝衰竭患者醫(yī)院感染病例分析[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2017，4（87）：17064.

[6]?李?璐，陳?煜.肝衰竭患者的營養(yǎng)評估及營養(yǎng)干預(yù)研究進(jìn)展[J].中華肝臟病雜志，2017，25（7）：548-552.

[7]?宋芳嬌，游紹莉，辛紹杰.終末期肝病營養(yǎng)代謝特點[J].實用肝臟病雜志，2017，20（5）：520-522.

[8]?梁柱石，周德玫，莫穆隆，等.應(yīng)用血小板與膽紅素、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率的比值預(yù)測重型肝炎轉(zhuǎn)歸[J].肝臟，2013，18（5）：313-316.