王冠男，韓 猛，方小三，錢道海，王 徐，沈正超，王小明

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 肝膽外科，安徽 蕪湖 241001)

1991年Delaitre和Maignien首先報道了腹腔鏡脾切除術(laparoscopic spelenectomy，LS)[1]，1994年開始，國內(nèi)也開始了腹腔鏡脾切除的手術。由于LS創(chuàng)傷小，術后恢復快等諸多優(yōu)勢，得到了廣大外科醫(yī)師的認可，LS已逐漸成為外科治療各類脾臟疾病的首選方式[2]。我科從2009年開始開展LS，經(jīng)過不斷摸索，借鑒腹腔鏡胃癌脾門淋巴結清掃的方法，嘗試了“胰腺后入路法”，即從胰腺尾部開始解剖分離脾蒂血管的原位脾切除方法。2012年1月～2016年12月，我們對包括特發(fā)性血小板減少性紫癜( idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)等血液病、各種脾占位性疾病及肝硬化脾功能亢進患者共52例成功實施了胰腺后入路的腹腔鏡脾切除術，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例患者中，男22例，女30例。年齡35～72歲，平均(45.3±9.5)歲。其中ITP12例，脾臟淋巴瘤8例，脾囊腫10例，脾臟血管瘤5例，肝硬化脾亢17例。術前彩超示：脾臟長徑10～26 cm，平均(16.42±4.56)cm，其中肝硬化脾亢患者脾臟長徑17～26 cm，平均(21.78±2.34)cm。

1.2 手術器械 強生超聲刀、Karl Storz腹腔鏡手術系統(tǒng)、強生腹腔鏡60 mm直線切割閉合器。

1.3 手術方法 氣管內(nèi)插管全麻，常規(guī)置胃管、尿管。患者取仰臥分腿位，左側抬高30°，頭高15°。主刀站于患者右側，一助站在左側，扶鏡手站于兩腿之間。臍下做1 cm切口置入10 mm套管，建立二氧化碳氣腹。氣腹壓力為12～14 mmHg。然后送入30°腹腔鏡，于劍突下(A)、臍上5 cm(B)及左腋前線平臍處(C)分別置入5 mm、12 mm及5 mm的trocar。其中B為主操作孔，A為輔操作孔，C為助手操作孔。手術開始后，先用超聲刀切開胃結腸韌帶，沿胃大彎向脾門方向前進，將胃短血管胃側端用Hemolok夾閉。將胃體向上方抬起，充分暴露胰腺體尾部及脾門，可在胰腺上緣找到脾動脈結扎或夾閉。從胰腺下緣開始游離，將胰腺尾部向上方抬起，游離胰腺后方結締組織直至胰腺上緣。另從胰腺前方上緣開始，切開上緣表面腹膜向兩側擴大“窗口”，使得胰腺后方隧道上下貫通。用8﹟一次性導尿管穿過胰尾后方，并向右側牽拉，使脾蒂舒展，在脾蒂處貼近脾臟，使用內(nèi)鏡直線切割閉合器(Endo-GIA)離斷脾蒂。然后，超聲刀依次離斷各脾周韌帶，完成脾臟切除。將脾臟置入塑料標本袋，適當擴大主操作孔，將脾臟分割成條狀依次取出。生理鹽水沖洗腹腔，吸凈液體，于脾窩處放置腹腔引流管一根自C孔引出體外。

2 結果

本組52例患者均順利完成LS術，無中轉開腹。手術時間70～230 min，平均(125.4±36.4)min。術中出血量20～500 mL，平均(56.4±32.2)mL。術后進食時間1～5 d，平均(2.5±1.2)d。術后住院時間3～11 d，平均(5.5±1.5)d。所有患者術后48 h內(nèi)下床活動。其中2例患者術后脾窩引流管引流液100～300 mL/d，引流液淀粉酶>600 U/L，予以生長抑素抑制胰腺分泌、腹腔沖洗治療后，淀粉酶逐漸降至正常，1例術后第8天拔管出院，1例帶管回家，術后第17天引流量<20 mL/d，予以拔管。7例患者術后出現(xiàn)大量腹腔積液，經(jīng)輸白蛋白、利尿劑對癥治療，腹水逐漸消退，好轉出院。52例患者術后無1例出現(xiàn)出血等嚴重術后并發(fā)癥，無圍手術期死亡病例。

3 討論

隨著腹腔鏡技術的飛速發(fā)展，腹腔鏡脾臟切除已逐漸成為脾臟切除的“金標準”[3]。在腹腔鏡脾切除手術中，難點和重點就是脾蒂的游離和處理?？梢哉f，脾蒂的處理直接決定手術的成敗，術中一旦撕破脾蒂血管，由于出血來自門靜脈和脾臟，往往難以控制，腔鏡手術無法進行，導致手術中轉開腹。目前，腹腔鏡下脾蒂血管的處理主要有兩種方式[4]，一種是先游離脾周韌帶，最后離斷脾蒂的“外周法”；另一種是優(yōu)先處理脾蒂的原位脾切除。兩種方法各有優(yōu)勢，可根據(jù)術者的習慣而定。筆者認為，脾蒂的處理是LS的精華所在，結合開腹脾切除的經(jīng)驗和腹腔鏡胃癌根治術脾門清掃的技術，我們提出胰腺后入路法解剖游離脾蒂。尤其是對于一些脾門腫瘤、肝硬化巨脾的患者，這類患者由于脾門腫瘤大或脾臟體積增大，以致于脾蒂解剖困難、血管處理不便，增加了手術操作難度。我們的方法是打開胃結腸韌帶后，找到胰尾，沿著胰腺尾部的上下緣開始游離，胰尾后方的組織十分疏松，而且少有血管，游離起來十分方便。在胰尾后方繼續(xù)向上游離至胰腺上緣，并在胰腺前方上緣切開組織與胰尾后方的“隧道”貫通。這時，我們可以在胰尾后方貫穿一吊帶，將胰腺向右側牽拉，使胰尾處組織和血管盡量展平，即可使用腔鏡直線切割閉合器靠近脾臟側輕松閉合以離斷脾蒂血管。整個過程無明顯出血，比二級脾蒂分離法更簡潔、更方便、出血更少。

胰腺后入路法作為一種一級脾蒂分離法，它更注重脾蒂離斷的整體原則，而不去糾纏每根分支血管的游離和離斷。雖然它與二級脾蒂分離法各有優(yōu)勢，但我們更注重腔鏡下的操作便利，盡量減少手術步驟，優(yōu)化手術流程。手術操作的重點放在胰腺尾部的游離和胰后隧道的建立，看似將手術中最困難的步驟首先進行，增大了手術風險，其實不然，脾蒂的順利離斷會有利于后續(xù)操作，不用擔心脾蒂出血的相關風險。另外，使用腔鏡直線切割閉合器離斷脾蒂時，盡量要使胰尾展平，不易損傷胰尾。因為胰尾扭曲往往會連同脾蒂一道被切割離斷，增加了術后胰漏的發(fā)生率[5]。

對于肝硬化門脈高壓的巨脾，預先結扎脾動脈可明顯減少入脾的血流量，使得脾臟體積縮小、質地變軟，這樣也有利于進行脾門的游離和解剖，在脾門處釋放更大的空間進行切割閉合器的離斷[6]。本文中17例肝硬化脾切除術，我們先一步切開胃結腸韌帶，在胰腺上緣找到脾動脈結扎或夾閉，然后再進行胰腺尾部的游離，這樣，在我們胰尾、脾門部游離完畢后，脾臟已有所縮小，變軟，更有利于下一步脾蒂的離斷。而對于血液系統(tǒng)的疾病，如特發(fā)性血小板減少性紫癜等，由于本病脾臟大小與正常情況基本無異，所以預先結扎脾動脈意義并不大[6-7]。

關于脾周韌帶的處理，由于腹腔鏡的視覺效果及操作的順手，我們一般選擇足側入路的方式，首先離斷下極的脾結腸韌帶、脾腎韌帶，再向脾臟內(nèi)、外側及后方推進，把膈脾韌帶及胃短血管的最上極支放在最后進行，這樣也符合先易后難的手術原則，避免手術一開始就使胃短血管出血、乃至手術無法進行的被動局面。

綜上所述，對于脾蒂的處理，我們認為，由于腹腔鏡和開放手術是有差別的，腹腔鏡下對出血控制的要求更高，即使有少量出血，由于腔鏡的放大作用以及術野的變暗，會使得操作無法進行下去。處理脾蒂時同樣面臨大出血的風險。尤其是對于肝硬化脾亢的病人，我們推薦一級脾蒂離斷法。肝硬化脾亢者，門靜脈所屬分支的靜脈壓力高、管徑粗，脾靜脈的二級分支均十分粗大[8]。游離時，往往由于視野不佳，在分離血管或進行Hemolok夾閉血管時，Hemolok夾閉不全，使血管破裂，發(fā)生難以控制的大出血，導致中轉開腹。而胰腺后入路的一級脾蒂離斷法，可以明顯降低出血的發(fā)生率[9-10]。本文中肝硬化脾亢17例患者，離斷脾臟的時間60～120 min，出血量最大500 mL。出血是發(fā)生在脾蒂離斷后，游離脾周韌帶時發(fā)生的。由于脾蒂已處理完畢，患者術中生命體征穩(wěn)定，只是增加了整個手術的時間而已。但本法術中超聲刀及血管閉合器的使用在一定程度上增加了治療的費用，故應有選擇地應用和推廣。

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